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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉造影术,左冠脉造影的操作过程,右冠脉造影的操作,X线球管,患者,影像增强器,血管造影机,1. 机架；,2. 导管床；,3. 高压发生器；,4. 球管；,5. 影响增强器；,6. 电视摄像和模数转换系统；,7. 数字影像系统；,8. 图像显示和数据存储系统；,冠状动脉解剖学,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉,（Left Coronary Artery, LCA）,；,左主干,（Left Main, LM）,；,左前降支,（Left Anterior Descending, LAD）,对角支,（Diagonal, D）,间隔支,（Septal, S）,左回旋支,（Left Circumflex, LCX）,钝缘支,（Obtuse Marginal, OM）,右冠状动脉,（Right Coronary Artery, RCA ）,后降支,（Posterior Descending, PD）,左室后支,（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉示意图,左冠脉解剖,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,左前降支（LAD）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。,室间隔支,(S),：,几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。,12,17,支,。,对角支,(D),：,成锐角发出，位于左心室表面，一般有,2-6,支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。,钝缘支（,OM,）：,1-4,支。第一,OM,较粗大，其后的,LCX,明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。,后降支：约,10%,的,LCX,达后室间沟，下行至心尖。,房室结支：,50%,的窦房结动脉分支源于,LCX,。,左心房支：提供大多数心房血供。,右冠脉解剖,右冠状动脉(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。,圆锥支：为第一分支，约半数发自,RCA,开口前方,1-2cm,处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。,窦房结动脉：约,50%,的窦房结动脉起源于,RCA,近端右上方，与圆锥支径路相反。,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。,远端分为,2,支：,a.,后降支,(PD),：,于室间沟内下行至心尖；,b.,左室后支,(PL),：,进入心肌呈,U,型，然后下行至心尖时发出,12,分支供应左心室后部,。,冠状动脉血管树解剖示意图,1.左主干,12.圆锥支,2.前降支近段,13.右冠状动脉近段,3.前降支中段,14.右冠状动脉中段,4.前降支远段,15.右冠状动脉远段,5.第一对角支,16.房室结动脉,6.第二对角支,17.后降支,7.回旋支近段,18.左心室支,8.回旋支远段,19.右心室支,9.钝缘支,20.锐缘支,10.后降支,21.室间隔穿支,11.窦房结动脉,22.左心房支,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；,左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；,左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；,右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；,左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；,右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；,左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,LCA LAO60,LCA RAO30,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,：,观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠状动脉常用投照体位,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）,：,观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）,左冠状动脉常用投照体位,正位（AP）+头位（Cra）,观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；,正位（AP）+头位（Cra）,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20,观察LAD中、远段和对角支开口；,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,观察LAD中、远段；,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：,LAD近、中段；,左侧位,左冠状动脉常用投照体位,RCA LAO45,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）,观察RCA中段；,RCA RAO30,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10,RCA远端分叉；,ACC/AHA建议分段方案,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定；,狭窄程度的测定；,冠脉病变形态学分类；,冠状动脉血流分级；,左前降支病变,对角支病变,狭窄程度的测定,计算机辅助的定量分析法（QCA）：,以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；,目测法：,以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,冠脉病变形态学分类,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI 0级,：无灌注，即阻塞远端无血流；,TIMI 1级,：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能,使远端冠状动脉充分显影；,TIMI 2级,：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使,冠状动脉完全显影；,TIMI 3级,：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内,使冠状动脉完全显影；,特殊类型病变,心肌桥；,冠状动脉瘤样扩张；,冠脉痉挛；,冠状动脉瘘；,冠脉内血栓；,心肌桥,(Myocardial bridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,心肌桥,收缩期,舒张期,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径,7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。,发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,冠脉痉挛,(Coronary spasm),通常由导管诱发所致。,表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。,绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,冠状动脉内血栓,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,侧枝:右冠脉左前降支,侧枝:回旋支右冠状动脉,侧枝:左前降支右冠状动脉,左冠造影导管的正确选择,右冠造影导管的选择,造影导管及其选择,Judkins造影导管（最常用）；,Amplatz造影导管 ；,Sones导管 ；,多功能导管 ( Multipurpose )；,猪尾巴导管 ( Pig tail )；,内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；,Judkins造影导管,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常，可选择JL,4,；,如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL,5,；,重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL,6,；,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR,4,；,当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR,5,；,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；,右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。,当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,Sones造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。,也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。,在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。,冠状动脉畸形或开口异常,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则,导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构四段三层,四段：超软的X光可视头端（安全区）,柔软的同轴段（传送区）,中等硬度的抗折段（支撑区）,牢固的扭控段（推送区）,三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导,引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力,中层12-16根钢丝编织结构，保证导管,不会塌陷并抗折断,内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、,支架与导引导管内腔的摩擦阻力,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型,1. 按形态分类：Judkins（最常用）、,XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、,Q wave等,2.按大小分类：5F、6F、7F、8F,3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔,常用的导引导管,介入治疗时导引导管的选择,左冠状动脉：大多数情况下选用JL4,1 .左前降支,(,1),左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5,(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性,(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等,2.左回旋支：,(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5,(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,右冠状动脉,(1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可,(2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,静脉移植血管,静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。,（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管,（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管,吻合球囊技术,即对分叉病变的主支血管和分支血管，用,两个球囊同时加压和减压进行扩张的过程。,切割球囊,切割球囊是一种将常规球囊与微型刀片有机结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁纵向切开动脉粥样硬化的斑块和管壁，以减轻环状压力，可以用最小的力量最大程度扩张靶病变；同时，切割球囊将扩展的力量集中在血管34个特定的点上，对冠状动脉壁损伤较小。,选择切割球囊的直径应略大于参考血管直径，这样可以获得最大德血管内腔、切口最平整，管壁的损伤和弹性回缩也最小。如病变前后血管不规则而不能确定血管大小，可以1:1来选择切割球囊。,切割球囊扩张时，先漫漫加压至1atm，再缓慢加压至6atm，一般为此90秒；再次扩张时，加压不宜太快，否则球囊可能破裂。,介入治疗时导引导管的选择,冠脉起源异常,（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管,（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管,
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