脑卒中的康复课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,湖南省中医特色专科,嘉禾县中医医院针灸理疗科,周小平主任,脑卒中的康复,概 述,中风、急性脑血管病、脑卒中,发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ),(219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ,我国：死因前三位，每年新发病约150万，死亡约100万。约3/4存活者,有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等 。治疗费100亿/年.,美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期,医疗照顾202万人。,英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，,10%患者1月内死亡。,个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,五高,易发因素：,动脉粥样硬化,高血压,心脏病,血液流变学异常,血液病,糖尿病,不良饮食习惯等,康复,预防措施,1、,一级预防,：,预防脑卒中的发病因素,具体:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。,2、,二级预防,：发病后的早诊早治,临床、康复：防止功能障碍的发生,3、,三级预防,：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。,脑卒中后功能障碍,刚出生的婴儿,脑卒中患者,随意运动,无,偏瘫,粗大运动,有,有,感觉,有,障碍深、浅、本体,大小便,不能控制,失控,平衡,无,障碍,原始反射,存在,病理反射,视力,模糊、不能跟踪目标,偏盲,认知,低下,障碍忽略、失认、失用,言语,无,障碍构音、失语,脑卒中常见病症发生率,对侧肢体运动感觉丧失,运动无力,5080%,感觉障碍,25%,吞咽困难,30%,言语障碍,构音障碍,30%,失语,30%,视觉障碍,视野缺损,7%,知觉障碍,单侧忽略,614%,精神障碍,抑郁,4550%,偏瘫,指因脑血管意外所导致的以半侧肢体功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时伴有失语、失认、吞咽困难、情绪低落和视物不全等病症。,偏瘫的运动障碍问题,1.异常粗大运动模式取代正常别离运动,联合反响,共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛,2.异常姿势反射,3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛,4.精细协调运动丧失,选择性的上肢及手功能丧失,丧失自发性反响,缺乏双手协调和眼手协调,脑血管病偏瘫的痉挛模式,头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧,上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘,关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关,节屈曲并向尺侧偏斜,手指屈曲、内收,拇指屈曲内收,躯干：向患侧侧屈并后旋,下肢：患侧骨盆旋后、上提,髋关节伸展，内收、内旋,膝关节伸展,足跖屈、内翻,足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的,Babinski征者）,5,.,身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性,原因：肌张力异常、本体感觉异常、,平衡反射异常,坐位下，身体不对称可以被引发,软瘫期患侧过分负重,痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.,对功能的影响,肢体运动能力丧失痉挛偏瘫姿态强化、不能保持平衡,阻碍日常生活穿衣、洗手、穿鞋等困难,阻碍工作与社交,影响家庭与社会,功能转归,软瘫期痉挛期恢复期,持续低张力状态,软瘫期恢复期,软瘫期痉挛期后遗症期,Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 共同运动 逐渐明显 痉挛 别离运动 精细运动 逐渐恢复 速度运动,功能预测,考虑三个方面的因素,自然恢复过程,对临床治疗的反响,对康复治疗的有效性,脑卒中严重程度和类、伴随疾病、认知与自我感知、抑郁、年龄、家庭和社会支持,治疗分期,软瘫期,痉挛期,改善期,早期,恢复期,后遗症期,临床期,离床早期,离床后期,恢复期,一级康复,二级康复,三级康复,一级,1520天,二级,脑血管病病房,康复科,23月,三级,80%,社区康复,照料中心,20%,急性脑血管病三级康复体系,3个月后,中风的恢复过程,中风,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变废用、误用改变,病人期望运动,通过治疗、训练引发运动控制,创造环境、再学习,“代偿,病人陷入无效的,刻板的协同运动,恢复功能性,运动,+,康复目标,早期 （一级）,协助临床治疗，防止继发合并症的发生,恢复期（二级）,提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,改善期（三级）,80% 进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力 。,20%经照料中心治疗，防止严重继发性残疾、并发症发生（感染、压疮、深静脉血栓、关 节挛缩、肌萎缩）,局部废用,废用性肌无力及肌萎缩,关节挛缩,废用性骨质疏松,全身废用,位置性低血压直立性低血压,静脉血栓形成,精神、情绪及认知的改变,其他,disuse syndrome,康复训练理论根底,1脑控制运动而非肌肉，康复强调运动模式的改善核心,2中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用皮层学说：脑皮质、脑干、脊髓运动发育是从下位上位水平的成熟过程,3应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合,4脑损伤的恢复遵循一定顺序模仿婴儿正常发育的顺序。,针对病变不同时期，综合采用多种康复手段，从不同方面帮助患者恢复功能,根据患者个体情况制定相应长、短期康复目标,-患肢可能恢复实用功能,-患肢可能恢复辅助功能,-患肢无法恢复功能,治疗原那么,灵活运动神经肌肉促进技术,-早期、低张力,-恢复期、痉挛屈肌模式、伸肌模式,强调主动活动为主、被动活动为辅,治疗原那么,强调一对一治疗方式，强化标准化动作的训练,将肢体运动功能训练与日常生活活动相结合,注意与临床治疗密切结合，尽早干预,注意患者如何度过治疗外的时间，这是康复成功的关键,治疗原那么,治疗原那么,强调患者学习运动的感觉,强调患者学习根本姿势与根本的运动模式,按照运动的发育顺序制定训练方案,将患者作为整体进行治疗,评估内容,病损、活动受限、社会参与不能,1、身体能力评定,运动功能brunnstrom、Fugl meyer评定),-粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能,力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力,-精细的运动功能：手指的灵活性、运动速,度、需自发性反响的运动、双手技术,评估内容,感觉功能浅、深感觉,触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉,认知功能MMSE评定,言语与吞咽功能,精神与心理状态,评估内容,2、作业能力评定,ADL评定Barthel指数,职业能力评定,环境评定,偏瘫患者的训练目标和治疗方案,恢复阶段,患者主要问题,训练目标,训练计划,弛缓期,肌肉松弛,肌张力低下,无自主性运动,预防肌肉痉挛的出现,预防关节挛缩畸形的出现,预防并发症及继发性损害,加强患侧肢体的控制能力,诱发正常的运动模式,良好肢位的保持,床上体位转移训练,关节被动运动,患侧肢体主动运动,痉挛期,痉挛腱反射亢进,出现异常的姿势反射出现异常的运动模式,抑制痉挛,抑制异常的运动模式,促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作,关节被动运动,肌肉持续牵拉训练,肢体负重训练,躯干控制训练,矫正异常姿势,恢复期,痉挛渐渐减轻,关节出现分离运动,协调性基本接近正常平衡性基本接近正常,加强肢体运动功能协调性,加强身体耐力,加强动态平衡稳定性,加强步行能力,双侧肢体协调训练,运动协调性训练,提高运动速度训练,精细运动训练,步行训练,偏瘫康复措施,1、运动疗法 包括医疗体操、静气功、按摩、推拿、肌力训练、平衡训练、减重训练、步行训练、神经肌肉促进手法恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力、肌肉牵伸治疗、训练器治疗等。,2、作业治疗 针对患者脑卒中后患者所出现的功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练。,3、理疗 包括电疗、光疗、水疗、冷热疗、针灸、氧疗、体外反搏、脉管仪等。,4、心理治疗 对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、稳固与疾病相抗衡的积极心理。,5、言语治疗 通过针对性的言语训练，尽可能的恢复患者的语言交流能力。,6、支具、矫形器治疗 矫正畸形，暂时或永久性替代或代偿脑卒中后的某些功能障碍，或为功能训练提供有利条件。,7、推拿和针灸治疗,8、注射治疗化学性神经阻滞和肉毒毒素的应用,偏瘫康复措施,偏瘫早期康复治疗误区,床上体位功能位,卧床休息，绝对制动,过度强调他人护理,关节活动不当范围、频率掌握不当,过早下床强行行走,手健身圈捏握和脚心按摩与刺激,缓和期患者的临床特点,一般可持续几天，几周或更长。,患肢被动关节活动度根本不受限，但仍有一些肌张力轻微升高。,患者不能完成向健侧的翻身。,不能独立维持坐位，易向患侧方向倾斜或跌到。,不能完成站立和行走。,急性期早期卧床期康复,正确的卧位姿势 防止关节孪缩,床上坐位,维持关节活动度的训练 防止关节孪缩、静脉血栓,正确的椅子及轮椅上的坐姿,转移动作训练 诱发肌肉主动运动,上肢自我主动辅助训练,活动肩胛骨,仰卧位、半卧位,坐位训练,坐位平衡训练,1支撑面积由大到小,2身体重心逐步由低到高,3从静态平衡到动态平衡,4从自我保持平衡时至破坏平衡时维持平衡,5在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡,注意患侧肩部、上肢的保护,床上体位摆放注意点,枕头大小和硬度适中,患者躯干长轴与床平行,手中不放置硬物,从患侧给予多的刺激,患侧翻身训练,键侧翻身训练,注意点,保持体位的对称性,翻身时注意保护关节，防止关节的损伤,定时翻身，防止压疮,床头逐渐抬高，防止体位性低血压,注意关节被动活动和牵拉见图,活动范围由小到大，由近到远,牵伸髂腰肌,加强感觉刺激兴奋手法：,触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压,痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感,温度刺激强冷、热刺激,特殊感觉刺激快节奏、高频率、高强度,神经肌肉促进技术应用,感觉抑制：,轻扣击、拍打、缓慢挤压,擦刷 、触摸,适宜的温度、强冷,慢节律、低频率、,低强度的特 殊感觉刺激,关键点控制,中部关键点：头颈、躯干、胸骨柄,近端关键点：上肢肩峰、下肢髂前上棘,远端关键点：拇指、拇趾,肢体肿胀的处理,抬高患肢,戴弹力手套和弹力绷带,冷热交替法,手法按摩,主动肌肉收缩,偏瘫医疗体操,通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能,提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围,预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症,降低外周血管阻力，改善外周血液循环,痉挛期患者特点,患侧肢体肌张力过高，出现异常的姿势反射，异常的运动模式。,痉挛一般在几天之内或几周之内，出现典型的痉挛模式。,坐位时身体重心放在健侧臀部。,患者通常能站立，但几乎将身体所有的重心均放在健侧，不能再较小的支撑面上站立，常常会用一种异常的运动模式学习行走。,治疗的目的就是缓解痉挛，导入选择性的运动模式。,增加自动、随意地完成选择性运行动。,分析：,哪些部位的肌张力应该减少？哪些部位的肌张力应该增强？应该提高哪些部位的稳定性？,应该抑制哪些姿势模式或运动反响？应该易化哪些姿势反响和运动模式？,哪些精细动作需要先行训练，以何种顺序和何种方法进行。,在全面评价的根底上选择抑制和易化技术,FES、矫形器、注射技术、手术,抑制下肢痉挛,自我被动伸张法,抑制下肢痉挛,膝手位、跪位牵伸,助力活动,改善期康复训练,促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。,运动训练按照人类运动发育规律，由简繁，易难。,翻身坐坐位平衡双体立位平衡单膝立位平衡坐位站立平衡步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。,改善期能力目标,1、能对患者进行耐力训练,2、能对患者进行协调性训练,3、能对患者进行改善步态的训练,4、患者大局部日常生活活动自理,坐起和坐位平衡训练,坐位平衡,转移训练,上肢及,手功能,训练：,肩关节和肩带的活动 ；,肘关节活动 ；,腕关节屈伸及挠、尺侧偏移 ；,掌指、指间关节各的活动 ；,手的灵活性、协调性和精细,动作训练 。,强迫治疗、运动想象治疗,-向前伸触及物体，不能让手臂掉下来，不允许肘屈曲，除非由于物体位置的需要，确保患者前伸时肩关节外旋-患者有前伸肩内旋倾向,-将患者手放在治疗床上或维持手压在墙上不允许肘屈曲，不允许手从墙上滑下来,-用腕关节控制，将玻璃杯抬起和放下要求前臂处于中立位，训练中要用桡侧偏移不能屈肘,-患侧手指握持圆筒试着前臂旋后使物体末端接触桌面不鼓励前臂旋前倾向,-用第三掌骨背侧压胶泥以形成压迹,-鼓励在拇外展和其余手指伸展时抓握物体防止用拇指内侧指边去抓握物体；防止用拇指屈曲来代偿掌外展；不鼓励屈腕以代偿拇指外展差,训练手的对指,-用拇指和其他各个手指捡起各种小物件确保用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘去抓握；不要通过屈腕来放开物体,-将一个杯子里的水倒入另一个杯子中防止肩带提高肩内旋,-从对侧肩上捡起一块小纸片以手拿起桌面上的水,针对上肢的机能训练，作业疗法有许多活开工程可供选择，治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活开工程。,选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。,进食训练,站立平衡和行走训练,行走训练：不宜过早进行，应在具备一定的坐位、立位平衡功能后进行。,常见的异常步态,划圈,膝关节过伸,患侧负重不充分,髋膝屈曲,站立训练,站立平衡训练,偏瘫患者行走动作的常见问题,站立相：伸髋及踝背屈不充分、膝关节小范围内的屈伸控制差、骨盆过度水平偏移；,摆动相：足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢侧移等。,步行训练：,步行前准备运动。,扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行四足杖三足杖单足杖到徒手步行。,改善步态的训练 。,上下台阶训练。,复杂步行训练。,下肢负重的准备训练,患者取仰卧位，患膝屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师用手将患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下压，解除膝屈曲的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。,再令患者用自己的力量将患足抬起放回治疗台，维持膝关节屈曲位。必要时治疗师对膝关节给予辅助。,以上动作反复进行直至患者独立、协调地完成。,这样做可以有效地抑制下肢伸肌痉挛和联带运动模式，易化下肢负重及步行所必须的别离运动。,负重训练,患肢支撑期：患者站在治疗台前，双足并拢，治疗师位于患侧，一手控制患侧肩胛骨，另一手控制肘关节，维持其伸展，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。,患肢摆动期： 当患侧下肢在前方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。,为防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的别离运动。,患肢负重,步行前准备,1、患侧下肢负重,2、患侧下肢迈步训练：,1膝关节屈曲训练：,2髋膝屈曲训练：,3髋内收、膝屈曲：,4迈步前训练：屈膝，踝背屈。,5迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引导下肢向前方迈步。,6足跟着地训练,步行的根本条件,患侧下肢能支撑身体3/4的重量站立床、站立架、斜板站立,能自我保持站立平衡肩带、膝踝矫形器,患肢能主动屈伸,迈步训练,行走训练,独立上楼训练,独立下楼训练,协调能力的训练,上肢定位、方向性活动：,触摸治疗师伸出的手指不断变换位置。,接住抛过来的软球。,在纸上画圆圈。,全身协调性训练,原地摆臂踏步运动。,弓箭步转身运动。,跳跃击掌。,跳绳。,功率自行车、划船、打球、障碍步行、太极拳等。,日常活动训练,穿衣训练,穿袜训练,洗漱训练,洗澡训练,交流训练,头痛,脖子痛,肩膀痛,胸口痛,肚子痛,腰痛,屁股痛,腿痛,脚痛,头痒,脸痒,耳朵痒,脖子痒,膀子痒,背痒,肚子痒,屁股痒,腿痒,要小便,要大便,肚子饿,肚子胀,要喝水,冷,热,家务训练,社会活动,后遗症期的康复治疗：,维持性训练,使用辅助器具,健侧代偿作用,家庭环境改造,职业、社会、心理康复,康复治疗中棘手问题处理,肩痛 ROM、压力治疗、理疗、药物,肩半脱位体位摆放、肩托带,异位性骨化预防、不进行创伤性操作,骨折预防骨质疏松、防止跌倒,肩痛的治疗,原因,：盂肱关节半脱位，肩胛骨粘连，患侧臂、腕、指肿胀、皮温异常，多汗、颜色改变、肌肉萎缩、肩手关节孪缩。,治疗,：体位矫治,放松疗法,物理疗法,抗痉孪治疗,药物治疗,心理治疗,肩手综合征的治疗,原因：,长时间的腕关节强制性掌屈,、,长时间病侧手背静脉输液,反射性交感神经营养不良及血管运动障碍为主要表现。,治疗：,认神经肌肉本体无受促进法为主，每天1次,保持良好的肢体位，保持腕关节背屈位。,冷热水浸浴。,向心压缩性缠扎法,干扰电疗法,肩关节半脱位的治疗 23-60%发生,原因： 肩关节锁定功能丧失,肩关节周围肌肉张力减弱的萎缩,解剖结构的不稳定性。,治疗： 维持正确体位,矫正肩胛骨位置的方法,刺激稳定肩关节的肌群,保持肩关节的正常活动范围,肩膝保护具,康复治疗新方法运用,局部重量支撑(Partial Body Weight Support，PBWS)步行训练,使患者步行中身体重心的分布趋于对称，提高稳定性,减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者早期下床活动,改善和加大下肢ROM；,减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，防止和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，促进正常步态恢复,增加了平衡稳定性，平安性提高，消除患者紧张和恐惧心理,强迫性运动治疗(CI)Constraint-Induced Movement Therapy,入选标准： 20% 25%患者达此水平,1、轻到中等程度患者,2、手腕能主动背伸至少20度，除拇指外至少有其他两指背伸10度。,3、要求被动关节活动度：肩屈曲外展90外旋45，肘伸展只需30，前臂旋前、旋后45，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩 30。,4、无明显的平衡问题，健手被固定后，行走应有足够的稳定性。,5、除外严重的心肺和其他脏器疾病以及严重的认知障碍和严重的失语症；,6、年龄在8岁以上；,病后2-3周内进行,强迫或减少健侧肢体使用,保证患者清醒状态下90%时间内用偏瘫肢体,6小时/每天患侧上肢“shaping训练，中间穿插休息1小时,训练8周,下肢与上肢程序不同，不要求束缚健侧下肢，强调双下肢实用功能活动,如何在神经科早期介入康复,不能有效康复介入分析,-观念落后,-时间紧挂水时间长,-经济效益,带来的问题,-错过康复最正确时机,-并发症,-医源性损伤,-增加治疗后期费用,改变策略,领导支持,效果卒中单元、PT、OT、ST,康复知识讲座,利益分成,病史特点？,体检特点？,体检欠缺？,诊断？,鉴别诊断？,治疗措施？,本卷须知？,谢谢！再见！,