3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,）,冠心病,（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或,/,和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病,动脉粥样硬化-,主要危险因素,年龄、性别：,多见于,40,岁以上的中、老年人,血脂异常：,脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素,高血压：,高血压患者患本病较血压正常者高,3,4,倍,吸烟,糖尿病和糖耐量异常,其他的危险因素,肥胖,从事体力活动少,西方的饮食方式,遗传因素,性情急躁,A,型性格者,血中同型半胱氨酸增高；,胰岛素抵抗增强；,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；,病毒、衣原体感染,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,冠心病分型,急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高型心肌梗死,ST,段抬高型心肌梗死,冠心病猝死,慢性冠脉病,稳定型心绞痛,冠脉正常的心绞痛：,X,综合征,无症状性心肌缺血,缺血性心力衰竭,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义：,在冠状动脉固定性狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起,心肌急剧的、暂时的、缺血与缺氧综合征。,心绞痛的机制,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点：,部位：,胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,性质：,压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因：,劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：,3,5min,，不少于,1min,、不超过,15min,缓解方法：,休息或含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解,体征：,可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,心绞痛累及部位,辅助检查,心电图：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.05mV,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,运动平板试验,辅助检查,放射性核素检查：,201,TI-和,99m,Tc-MIBI显示心肌灌注缺损区,运动平板试验：,运动中出现心绞痛，ST段水平型或下斜型压低大于或等于0.1mv-阳性；禁忌证,心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰、严重心律失常、急性疾病,心脏彩超：,UCG局限性室壁运动异常提示冠心病,冠脉CTA检查：,提供参考,冠状动脉造影：,诊断和治疗,“,金标准,”,稳定型心绞痛的诊断,典型心绞痛发作的特点、体征,含服硝酸甘油后缓解,结合年龄、冠心病的危险因素,除外其他原因引起的心绞痛,辅助检查：发作时,ECG,、冠脉造影等,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死,定有助别,肋间神经痛、肋软骨炎：,前者疼痛常累及,1,2,个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧；后者在肋软骨处有压痛,心绞痛的鉴别诊断,心脏神经官能症：,短暂的刺痛或持久的隐痛，胸痛部位经常变动，症状多在疲劳之后出现可耐受体力活动含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才,“,见效,”,，常伴其他神经衰弱的症状,消化系统疾病,胃肠道炎症、食管疾病等,其他：,主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的,硝酸酯制剂：,硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉,心肌供血,；扩张静脉,减轻心脏前、后负荷,心肌氧耗,；,副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降,心绞痛的治疗,缓解期,1.硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,2.受体阻滞剂：,HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 以,美托洛尔、卡维地洛,为代表,使用本药要注意：本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，以免引起直立性低血压等副作用；停用本约时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；,3.钙通道阻滞剂：,抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供 以,地尔硫卓、硝苯地平（长效）、氨氯地平,为代表,4.抑制血小板聚集：,阿司匹林、氯吡格雷,5.调脂治疗：,降低LDL、TC、TG，升高HDL,稳定粥样斑块 他汀类、贝特类药物,6.活血化瘀药物：,丹参、银杏制剂等,7.介入治疗与外科手术,左主干病变及,PCI,术后,LM,中远段,70,80%,慢性闭塞性病变及,PCI,术后,RCA,第一转折处,100%,闭塞,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectoris,）,定义：,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,有以下特点之一：,1.,原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发，发作时,ST,段抬高的变异型心绞痛,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗凝：肝素或低分子肝素,4.,抗血小板、调脂治疗,5.,介入治疗或,CABG,不稳定型心绞痛的防治,心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位,前降支闭塞,左心室前壁、心尖部、下侧壁、,前间隔和二尖瓣前乳头肌,右冠状动脉闭塞,左心室隔面(RCA占优势时)、后间,隔和右心室梗死,可累及窦房结和,房室结,回旋支闭塞,左心室高侧壁、隔面(LCA占优势,时)和左心房梗死,可能累及房室结,左冠状动脉主干闭塞,左心室广泛梗死,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.疼痛:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.全身症状:,发热、心动过速,3.胃肠道症状:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.心律失常:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.低血压和休克:,在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致,6.心力衰竭:,主要是急性左心衰竭，严重可发生肺水肿,临床表现,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,特征性改变,ST,段抬高心肌梗死,1.,病理性,Q,波,2. ST,段抬高,呈弓背向上型,3. T,波倒置,非,ST,段抬高心肌梗死：,ST,段压低,0.1mV,（除,AVR,外）或,T,波倒置,或：只有,T,波倒置,心电图表现,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,5,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死ECG的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟 至数小时 ST抬高 T高大 无Q波,急性期,小时日周 T下降倒置,ST抬高下降,Q波出现,近期（亚急期）,数周月 ST段正常Q波,T波改变,陈旧期（愈合期）,36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,实验室检查,一般化验检查,白细胞 血沉 C反应蛋白,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶，,非常重要,肌红蛋白,早期升高,AST、LDH升高,血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高，非常重要，,血清心肌坏死标记物,超声心动图,放射性核素,其他检查,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目,心绞痛,心肌梗死,疼痛,1.,部位,胸骨上中段之后,相同，可在较低位置或上腹部,2.,性质,压榨性或窒息性,相似但更剧烈,3.,诱因,劳累、情绪波动、受寒、饱食等,不常有,4.,时限,短,1-5,分钟或,15,分钟之内,长，数小时或,1-2,天,5.,频率,频繁发作,不频繁,6.,硝酸甘油的,疗效,显著缓解,作用较差,气喘和肺水肿,极少,常有,血压的变化,升高或无显著变化,常降低甚至发生休克,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目,心绞痛,心肌梗死,心包摩擦音,无,可有,坏死物质吸收,1.,发热,无,常有,2.,白细胞的增加,无,常有,3.,血沉的增快,无,常有,4.,血清心肌酶的增 高,无,有,心电图的变化,无变化或暂时性,ST-T,变化,特征性动态变化,鉴别诊断,急性心包炎,心包炎的疼痛与发热同时出现,呼,吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,全身症状一般不如心肌梗死严重,心电图除,aVR,外,其余导联均有,ST,段弓背向下的抬高,T,波倒置,无异常,Q,波出现,急性肺动脉栓塞,症状：,胸痛、咯血、呼吸困难和休克,右心负荷急剧增加,发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。,心电图,I,导联,S,波加深,III,导联,Q,波显著、,T,波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联,T,波倒置,急腹症,仔细询问病史、作体格检查、心电图,检查和血清心肌酶测定可协助鉴别,鉴别诊断,主动脉夹层,胸痛一开始即达高峰,疼痛呈撕裂样，常放射 到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动,脉瓣关闭不全的表现,二维超声心动图检查、X线或磁共,振显像有助于诊断,乳头肌功能失调或断裂：,心前区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱可引起心力衰竭，,二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,1周 ，少见；心包填塞,心室游离壁,室间隔缺损,室间隔破裂,栓塞：,多起病后1-2周，左心室附壁血栓脱落,心室壁瘤：,主要见于前壁MI,，左侧心界扩大,心脏搏动较广泛，收缩期杂音，瘤内发生附壁血栓时,心音减弱，心电图ST段持续抬高；影像学检查可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动,心肌梗死后综合征,表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死,治疗,原则,监护和一般治疗,:,休息、吸氧、监测、护理,解除疼痛,:,度冷丁,/,吗啡；硝酸制剂,心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛,再灌注疗法,:,是一种积极的治疗措施,3,6,小时内,疗效最佳,消除心律失常,控制低血压、休克,治疗心力衰竭,心肌梗死的,治疗,心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早,恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,2.,介入治疗,时间就是心肌！ 时间就是生命！,溶栓治疗,对,STEMI,的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mv,，肢体导联,0.1mv,），病史提示,AMI,伴左束支传导阻滞，,t12h,年龄,75,岁，权衡利弊可考虑,ST,段抬高,MI,，发病时间已达,12-24h,胸痛持续不缓解,广泛,ST,段抬高者,1.,溶栓适应证,2.,溶栓禁忌证,近期（,2-4,周）活动性内脏出血,怀疑主动脉夹层,近期（,200/120mmHg,近期创伤史（,2-4,周）,近期（,50%,或恢复至等电位,血清心肌酶,CK-MB,峰值提前至发病后,14h,以内, 2h,内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）,冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,）和支架植入术（术）,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素、低分子肝素治疗,有出血、出血倾向或出血既往史、严重肝肾功能不全、活动性消化性溃疡、血压过高、新近手术而创口未愈者禁用,消除心律失常,室速：Lidocaine /胺碘酮,室颤:非同步直流电除颤,缓慢性心律失常:阿托品/起搏器,控制休克,补液/升压药/IABP+PTCA or CABG,治疗心力衰竭,右心室心肌梗死的处理,宜扩张血容量:在补充血容量基础上给予正性肌力药以多巴酚丁胺为优。,不宜用利尿药,伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏,并发症的处理,栓塞,溶解血栓 抗凝疗法。,心室壁瘤,如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术,心脏破裂和乳头肌功能严重失调,手术治疗,心,肌梗死后综合征,糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛,非,ST,段抬高性心肌梗死的处理,此类患者不宜,溶栓治疗,其余治疗原则,ST,段抬高性心肌梗死,其他药物,受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂,极化液疗法 氯化钾1.5g、胰岛素10U加人10葡萄糖液500ml中,