项目一问诊与常见症状课件

,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,项目一 问诊与常见症状,是医生诊治患者疾病的,第一步,任务一 问诊,患者主观感受异常或客观上的病态表现,任务二 常见症状,项目一 问诊与常见症状,任务一 问诊,案例导入,李某，男，18岁。3天前放学路途中淋雨后出现咽痒、鼻塞，次日中午出现发热，自测体温为39.1，伴右胸局部疼痛，咳嗽时加剧，未予重视，自服维C银翘片。近三天来体温持续升高，维持在39.140.1之间，下午2点体温最高，且咳嗽日益加重，有铁锈色痰，自觉疲惫、精神欠佳。患者开始担心，遂来院就诊。既往体健，无结核病等传染病接触史、无药物过敏史。,思考：1.接诊患者后，我们需要从哪些方面对患者开展问诊？,2.该患者的初步诊断是什么？,一 问诊的重要性,问诊,（一）是良好医患交流、沟通的开始,可以起到心理治疗的作用,（四）提供重要的线索和依据,全面、系统收集病人的病情资料,针对,症状典型、特异性强的疾病：如上呼吸道感染、典型的心绞痛、癫痫,（三）单凭问诊有时即可确定诊断,提示下一步体格检查时的查体重点,为实验室和辅助检查提供重要线索。,（二）是临床医师必须掌握的基本功,二 问诊的内容,一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,婚姻史,家族史,月经史与生育史,1、一般项目,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。,年龄：,实足年龄；岁/天/月,通讯地址：,详填，随访（邮编、电话）,病史陈述者：,若不是本人，应注明与病人的关系,二 问诊的内容,2、主诉,病人感觉,最痛苦的症状,或,最明显的体征,（1个或23个），及其发生的,时间,。,症状：,病人说出的不适,体征：,医生查体的发现,例如：咽痛、高热,2,天；,活动后心慌气短,2,年，下肢浮肿,2,周余；,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽,3,天；,体检发现 “高血压,10,年”。,二 问诊的内容,尽量不要用,诊断用语,错误,：“发现高血压病,2,年”,正确,：“头晕、头痛,2,年”（,有症状,）,“发现血压高,2,年” （,无症状,）,练习写主诉,例：,2,年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。,反复上腹痛、呕血,2,年,如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。,例：,6,年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，,3,年来间断发现柏油样大便，,1,天来数次呕血，为咖啡样液体,上腹痛,6,年，黑便,3,年，呕血,1,天,3、现病史,即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,（,1,）起病情况与患病的时间：,起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间（即起病至就诊或入院时间）。,例如：脑出血、高血压危象常发生于情绪激动时。,患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。,二 问诊的内容,3,、现病史,（,2,）主要症状的特点：,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。,例如：典型心绞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范围约拳头大小，呈压榨性疼痛，每次持续,1,15,分钟，休息或含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解，疼痛持续时间不超过,5,分钟。,二 问诊的内容,3、现病史,（,3,）病因与诱因：,尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食）。,例如：在睡眠中发病昏迷，全家集体发病，应想到煤气中毒的可能性。,（,4,）病情发展与演变：,包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。,例如：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。,二 问诊的内容,3、现病史,（,5,）伴随症状：,在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。,例如急性上腹痛可有多种原因，若病人同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应该考虑急性胆道感染的可能。,当某一症状按规律应出现伴随症状，而实际上没有出现时，也应将其记录，这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。,二 问诊的内容,3,、现病史,（,6,）诊治经过：,询问病人在本次就诊前曾就诊过的医疗单位，接受过的检查及诊断结果；如已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。,如,:,高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。,（,7,）病程中的一般情况：,记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力状态、食欲、食量、体重、睡眠与大小便的情况等。,这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。,初学者容易遗漏,二 问诊的内容,现病史（小结）,1.,起病情况,（时间、缓急、诱因）,2.,主要症状（或体征）的特点,3.,疾病的发展、演变及诊疗经过,4.,伴随症状,（必要的阴性症状）,5.,患病以来的一般情况,（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,林某，男，,44,岁,主诉：上腹痛,1,天,现病史：,1,天前，大量饮酒后突然出现上腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射，拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、呕吐胃内容物，量约,800ml,，自服“吗丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神差，未进食，睡眠和大小便正常，体重无变化。,4,、既往史,包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,如：风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。,既往史中所患疾病可能一直持续到现在。,如：高血压、糖尿病、高脂血症等。,二 问诊的内容,5,、系统回顾,系统回顾用作最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中病人或医生忽略或遗漏内容。,系统回顾通常包括：呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌代谢、造血、肌肉与骨关节、神经精神八大系统。,二 问诊的内容,6,、个人史,（,1,）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度等。,（,2,）职业及工作条件：包括劳动环境、对工业毒物的接触情况等。,（,3,）习惯与嗜好：包括起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好时间与摄入量等。有无冶游史。,二 问诊的内容,7,、婚姻史,未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。,8,、月经史,月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。,二 问诊的内容,记录格式：,初潮年龄,行经期（天）,月经周期（天）,末次月经时间（,Lmp,）或绝经年龄,例：,3,5,天,142019,年,1,月,8,日（或,48,岁）,28,30,天,月经史记录格式,8,、生育史,生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施。,对男病人也应询问是否患过影响生育的疾病。,9,、家族史,询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应询问是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，,如白化病、糖尿病、高血压病、精神病等。,对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,二 问诊的内容,基本方法,与技巧,直接询问病人,危重、意识不清、精神异常、小儿、,聋哑等病人,由最了解病情者代述。,避免诱导性或,暗示性,、,责难性,提问,开好头结好尾,勤小结 需核实,免术语 会过渡,系统性目的性,多理解 忌应付,三 问诊的方法、技巧与注意事项,重点问诊,的方法,简洁形式优化顺序,由面入点由点入面,直接提问建立假设,三 问诊的方法、技巧与注意事项,特殊情况,的问诊,具体情况具体对待,1,危重或晚期患者,高度浓缩,亲切真诚,恰当中肯,详情后补,三 问诊的方法、技巧与注意事项,特殊情况的问诊技巧,老年人,简单易懂,仔细重复,注意判断,2,3,儿童,体谅和蔼,注意细节,边谈边察,(,查,),基本方法,与技巧,重点问诊,特殊情况,的问诊,最后整理,写成符合要求,的规范的病历,友好的开始 愉快的结束,及时概括,.,核实有关内容,避免暗示性,.,责难性提问,主要针对,门急诊,病人,简洁形式 优化顺序,不同情况,采用,不同方式,以必须获得,主要症状的,相关资料为,原则,三 问诊的方法、技巧与注意事项,任务二 常见症状（一）,目录,发热,1,头痛,2,咳嗽与咳痰,3,咯血,4,临床医学概论,一、发热,临床医学概论,发冷、寒战、口干舌燥、头痛,WHY?,临床表现,发热的相关概念,发热的原因及体温调节机制,伴随症状,主要内容,正常人体温相当稳定，维持在,37,C,左右,波动一般不会超过,1C,。,正常体温,正常体温：,腋窝,36.2,37.2,C,舌下,36.5,37.5,C,直肠,36.9,37.9,C,相关概念,产热,散热,调定点,(set point, SP),学说,正常体温调定点在,37,C,高级中枢：视前区下丘脑前部,Preoptic anterior hypothalamus,POAH,体温升高,生理性,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,应 激,剧烈运动,体温升高,:,超过正常体温,0.5,C,相关概念,产热,散热,散热,产热,体温正常,体温调节中枢,调定点,37,C,T,降低,T,升高,低热：,37.3-38,C,中等度热：,38.1-39 ,C,高热：,39.1-41 ,C,超高热：,41 ,C,以上,发热 (fever)：在致热原作用下，体温调节中枢,调定点上移而引起的调节性体温升高，,超过正常体温0.5,C,。,临床表现,发热的概念,发热的原因及体温调节机制,伴随症状,主要内容,感染性疾病,非感染性疾病,葡萄球菌,流感病毒,肿瘤,无菌组织损伤,发热是基本病理过程,感染性发热,细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等,葡萄球菌,链球菌,白喉杆菌,致热成分：全菌体，外毒素,（,1,）革兰阳性菌,细菌,大肠杆菌,志贺氏菌,致热成分：全菌体、,内毒素,(endotoxin, ET),（,2,）革兰阴性菌,细菌,（,3,）分枝杆菌,致热成分：全菌体，胞壁成分,结核分枝杆菌,细菌,病毒,流感病毒,severe acute respiratory syndrome,，,SARS,病毒,致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素,真菌,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质,致热成分：代谢裂解成分和外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,螺旋体,疟原虫,致热成分：裂殖子和疟色素,疟原虫,疟原虫的裂殖子,（二）非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收,抗原抗体反应,结缔组织疾病,内分泌代谢疾病,皮肤散热减少,体温调节中枢功能失常,自主神经功能紊乱,吸收热,甲状腺功能亢进,某些体内产物,类风湿关节炎,抗原抗体复合物,类固醇产物,本胆烷醇酮 发热,甲亢 库欣综合症,临床表现,发热的相关概念,发热的原因及体温调节机制,伴随症状,主要内容,（一）,发热临床的分度,低热,37.3-38,中等度热 38.1-39,高热 39.1-41,超高热 41,以上,a,b,c,37,C,41,C,（二）发热的临床过程,a.,体温上升期,产热散热,b.,高热持续期,散热,=,产热,散热产热,c.,体温下降期,体温上升期,产热增多,散热减少,寒战,皮肤苍白,畏寒,疲乏无力,肌肉酸痛,无汗,散热,产热,寒战,皮肤苍白,畏寒,疲乏无力,肌肉酸痛,无汗,高热持续期,热,脉搏增加,呼吸深快,意识障碍,惊厥,体温下降期,散,热,汗,皮肤潮湿,防止虚脱,伴随症状,寒 战,单纯疱疹,淋巴结,肿大,昏迷,出血,大叶性肺炎,败血症,急性肾盂肾炎,疟疾,急性溶血反应,流行性出血热,败血症,斑疹伤寒,白血病,再生障碍性贫血,大叶性肺炎,流行性感冒,间日疟,淋巴结结核,白血病,淋巴瘤,流行性乙型脑炎,斑疹伤寒,中暑,脑出血,巴比妥类中毒,皮疹：,麻疹、猩红热、风疹、斑疹,伤寒、结缔组织病、药物热等,发热的处理原则,治疗原发病,一般性发热不需急于解热，主要对症治疗,必须及时解热的病例,高热病人,心脏病患者,妊娠期妇女,解热措施,:,药物解热,:,化学药物、激素、中药,;,物理降温,:,冷敷、酒精擦浴,病例讨论,23,岁，女性，持续发热,4,天（,T39),，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛，右下肺闻湿罗音，,WBC,计数,15.310 9/L,，胸片：右下肺大片状渗出性改变。,诊断： 大叶性肺炎,思考题,1,发热的病因,2,热型和它的临床意义,二、头痛,临床医学概论,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,头痛 范围：从眉毛以上到枕骨粗隆。,即额、顶、颞、枕部,（一）病因,感染,血管病,占位,外伤,其他,脑炎、脑膜炎、脑脓肿等,出血、栓子、供血不足等,肿瘤、寄生虫等,偏头痛、丛集性头痛等,脑震荡、脑挫伤等,颅脑疾病,（一）病因,颅骨,颈部,神经痛,其他,颅骨肿瘤等,颈椎病等,三叉神经痛等,眼、耳、鼻或齿的疾病,颅外疾病,（一）病因,急性,感染,心血,管病,中毒,其他,流感、伤寒等,心力衰竭、高血压病等,药物、铅、有机磷、酒精、一氧化碳,尿毒症、肺性脑病、低血糖等,全身性疾病,（一）病因,癔症,神经衰弱,神经症,（二）临床表现,感染性疾病,颅内血管病变,血管性头痛、神经官能症,肌收缩性头痛,颅内占位性病变,1.,发病情况,伴发热,伴意识障碍,进行性，颅压高,反复发作，博动性,情绪紧张,急性,慢性,（二）临床表现,2.,头痛部位,全头痛,颅内,深部,浅表性,单侧,偏头痛、丛集性头痛,高血压、颅内感染、全身,深在，向病灶同侧放射,眼、鼻、齿疾病,（二）临床表现,3.,程度性质,重,三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压,中,轻,颈源性、鼻源性、耳源性、脑肿瘤,脑肿瘤初期,电击样,刺痛,搏动性,重压感,紧箍感,钳夹样,神经痛,高血压,血管性,发热性,肌肉收缩性,（二）临床表现,4.,时间,清晨,颅内占位、高血压、鼻窦炎,夜间,丛集性头痛,偏头痛,女性经期,脑肿瘤,进行性、持续性,（二）临床表现,5.,加重减轻因素,加,重,摇头、咳嗽,打喷嚏、俯身,颈部运动,直立位,应用麦角胺,活动,按摩颈肌,缓,解,颅内高压、感染性,血管性、脑肿瘤,颈肌的急性炎症,丛集性头痛,偏头痛,慢性或职业性的颈肌痉挛,（三）伴随症状,颅内压增高、偏头痛,小脑肿瘤、椎,基底动脉供血不足,青光眼或脑肿瘤,脑膜炎或蛛网膜下腔出血,颅内或全身性感染,呕吐,眩晕,发热,视力障碍,脑膜刺激征,三、咳嗽与咳痰,临床医学概论,引入新课,、上下呼吸道包括哪些结构？,、肺通气、肺换气生理过程？,（一）概念,咳嗽,是一种保护性反射动作。,频繁、剧烈的咳嗽,感染扩散,呼吸道出血,自发性气胸,咳痰,是借助咳嗽将痰（气管和支气管的分泌物或肺泡内的渗出液）排出。,（二）病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,中枢神经因素,呼吸系统疾病,（二）病因,呼,吸道,疾,病,胸,膜,疾,病,心,血管,疾,病,中枢,神,经,因素,其,他,呼吸道感染最常见，肿瘤，哮喘，理化因素,胸膜炎、自发性气胸以及胸腔穿刺时,左心衰竭引起的肺淤血或肺水肿，右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时,脑炎、脑膜炎,服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病，习惯性咳嗽及心理性咳嗽,发生机制,喉,气管,支气管粘膜,感,受,器,刺 激,迷走神经,舌咽神经,三叉神经,延髓咳嗽中枢,喉下神经,膈神经,脊神经,咽肌,声门,膈与其他呼吸肌,咳嗽动作,咳嗽动作全过程,肺内压,迅速升高,咳嗽,咳痰,炎,症,快速短促吸气,声门关闭,膈上升,呼吸肌强烈收缩,声门开放,肺内气体喷出,冲击声门裂,粘膜,充血,水肿,粘液,渗出,毛细血管通透性,（三）临床表现,咳嗽的性质,咳嗽发作的时间与规律,咳嗽的音色,痰的性质和量,1咳嗽的性质,上呼吸道感染,下呼吸道感染的早期,胸膜炎（与支气管不通）,下呼吸道感染中晚期,（气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,2咳嗽的时间与规律,突然出现的发作性咳嗽：刺激性,长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病（百日咳、结核）,体位改变时加剧：痰量多,（清晨起床或夜间睡眠时）,夜间加剧：左心衰竭和肺结核,3咳嗽的音色,金属音调：气管受压,声音嘶哑：声带、喉、喉返神经受压,鸡鸣样咳嗽：,百日咳、会厌或喉部疾患、气管受压,（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）,低微或无力：极度衰竭、声带麻痹、严重肺气肿,4.,痰的性质,粘液性,浆液性,脓性,慢性炎症,肺水肿,感染,血性,支气管扩张、肺结核、肺癌,4.,痰的颜色,无色透明痰,黄色或黄绿色,铁锈色痰,红色痰,急性支气管炎、支气管哮喘,化脓菌感染,肺炎链球菌肺炎、肺梗死,支气管扩张、肺癌、肺结核,粉红色痰,肺淤血,（四）伴随症状,发热,急性上、下呼吸道感染、肺结核及胸膜炎等,胸痛,咯血,哮鸣音,肺炎、胸膜炎、肺栓塞,支气管肺癌、自发性气胸等,支气管扩张、肺脓肿、肺结核,支气管肺癌、二尖瓣狭窄等,支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎,心源性哮喘、气管与支气管异物等,1、临床特点：（咳嗽、痰，病情）,2、伴随症状：,3、可能原因：,4、身心反应,（五）问诊要点,四、咯血,临床医学概论,指喉部及喉部以下呼吸道及肺组织出血，经咳嗽由口排出的现象。,临床表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,1.,支气管疾病,2.,肺部疾病,3.,心血管疾病,4.,其他,（一）病因和发病机制,1.,支气管疾病：,（1）病因：,支气管扩张、肺癌,（2）病机：,炎症、肿瘤损伤支气管粘膜,病灶处毛细血管通透性增加,粘膜下血管破裂,支气管扩张,（一）病因和发病机制,正常肺部X线,2.,肺部疾病：,（1）病因：,肺结核、肺炎、肺脓肿,（2）病机：,毛细血管通透性增高，血液渗出,-痰中带血丝,小血管因病变侵蚀破裂,-中等量出血,空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,肺结核,（一）病因和发病机制,3.,心血管疾病,（1）病因：,二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死,（2）病机：,肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血,急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,（一）病因和发病机制,4.,其他疾病,（1）,血液病,白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血,（,2,）急性传染病,流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病,（,3,）风湿性疾病,系统性红斑狼疮,（,4,）其他,气管或支气管子宫内膜异位症,（一）病因和发病机制,1、先兆：,喉痒、胸闷、咳嗽,2、大咯血,咯出满口血液或短时间内咯血不止,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,（二）临床表现,3,、咯血的量,1、少量咯血,痰中带血、500ml/天，或100500ml/次,临床表现,4,、咯血的颜色,鲜红色,铁锈色,粉红色泡沫痰,粘稠暗红色,肺结核、支气管扩张、出血性疾病,肺炎链球菌肺炎,左心衰所致肺水肿,肺栓塞,临床表现,砖红色胶冻样痰,肺炎克雷伯杆菌肺炎,4,、发病年龄,青壮年,肺结核、支扩、风心病等,中老年,慢性支气管炎、肺癌,40岁以上长期吸烟者高度警惕！,（二）临床表现,发 热,胸 痛,咳 嗽,肺结核、肺炎、肺脓肿，或流行性,出血热、支气管肺癌,肺炎球菌肺炎、肺结核,肺栓塞以及支气管肺癌,慢性支气管炎，支气管肺癌,支原体肺炎,（三）伴随症状,脓 痰,皮肤黏膜出血,支气管扩张、肺脓肿，或空洞型,肺结核继发的细菌感染,血液病，风湿性疾病，流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病,（三）伴随症状,1、确定是否存在咯血,2、咯血的特点：量、色、质,3、伴随症状,4、可能原因：病史结合特点,5、身心反应：生命征、有无窒息,（四）问诊要点,咯血,呕血,病因,肺,TB,、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病,消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可呈喷射状,血色,鲜红色,棕色或暗红色，偶鲜红色,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,一般无，咽下血液可有,有，呕血停止后持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,咯血与呕血的鉴别,小结与复习,1、名词解释：咯血,2、简述咯血的临床特点？,3、如何鉴别咯血与呕血？,任务二 常见症状（二）,目录,呼吸困难,5,胸痛,6,恶心与呕吐,7,呕血、便血,8,临床医学概论,五、呼吸困难,临床医学概论,“,呼吸是首位生命体征，呼吸困难则是临床上最重要的异常生命体征,”,。,生命体征,呼吸生理,呼吸频率（R）,正常人（平静状态）,1620/分 R ：P = 1:4,1. 呼吸过速（24次/分）：,意义：发热、贫血、甲亢、心功,不全、胸水、气胸；,2. 呼吸过缓( 16次/分),意义：镇静剂过量、 麻醉剂过量、颅,内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）。,临床医学概论,呼吸困难既是症状又是体征。,呼吸频率、深度、节律改变。,症状,：,定义,患者自觉空气不足、呼吸费力。,体征,：,呼吸运动用力、张口呼吸、鼻翼煽动、,发绀，端坐呼吸。,临床医学概论,患者，男性，70岁，半年来常感上楼时心慌胸闷，夜间熟睡时常突然胸闷，呼吸加速，被迫坐起后缓解。该患者既往有高血压病、冠心病病史，不规则服用降压药。,思考：,1.该患者是否为呼吸困难？若为呼吸困难，可能属哪种类型？,2.应该从哪些方面对患者进行详细的问诊？,案例导入,临床医学概论,（一） 病因,1.,呼吸系统,2.,心血管系统疾病,3.,中毒,4.,血液病,5.,神经精神因素,临床医学概论,1.,呼吸系统疾病肺通气、换气功能不良肺活量减低、血中缺O2与CO2潴留,气道梗阻,肺脏疾病,胸壁胸膜,疾病,神经肌肉,疾病,膈肌运动,障碍,重症肌无力,（一） 病因,临床医学概论,2、冠心病、心力衰竭、二尖瓣狭窄重度心功能不全,3、中毒 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒,4、血液病（血源性） 严重贫血，高铁血红蛋白症,5、神经精神因素,缺氧，CO,2,潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等呼吸中枢功能障碍,6、精神因素：情绪激动，癔病,（一） 病因,临床医学概论,（二） 临床表现,从发生机制及症状表现上分析，将呼吸困难分为如下几种类型,肺源性,心源性,中毒性,血源性,神经精神性,1,2,3,4,5,临床医学概论,1、肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,临床医学概论,吸气性呼吸困难,常见于喉、气管及大支气管的狭窄或梗阻，如炎症、水肿、痉挛和异物等。,三凹征,特点：吸气费力；严重者出现“,三凹征,”；可伴有高调喉鸣音。,临床医学概论,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征,临床医学概论,呼气性呼吸困难,常见于小支气管痉挛或狭窄，如支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢阻肺等。,支气管哮喘,特点：呼气费力，呼气时限延长；伴哮鸣音。,临床医学概论,混合性呼吸困难,广泛肺组织病变或受压，如重症肺炎、大片肺不张、气胸或肺梗死等。,肺梗死,特点：,呼气、吸气均费力；呼吸快而浅,，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。,临床医学概论,肺源性呼吸困难临床分类,类型,特点,病因,吸气性,吸气时间延长,呈,三凹征,喉、气管及大支气管狭窄,阻塞,呼气性,呼气时间延长,呼气期哮鸣音,支气管哮喘,慢支喘息型,慢阻肺,混合性,呼吸均费力，呼吸快而浅,病理性呼吸音,重症肺炎、,肺结核、气胸、胸腔积液,临床医学概论,2,.,心源性呼吸困难,（,1,） 左心衰竭呼吸困难,（,2,） 右心衰竭呼吸困难,临床医学概论,发生机制,肺淤血气体弥散功能,肺泡弹性收缩能力 、肺活量,肺循环压力，肺泡张力感受器 呼吸中枢兴奋,（,1,）左心衰竭呼吸困难,2,.,心源性呼吸困难,临床特点：,混合性呼吸困难,活动出现或加重，休息减轻,仰卧加重，坐位减轻,两侧肺底部有湿罗音,临床医学概论,临床表现：,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,（,1,）左心衰竭呼吸困难,2,.,心源性呼吸困难,临床医学概论,临床表现,劳力性呼吸困难：,心功能不全早期,特点：,活动时出现或加重，,休息后减轻或缓解。,2,.,心源性呼吸困难,临床医学概论,临床表现,劳力性呼吸困难：,心功能不全早期,特点：,活动时出现或加重，,休息后减轻或缓解。,2,.,心源性呼吸困难,临床医学概论,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒；,被迫坐起数分钟或数十分钟缓解。,重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰（,心源性哮喘,）,夜间阵发性呼吸困难,临床表现,2,.,心源性呼吸困难,临床医学概论,特点：,仰卧时发生或加剧,坐位减轻,端坐呼吸,临床表现,2,.,心源性呼吸困难,临床医学概论,3,.,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒：,深长呼吸，伴有鼾声,酸中毒深大呼吸,药物：吗啡、安定：,呼吸变慢、变浅,潮式呼吸、,Biot,呼吸（间停呼吸）,临床医学概论,机制：红细胞携,O,2,量，血氧含量,- R,常见：,重度贫血、高铁血红蛋白血症、大,出血或休克时,特点,：,呼吸表浅、急促、心率增快,4.,血源性呼吸困难,临床医学概论,重度颅脑疾病：呼吸变慢、变深，伴有节律异常。,癔症：,呼吸浅快，,叹息样呼吸，可伴手足搐搦。,5,.,神经和精神源性呼吸困难,临床医学概论,课程小结,熟悉呼吸困难的病因,掌握肺源性呼吸困难的特点及病因,掌握心源性呼吸困难的特点,了解呼吸困难的伴随症状。,临床医学概论,目录,呼吸困难,5,胸痛,6,恶心与呕吐,7,呕血、便血,8,临床医学概论,六、胸痛,主要由胸部疾病所引起，疼痛程度,与病情轻重程度也不完全一致,。,临床医学概论,（一）病因,疾,壁,胸,病,急性皮炎,带状疱疹,肋间神经炎,肋软骨炎,肋骨骨折,急性白血病,疾,管,心,病,血,冠心病,心肌病,急性心包炎,二尖瓣或主动脉瓣病变,夹层动脉瘤,肺动脉高压,临床医学概论,（一）病因,疾,呼吸系统,病,胸膜炎,自发性气胸,血胸,支气管炎,支气管肺癌,疾,膈,纵,病,纵隔的炎症、气肿、肿瘤,他,其,过度通气综合征,食管炎,食管癌,食管裂孔疝,膈下脓肿,肝脓肿,临床医学概论,（二）临床表现,1.,青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等,2.,40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等,1.,发病年龄,临床医学概论,带状疱疹,沿一侧肋间神经分布，,不超过体表中线,2.,胸痛部位,（二）临床表现,心绞痛,心肌梗死,疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下，可向,左肩和左臂内侧放射，甚至达小指与无名,指，也可放射至左颈或面颊部。,食管及,纵隔病变,临床医学概论,2.,胸痛部位,肋软骨炎,在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，,有压痛、无红肿,夹层动脉瘤,疼痛多位于胸背部，放射至下腹、腰部、,两侧腹股沟及下肢。,（二）临床表现,临床医学概论,2.,胸痛部位,胸膜炎,患侧胸部,肝胆疾病,膈下脓肿,胸痛多在右下胸，,可放射至右肩部。,肺尖部肺癌,疼痛多以肩部、腋下为主,可向上肢内侧放射,（二）临床表现,临床医学概论,3.,胸痛性质,1.阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹、肋间神经痛,2.绞榨样痛、重压窒息感：心绞痛,3.剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗死,4.撕裂样疼痛：气胸初期，夹层动脉瘤,（二）临床表现,临床医学概论,1.,心绞痛：,发作时间短暂，一般,持续15min。,2.,心肌梗,疼痛持续时间很长，,可数小时或更长，不易缓解。,4.,持续时间,（二）临床表现,临床医学概论,5.,影响因素,胸膜炎的胸痛可在咳嗽或用力呼吸时加剧。,心绞痛,诱,发,缓,解,精神紧张或劳力,休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯,食管疾病,诱,发,缓,解,进食时发作或加剧,服用促动力药物和抗酸剂可减轻、消失,（二）临床表现,临床医学概论,气管、支气管、肺疾病,大叶性肺炎、自发性气胸等,支气管肺癌、肺栓塞,心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞,反流性食管炎,（三）伴随症状,咳嗽、咳,痰、发热,呼吸困难,咯血,大汗、,低血压,吞咽困难,目录,呼吸困难,5,胸痛,6,恶心与呕吐,7,呕血、便血,8,临床医学概论,七、恶心与呕吐,恶心：是指上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。,呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠,内容物经食管、口腔排出体外的现象。,临床医学概论,【案例导入】 患者，男性，42岁，有反复发作的上腹痛、反酸、烧心病史5年，腹痛呈周期性，常在餐后加重，空腹时缓解。近两天来出现腹痛加剧、大量呕吐，呕吐物为胃内容物，有酸臭味。,思考：该患者呕吐可能是什么原因所致？,临床医学概论,（一）呕吐的病因及分类,1、,反射性呕吐,2、,中枢性呕吐,3、,前庭功能障碍性呕吐,临床医学概论,1.,反射性呕吐：,内脏神经末梢传来的冲动。,1.,口咽部刺激,2.,胃肠疾病,3.,肝胆胰腺疾病,4.,腹膜及肠系膜疾病,5.,眼部疾病,6.,心血管疾病,7.,泌尿生殖系统疾病,（一）呕吐的病因及分类,临床医学概论,恶心：,胃的张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强时。,干呕：,胃窦部收缩，但持续时间短暂时。,呕吐：,胃窦部持续收缩。,发生机制,临床医学概论,2.,中枢性呕吐,中枢神经系统疾病：感染、血管病、外伤、肿瘤（,颅内压增高,）,全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、尿毒症、低钠血症、早孕,药物：如某些抗生素,化学毒物：有机磷、CO、重金属,精神因素：,又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征， 无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。常见胃 肠神经官能症,、神经性厌食等。,（一）呕吐的病因及分类,临床医学概论,3.,前庭功能障碍性呕吐,：与头部位置改变有关，常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。,晕动症,内耳迷路炎,美尼尔病,（一）呕吐的病因及分类,临床医学概论,呕吐中枢位于延髓,神经反射中枢,化学感受器触发带,消化道,大脑皮质,内耳前庭,冠状动脉,外来的化学物质,或药物及内生代,谢产物,呕吐,发生机制,临床医学概论,呕吐的,时间,晨起,晚上,早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良，鼻窦炎、慢性咽炎,幽门梗阻,（二）临床表现,临床医学概论,呕吐的时间及诱发因素,妊娠 清晨,幽门梗阻 晚上、夜间,神经官能症 嗅觉、视觉刺激或进 食时,晕动病 乘船或车时,（二）临床表现,临床医学概论,与进食,的关系,幽门梗阻,呕吐物含宿食，量大，次不多,高位肠梗阻,呕吐物含胆汁，量大且频繁,低位肠梗阻,呕吐物可有粪臭味，量不多,胃潴留,呕吐物带发酵、腐败气味,（二）临床表现,临床医学概论,呕吐物,的性质,餐中或餐后立刻,幽门管溃疡或精神性呕吐,餐后,1,小时以上,胃张力下降或排空延迟,餐后较久或数餐后,幽门梗阻,餐后近期或集体性,食物中毒,（二）临床表现,临床医学概论,腹痛,腹泻,右上腹痛,发热寒战,眩晕,眼球,震颤,喷射性,呕吐伴,头痛,急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱等,急性胆囊炎、胆石症,梅尼埃病等,颅内压增高、青光眼,（三）伴随症状,临床医学概论,复习题,1.什么是呕吐？,2.呕吐物含多量胆汁提示梗阻平面在（十二指肠乳头以下）。,3.呕吐大量隔夜宿食可见（幽门梗阻）。,4.呕吐伴眩晕、眼球震颤可见于（前庭功能疾病）。,5.呕吐物多可见粪臭味者可见（低位小肠梗阻）,临床医学概论,6.以下能引起呕吐的疾病是：,A消化性溃疡 B青光眼 C肝炎,D神经性厌食 E心肌梗死,7.下列哪些疾病可引起反射性呕吐：,A咽炎 B胰腺炎 C急性腹膜炎,D急性盆腔炎 E急性肾盂肾炎,临床医学概论,目录,呼吸困难,5,胸痛,6,恶心与呕吐,7,呕血、便血,8,临床医学概论,八、呕血与便血,临床医学概论,上消化道出血,下消化道出血,屈氏韧带,系指屈氏韧带以上的消化道,出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管,胃,肝胆,胰腺,十二指肠,上消化道出血,临床医学概论,下消化道出血,常表现为便血,小肠,结肠,直肠,肛管,下消化道出血,临床医学概论,呕血：是,上消化道疾病,或,全身性疾病,所致的,急性上消化道出血,，血液经胃从口腔呕出。,黑便：呕血同时部分血液从肠道排出。又称,柏油便,定义,呕血与便血,临床医学概论,呕血多呈咖啡色,血红素,正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁,硫化铁,胃酸,肠内硫化物,临床医学概论,柏油样便,Company Logo,硫化亚铁,临床医学概论,1.消化系统,疾病,2.上消化道临近器官或组织疾病,3.全身性疾病,消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂性出血性胃炎、胃癌,食管疾病,食管炎、肿瘤、异物,胃、十二指肠疾病,溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌,食管胃底静脉曲张破,裂,感染性疾病：肝炎,血液疾病,尿毒症、心衰、呼衰、肝功能衰竭,胆,道蛔虫、胆道结石、,胆囊癌、胆管癌,呕血 （一）病因,临床医学概论,食管溃疡,食管炎,上消化道疾病,临床医学概论,胃角溃疡,胃体溃疡射血,临床医学概论,十二指肠球部溃疡,十二指肠球,部对吻溃疡,临床医学概论,十二指肠降部溃疡出血,临床医学概论,胃癌,胃息肉,临床医学概论,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,临床医学概论,食管静脉曲张,临床医学概论,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,血液学改变,其他：氮质血症，发热,严密监测,呕血量、黑便量、尿量,生命体征,先兆症状：,恶心、上腹部不适,出血量多且迅速：,鲜红或暗红的血液,血液在胃内停留时间稍长：,咖啡渣样棕褐色,呕血多伴有黑便，反之则不然,幽门以上出血：,呕血,幽门以下出血：,黑便,居多,呕血 （二）临床表现,临床医学概论,上腹痛,肝大,黄疸,消化性溃疡、胃癌,肝硬化,脾大,肝癌,皮肤粘膜出血,血液系统疾病或凝血功能障碍性疾病,胆道疾病、败血症、钩端螺旋体病,呕血 （三）伴随症状,临床医学概论,胃镜检查:,最常用,和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,临床医学概论,以上部位,上消化道出血,下消化道出血,屈氏韧带,以下部位,病变出血,血液自肛门排出,Etiology,分为：,鲜血便、柏油样便、隐血便,便血,临床医学概论,同学18岁一贯身体好，可是最近拉起黑便来，且在解便时，面色苍白，还常晕倒在教室。,这是怎么回事呢？,病例讨论,临床医学概论,确诊：十二指肠球部溃疡,经积极治疗，迅速恢复。,病例讨论,临床医学概论,1.上消化系统疾病,2.下消化道疾病,3.全身性疾病,小肠结核,伤寒、出血坏死性肠炎,细菌性痢疾、阿米巴痢疾,结肠癌,直肠息肉、癌症、痔疮,血液病、肝病、尿毒症、败血症,便血 （一）病因,临床医学概论,1.便血的特点：,部位,量,时间,颜色,上消化道,小 长 柏油样,下消化道,大 短 暗红便,结肠/直肠,鲜红或较鲜红血便多见,肛门、肛管,鲜血附于粪便或便后滴血,便血 （二）临床表现,临床医学概论,2.便血颜色,便血颜色：决定用出血,部位、量、停留时间,出血快、量大、停留时间短,鲜红色便,出血慢、量大、停留时间长,暗红色便,上消化道出血,黑便、柏油便,、暗红色血便,出血少于5ml,隐血便,，无粪色改变,便血 （二）临床表现,临床医学概论,3.,便血性状,直肠/肛管/肛门出血-,色鲜红，不与大便,混合、附着于大便表面，或便后滴血,上消化道及小肠出血-,血混于粪便中,便血 （二）临床表现,临床医学概论,4.,不同疾病便血特点,消化性溃疡,活动期 隐血试验阳性，,缓解期 隐血试验阴性,小肠病变-水样血便,结肠炎症-血便、粘液脓血便,结直肠癌-,脓血便、粘液血便,直肠肿瘤、痔疮、肛裂-色鲜红，不与大便混合、,附着于大便表面，或便后滴血,便血 （二）临床表现,临床医学概论,全身表现,出血量：,少,仅表现为便血,长期、少,贫血,多,急性失血性贫血,急性周围循环功能不全,便血 （二）临床表现,临床医学概论,腹痛,里急后重,全身出血倾向,消化性溃疡、胆道出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎,传染性疾病或部分恶性肿瘤,发热,提示肛门、直肠疾病,急性传染性疾病和血液疾病,便血 （三）伴随症状,临床医学概论,. 确定是否为便血,. 有无与便血相关疾病病史,. 便血的次数、量、颜色及其变化,. 评估患者的一般情况,5,. 伴随症状,食物与药物：,食入动物血、动物肝脏,服用铋剂、碳粉、中药,四、问诊要点,便血,临床医学概论,小结,1.呕血、便血的定义,2.呕血、便血常见的四种病因,3.便血的临床特点,临床医学概论,任务二 常见症状（三）,临床医学概论,目录,腹痛,9,腹泻,10,黄疸,11,尿频、尿急、尿痛,12,临床医学概论,九、腹痛,临床医学概论,临床极其常见的症状，,多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛 。,临床医学概论,（一）病因,腹腔脏器急性炎症,空腔脏器阻塞或扩张,脏器扭转或破裂,腹膜炎症,腹腔内血管阻塞,腹壁疾病,胸腔疾病,全身性疾病,腹腔脏器慢性炎症,消化道运动障碍,消化性溃疡,腹腔脏器扭转或梗阻,脏器包膜受牵张,中毒与代谢障碍,肿瘤压迫及浸润,急性腹痛,慢性腹痛,临床医学概论,（二）临床表现,腹,部,胃、十二指肠和胰腺的疾病,胆囊炎、胆石症、肝脓肿,转移性：急性阑尾炎,小肠疾病,结肠疾病，膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、铅中毒,1.,腹痛部位,临床医学概论,胃、十二指肠、胰腺：,病变压痛区,肝、胆：,病变压痛区,盲肠、阑尾：,病变压痛区,腹痛部位,（二）临床表现,临床医学概论,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,（二）临床表现,腹痛部位,临床医学概论,2.,性质和程度,中上腹,胃炎溃疡,溃疡穿孔,急性,胰腺炎,持续性隐痛,突发的剧烈刀割,样痛、烧灼样痛,持续性钝痛或刀割,样疼痛，阵发性加剧,（二）临床表现,临床医学概论,2.,性质和程度,胆石症,泌尿系统结石,胆道,蛔虫症,剧烈的阵发性绞痛，病人常呈辗转体位,阵发性剑突下钻顶样疼痛,持续、广泛的剧烈腹痛，,伴腹壁肌紧张或板样强直,急性,弥漫性,腹膜炎,（二）临床表现,临床医学概论,3.,发作时间,周期性、节律性上腹痛,消化性溃疡,餐后痛,胃部溃疡、肿瘤，胆胰疾病或消化不良,与月经来潮有关,子宫内膜异位症,月经间期腹痛,卵泡破裂,（二）临床表现,临床医学概论,4.,诱发缓解因素,进食油腻,胆囊炎或胆石症,酗酒、暴饮暴食,急性胰腺炎,与暴力有关，伴休克,肝、脾破裂,腹部手术,机械性肠梗阻,（二）临床表现,临床医学概论,急性胆道感染、 胆囊炎,肝脓肿、腹腔脓肿。,肝胆胰疾病，急性溶血性贫血。,泌尿系疾病。,发热,寒战,黄疸,血尿,（三）伴随症状,临床医学概论,腹腔脏器破裂，胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,休克,呕吐,反酸,腹泻,胃肠道梗阻,胃炎或消化性溃疡,消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡、肿瘤,（三）伴随症状,临床医学概论,定义,排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。,2个月,急性腹泻,慢性腹泻,十、腹泻,临床医学概论,肠道急性感染或慢性炎症急性发作,急性中毒,全身性疾病,肠道慢性疾病,胃、肝、胆、胰疾病,全身性疾病,药物副作用,肠易激综合征,急性腹泻,慢性腹泻,（一）病因,临床医学概论,急性,感染性腹泻常在不洁饮食后,24,小时内发病，便次多可达数十次；粪便呈糊状或水样，少数含有脓血。,起病急，病程短,常见于感染或食物中毒,腹痛部位在脐周，且便后缓解不明显者为小肠疾病；若在下腹部，便后腹痛缓解者为结肠病变。,（二）临床表现,临床医学概论,慢性,便次增多，粪质稀薄,起病缓，病程长,常见于慢性感染、吸收不良、消化功能障碍、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等,黏液、脓血便,慢性痢疾、炎症性肠病或结肠、直肠癌,暗红色果酱样便,阿米巴痢疾,只有黏液而无病理成分者,肠易激综合征患者。,（二）临床表现,临床医学概论,急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症,痢疾、直肠炎、直肠肿瘤,（三）伴随症状,发热,里急,后重,重度,失水,消瘦,吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、肠结核，后两者可触及包块,分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒,临床医学概论,十一、黄疸,临床医学概论,血清中胆红素升高,致使,皮肤、黏膜和巩膜发黄,症状和体征,正常胆红素代谢图,临床医学概论,非结合胆红素(游离) 结合胆红素,与血清白蛋白结合,与葡萄糖醛酸结合,不溶于水,溶于水,不,滤过肾小球,滤过肾小球,尿中无,尿中有,临床医学概论,按病因分四类,1.,溶血性黄疸,2.,肝细胞性黄疸,3.,胆汁淤积性黄疸,4.,先天性非溶血性黄疸,病因及临床表现,临床医学概论,1.溶血性黄疸（病因）:,（1）先天性溶血性贫血：,地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症,（2）后天性获得性溶血性贫血：,自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒,发病机制,：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。,病因及临床表现,临床医学概论,2.肝细胞性黄疸（病因）:,病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,发病机制：,（1）肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加,（2） 结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中，致血中结合胆红素增加,病因及临床表现,临床医学概论,1.溶血性黄疸（临床表现）:,（1）黄疸：轻度，呈浅柠檬色,（2）伴随症状：,急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），急性肾功能衰竭,慢性溶血：脾肿大,贫血：苍白、乏力、头昏,病因及临床表现,临床医学概论,2.肝细胞性黄疸（临床表现）:,（1）黄疸：,浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒,（2）伴随症状：,肝功能减退的症状：,疲乏、食欲减退,、出血倾向、腹水,（3）实验室检查：血清TB升高，UCB与CB均升高，尿中结合胆红素（+）,病因及临床表现,临床医学概论,3.胆汁淤积性黄疸（病因）:,肝内：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病、毛细胆管型病毒性肝炎,肝外：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等,发病机制：,胆道阻塞，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合胆红素反流入血中。,病因及临床表现,临床医学概论,3.胆汁淤积性黄疸（临床表现）:,（1）黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）,（2）伴随症状：粪色浅甚至白陶土色，尿色深,（一）病因及临床表现,临床医学概论,（3）实验室检查：,血清TB升高，以,结合胆红素,升高为主,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,病因及临床表现,临床医学概论,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,发病机理,RBC破坏,肝细胞损伤,肝内外胆道阻塞,肤色,浅柠檬色,浅黄至深黄色,暗黄色,黄绿色,尿色,酱油色,-,加深，浓茶,粪色,加深,-,白陶土样,伴随,症状,发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛,贫血,血红蛋白尿,脾大,疲乏,食欲减退,出血倾向,皮肤瘙痒,黄疸鉴别,临床医学概论,三种黄疸胆色素代谢结果,血清胆红素（,mol/L,）,尿胆色素（,mol/L,）,UCB,CB,CB/STB,尿胆红素,尿胆原,正常人,1.,7,10.2,0,6.8,0.2,0.4,阴性,0.84,4.2,溶血性黄疸,明显增加,轻度增加,0.2,阴性,明显增加,肝细胞性黄疸,中度增加,中度增加,0.2,0.5,阳性,正常或轻度增加,胆汁淤积性黄疸,轻度增加,明显增加,0.5,强阳性,减少或缺如,临床医学概论,伴随症状,1伴发热：溶血性黄疸的急性溶血可先有发热。还可见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症和病毒性肝炎。,2伴肝肿大：见于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、急性胆道感染及胆道梗阻。,3伴脾肿大：见于病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、溶血性贫血等。,4伴腹水：见于重症肝炎、肝硬化的失代偿期和肝癌等。,5伴胆囊肿大：胆总管结石、胆总管癌、胰头癌或壶腹癌等。,临床医学概论,小结,掌握三种黄疸类型的鉴别；,掌握,三种黄疸类型的临床表现,；,熟悉黄疸的伴随症状。,临床医学概论,十二、尿频、尿急、尿痛,临床医学概论,尿频,指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿46次，夜间02次。,尿急,是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难,以控制。,尿痛,是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。,尿道刺激征,（一）尿频,（2）病理性尿频 多尿性尿频,炎症性尿频,神经性尿频,膀胱容量减