上消化道大出血病人的护理ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血病人的护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血病人的护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血病人的护理,*,上消化道大出血病人的护理,（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,1,上消化道大出血病人的护理,教学目标,掌握：,上消化道大出血临床表现、处理要点、护理诊断、护理措施；,熟悉：,上消化道大出血辅助检查、护理评估、护理评价,了解：,上消化道大出血病因,2,上消化道大出血病人的护理,上消化道出血,下消化道出血,3,上消化道大出血病人的护理,上消化道出血,系指,屈氏韧带,以上的消化道,出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆,胰腺,食管,十二指肠,4,上消化道大出血病人的护理,上消化道大量出血,出血部位：,Treitz,韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过,1000ml,或,循环血量的,20%,。,临床表现：,呕血、黑粪,、,急性失血性周围循环衰竭,。,5,上消化道大出血病人的护理,二、病 因,（一）,常见病因,消化性溃疡、,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎、胃癌,（二,）,消化系其他病变,胆、胰等,（,三）,全身性疾病,白血病、应激性溃疡、,血友病,6,上消化道大出血病人的护理,食管溃疡,胃,角,溃,疡,7,上消化道大出血病人的护理,十二指肠球部溃疡出血,8,上消化道大出血病人的护理,胃癌,9,上消化道大出血病人的护理,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,10,上消化道大出血病人的护理,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,11,上消化道大出血病人的护理,三、临床表现,1.,呕血与黑便,2.,失血性周围循环衰竭,3.,发热,4.,氮质血症,12,上消化道大出血病人的护理,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,13,上消化道大出血病人的护理,临床表现,1,、,呕血,与,黑粪,：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大,，,速 度快， 亦可有呕血。,14,上消化道大出血病人的护理,血红素 胃酸 正铁血红素,血红蛋白的铁,肠内硫化物,硫化铁,临床表现,呕血、黑便的,颜色,与,出血量、速度,有关,呕血,多呈,咖啡色,：,出血量大、快,-,鲜红色或血块,黑便,呈,柏油样,，粘稠而发亮,量大，粪便呈暗红色或鲜红色,15,上消化道大出血病人的护理,2、失血性周围循环衰竭,组织缺血表现：,头晕,、乏力、出汗、心悸、,口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等表现,休克早期体征,：,脉搏细速，脉压变小，血压,也可因机体代偿而正常甚至,一时偏高,注意血压波动尤其,脉压,16,上消化道大出血病人的护理,2、失血性周围循环衰竭,-,严重时呈休克状态,面色苍白、口,唇发绀、呼吸急促,、皮肤湿冷、体表静脉塌陷；,精神萎靡、 烦躁不安 、重者,神志不清,血压下降、脉细速,、,尿少等。,收缩压,，,脉压,次分,17,上消化道大出血病人的护理,3,、发热：,34,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,临床表现,18,上消化道大出血病人的护理,1,、血象变化,（,1,）,Hb,、,RBC,（,2,）网织红细胞数,（,3,）,WBC,数,实验室及其他检查,19,上消化道大出血病人的护理,2,、胃镜检查,:,出血后,24,48h,内急诊内镜检查,实验室及其他检查,20,上消化道大出血病人的护理,3,、钡餐检查现,少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：,胃镜检查有禁忌,；,疑病变在降段以 下者；,不愿胃镜检查者,4,、,其他检查,选择性动脉造影,、,小肠镜检查,、,胶囊内镜等,，,主要用于原因不明的小肠出血。,21,上消化道大出血病人的护理,（一）上消化道出血诊断的确立,诊断根据,（,1,）呕血、黑粪,（,2,）失血性周围循环衰竭表现,（,3,）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性,（,4,）,Hb,、,RBC,诊 断 要 点,确诊为,肝硬化,的病人，其上消化道出血原因不一定是,食管胃底静脉曲张破裂,，部分是,消化性溃疡,、,急性胃粘膜损害,或,其他部位,病变。,22,上消化道大出血病人的护理,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,注意：,肝硬化病人宜输,鲜血,，因库存血含,氨量高,，易诱发肝性脑病,23,上消化道大出血病人的护理,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克,（二）止血措施,1,、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,（,1,）药物治疗,（,2,）内镜治疗,（,3,）手术治疗,（,4,）介入治疗,24,上消化道大出血病人的护理,抑制胃酸分泌药止血机制,有效的抑酸治疗使胃内,pH,值, 6,是,促,进血小板聚集和血浆凝血功能,的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（,1,）药物治疗,抑制胃酸分泌药,25,上消化道大出血病人的护理,氢氧化铝凝胶,20ml,，,tid,qid,30,50ml Q12h,出血控制后改,Q4,6h,出血停止,12,小时后停药。,去甲肾上腺素,8mg +,冰生理盐水,100ml,，,局部止血药,26,上消化道大出血病人的护理,（2）,内镜,直视下治疗,适应症：活动性出血或暴露血管溃疡出血,方法：, 药物喷洒止血, 微波止血, 高频电凝止血, 激光止血, 注射药物止血等,27,上消化道大出血病人的护理,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,特点：,出血量大、速度快、再出血率和死亡率高,止血方法：,（,1,）药物止血,（,2,）,三腔或四腔气囊管压迫止血,（,3,）内镜直视下止血,（,4,）经静脉肝内门体静脉分流术,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。,28,上消化道大出血病人的护理,（1）药物止血,血管加压素,机理,:,收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门脉及侧支循环压力,用法：,0.2-0.4U/min,持续静滴，同时含服硝酸甘油（减轻加压素不良反应、降低门脉压）,收缩子宫平滑肌,-,引起流产、早产,收缩胃肠道平滑肌,-,恶心、呕吐、便意,收缩小动脉（包括冠状动脉）,-,心悸,副,作,用,29,上消化道大出血病人的护理,生长抑素,作用机制：,减少内脏血流量,临床用药：,奥曲肽,30,上消化道大出血病人的护理,（2）三腔二囊管压迫止血,适应症：,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，,以争取时间进行其他有效治疗。,（3）内镜下止血,硬化剂注射； 食管曲张静脉套扎术,（,4,）颈静脉肝内门体静脉分流术,31,上消化道大出血病人的护理,硬化剂注射,无水乙醇、,鱼甘油酸钠、,乙氧硬化醇,32,上消化道大出血病人的护理,护理诊断,（,1,）潜在并发症,-,血容量不足,（,2,）活动无耐力,（,3,）有受伤的危险,（,4,）恐惧,（,5,）知识缺乏,33,上消化道大出血病人的护理,护理措施一般护理,1,、休息与体位,大出血绝对卧床、下肢略抬高保证脑供血,呕吐时头偏向一侧防窒息、误吸,必要时吸引器清除保持呼吸道通畅,34,上消化道大出血病人的护理,护理措施一般护理,2,、饮食护理,少量出血、无呕吐温凉、清淡流质,曲张静脉破裂、急性大出血、呕吐禁食,止血日后高热量、高维生素流质，,限制钠、蛋白；避免粗糙、坚硬、刺激性食物,35,上消化道大出血病人的护理,护理措施病情观察,1、,出血量的估计,（,1）,根据临床表现,粪便隐血（） 出血量 510,ml/,日,黑便 出血量 ,5070ml,呕血 胃内积血,250300ml/,次,400500ml,全身症状,（心悸、头晕、少尿）,出血量1000,ml,周围循环衰竭,36,上消化道大出血病人的护理,2.,周围循环衰竭的临床表现,是估计出血量的重要指标,方法：,采用,体位变化,，,动态观察,Bp、P,、,并观察症状和体征来估计出血量,平卧半卧位, 1520,mmHg、P10,次/分,头晕、出汗、甚至晕厥,示血容量明显不足，是,紧急输血的指征,。,37,上消化道大出血病人的护理,周围循环衰竭的临床表现,120次/分，,伴休克表现,：面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安,示严重大量出血,，需,紧急抢救。,38,上消化道大出血病人的护理,3,、出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,5,、原脾大病人脾脏未恢复肿大，示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,39,上消化道大出血病人的护理,4,、出血性休克的观察,（,1,）大出血时严密观察心率、血压、,呼吸、神志,必要时心电监护,（,2,）准确记录出入量,疑有休克时留置尿管记录尿量，,应,40,上消化道大出血病人的护理,4,、出血性休克的观察,症状体征观察：,烦躁不安、 面色苍白、皮肤、四肢湿冷,微循环血液灌注不足；,皮肤逐渐转暖、出汗停止血液灌注好转,41,上消化道大出血病人的护理,护理措施三腔气囊管护理,优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,42,上消化道大出血病人的护理,三,腔,二,囊,管,43,上消化道大出血病人的护理,44,上消化道大出血病人的护理,四腔二囊管,食管引流管,胃管,食管囊管,胃囊管,45,上消化道大出血病人的护理,护理措施三腔气囊管护理,1.,插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用,2.,协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至,65cm,时抽取胃液，检查管端确在胃内,46,上消化道大出血病人的护理,护理措施三腔气囊管护理,3.,先向胃囊注气约,150,200ml,，压力约,50mmHg,并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉,4.,向食管囊注气约,100ml,至压,40mmHg(5,3kPa),并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉,47,上消化道大出血病人的护理,护理措施三腔气囊管护理,5.,管外端以绷带连接,0.5kg,沙袋，经牵引架作持续牵引（如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气,6.,将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量,48,上消化道大出血病人的护理,护理措施三腔气囊管护理,7.,出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察,24h,，未再出血考虑拔管,8.,拔管前口服液体石蜡,20,一,30ml,，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以,3,4,天为限，继续出血者可适当延长,49,上消化道大出血病人的护理,留置管道期间注意事项：,（,1,）定时做好口腔、鼻腔清洁护理，用液体石蜡油润滑,（,2,）定时监测气囊压力,（,3,）防止窒息,（,4,）四腔管可防止误吸，三腔管必要时另插管抽吸，床旁备弯盘、纸巾,50,上消化道大出血病人的护理,三腔气囊管应用注意事项,1,）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2,）,如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将,气囊口放开或剪除三腔管放出气体,3,）注意口鼻清洁，嘱病人,不要将唾液、痰液咽下，,以免误入气管引起,吸入性肺炎，每日,2,次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,4,）一般三腔管,放置,24,小时后,，食道气囊,应放气,1530,分钟,同时放松牵引，,以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6,）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后,再注入，以免误入气囊，发生意外,5,）,放置三腔管的时间不宜持续超过,3,5,天；每隔,12,小时应将气囊放空,10,20,分钟；,51,上消化道大出血病人的护理,输液,-,开始应快,-,必要时中心静脉压监测,避免过快,-,肺水肿,肝病,-,忌用吗啡、巴比妥类；输新鲜血液；,血管加压素,-,腹痛、血压升高、心肌缺血等,注意滴速,（冠心病患者忌用）,护理措施用药护理,52,上消化道大出血病人的护理,护理措施心理护理,突然大量呕血病人恐惧,反复长期呕血悲观、绝望,消极情绪加重病情,护理注意：,抢救工作迅速而不忙乱；,经常巡视，大出血时陪伴病人；,解释各项检查、治疗措施,53,上消化道大出血病人的护理,护理措施健康指导,1.,疾病知识指导；,2.,生活指导；,3.,饮食指导；,4.,指导识别出血征象和应急,54,上消化道大出血病人的护理,