抗菌药物作用机制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物作用机制,干扰细菌细胞壁的合成,损伤细菌细胞膜，破坏细胞膜的屏障作用,影响细菌蛋白质的合成，细菌丧失生长繁殖的物质基础,影响细菌核酸代谢,其他,1,常用抗生素的作用靶位,作用部位 抗生素类别,细菌细胞壁合成,-,内酰胺类、万古、磷霉素、,环丝氨酸,细菌细胞膜通透性 两性,B 、,多粘,B、,制霉菌素、吡咯,类（咪 酮 氟 伊）、杆菌肽,、,细菌蛋白质合成 四、氯、大环内酯类、林可霉素、,氨基苷类、夫西地酸、莫匹罗星、,链阳菌素类、,恶唑酮类,细菌核酸合成 利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类,甲硝唑、呋喃类、新生、香豆霉素,细菌叶酸合成 磺胺药、甲氧苄啶,2,抗菌药物作用机制干扰细菌细胞壁的合成,磷霉素-抑制细胞壁粘肽合成第一步,环丝氨酸抑制细胞壁粘肽合成第一步,第一步细胞质内完成,，,万古霉素主要抑制细胞壁粘肽合成第二步,杆菌肽主要抑制细胞壁粘肽合成第二步,第二步在细胞膜内完成,。,3,抗菌药物作用机制干扰细菌细胞壁的合成,-,内酰胺类抗生素抑制粘肽合成的第三步，阻止粘肽链的交叉连接，细胞不能形成坚韧的细胞壁。,抑制内肽酶-中隔细胞壁合成，丝状体，如氨苄西林,抑制糖苷酶-外周细胞壁合成，不能伸长,抑制内肽酶与糖苷酶，球形体，如阿莫西林,4,抗菌药物作用机制干扰细菌细胞壁的合成,-内酰胺类抗生素作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs),如大肠杆菌有7中PBPs ， PBP1a，PBP1b（转肽酶）， PBP2（形状），PBP3（分裂）， PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）,5,抗菌药物与细菌耐药性,细菌耐药性从医院内向医院外扩散,不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌，,MRSA,等,原因？,6,细菌耐药机制,细菌耐药性的客观存在,MRS MRSA MRSE MRCo NS,VRE,PRSP PISP,VRS VRSA VRSE,MDR-TB，MDR-GNB,耐氨苄西林流感嗜血杆菌,7,细菌耐药机制,青霉素广泛使用，耐青霉素金葡菌迅速增加,金葡菌引起的医院感染增加,消毒与隔离控制金葡菌医院感染取得良效,1960年，甲氧西林问世,MRSA,的出现,VISA,的出现,8,细菌耐药机制,一、产生抗菌药物灭活酶,二、抗菌药物作用靶位改变,三、细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入,四、细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外,五、其他机制,9,一、产生抗菌药物灭活酶,1、,-,内酰胺酶,2、氨基糖苷钝化酶,3、氯霉素乙酰转移酶,4、红霉素酯化酶,10,-,内酰胺酶,革蓝阳性菌中葡萄球菌是产,-,内酰胺酶的主要致病菌。水解青霉素类，胞外酶，可诱导，肠球菌少产酶。,革蓝阴性菌均可产生某些染色体介导的,-,内酰胺酶。其中多数可水解头胞菌素。革蓝阴性菌产生的,-,内酰胺酶远较革蓝阳性菌多而广泛。,11,-,内酰胺酶的分类,1980(,Ambler RP),Class A (,活性丝氨酸残基(,P),Class B (,金属酶) (主要,C),Class C (,丝氨酸残基在活性部位带,aa,序列/染色体介导)(,C),Class D (,苯唑西林酶) (,P),12,-,内酰胺酶的分类,1973(,R & S),根据染色体/质粒介导,pI,底物分5类,Class I,诱导或体质,B-,内酰酶,Class ,染色体介导 主为青霉素酶,Class ,质粒介导青霉素酶 头胞霉素酶,Class ,染色体介导青霉素酶 头胞霉素酶,Class ,水解苯唑青霉素及羧苄青霉素,13,-,内酰胺酶的分类,Bush1995,Group 1,头孢酶,CA-,Group 2a,青霉素酶,CA+ Group 2b,广谱酶,CA+,Group 2be,超广谱酶,CA+ Group 2br,青霉素酶,CA- +,Group 2c,羧苄青霉素酶,CA+,Group 2d,氯唑青霉素酶,CA+ -,Group 2e,头孢酶,CA+,Group 2f,非金属卡巴配能酶,CA+,Group 3,金属酶,卡巴配能酶,CA-,Group 4,青霉素酶,CA-,14,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶),主要由克雷伯肺炎杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌产生的,由,TEM-1、2,及,SHV-1,点突变引起的,能灭活头孢泊肟、头孢他定、 头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南等三代头孢菌素的,由质粒介导且对酶抑制剂敏感的,-,内酰胺酶,为丝氨酸蛋白酶,水解内酰胺环,目前已有多种,与细菌多重耐药有关。,15,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶),ESBLs,的代表菌株,大肠埃希菌(主要),克雷伯肺炎杆菌,(,主要),黏质沙雷菌,弗劳地枸橼酸菌,阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌等,16,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶),ESBLs,的靶抗菌素,头孢泊肟,头孢他定,头孢曲松,头孢噻肟,氨曲南,17,TEM,家族中的,ESBL,-,内酰胺酶 细菌 分离 最低抑菌浓度,噻肟 他定 氨曲南,TEM-1,E.coli,1963 0.1250.250.125,TEM-2,P.aerug,1969 0.1250.50.25,TEM-13,M.morga,1990,Derivatives,TEM-3(CTX-1),K.pneu,84326416,TEM-4,E.coli,1986323216,TEM-5,K.pneu,1987412864,TEM-6,E.coli,1987,18,TEM,家族中的,ESBL,-,内酰胺酶 细菌 分离 最低抑菌浓度,噻肟 他定 氨曲南,TEM-7,C.freundii,1988,TEM-8(CAZ-2),K.pneu,1989,TEM-9(RHH-1),K.pneu,1987,TEM-10/23,K.pneu,1989,TEM-11,K.pneu,1989,TEM-12,E.coli,1987,TEM-14,K.pneu,1990,TEM-15/17,K.pneu,1990,19,TEM,家族中的,ESBL,-,内酰胺酶 细菌 分离 最低抑菌浓度,噻肟 他定 氨曲南,TEM-16,K.pneu,19904.025664,TEM-18,K.pneu,1990,TEM-19,E.coli,1990,TEM-20-24,K.pneu,88-90,TEM-25,S.mbandaka,1990841,TEM-26,K.pneu,1988,TEM-27,S.enterica,19890.56432,20,TEM,家族之外的质粒介导的,ESBL,-,内酰胺酶 功能组 细菌株分离报告时间,SHV-1 2b,E.coli,1974,SHV-2a 2be,K.pneu,1986,SHV-3 2be,K.pneu,1986,SHV-4 2be,K.pneu,1987,SHV-5 2be,K.pneu,1987,Shv-6 2be,E.coli,1993,OXA-10 2d,P.aerug,1978,OXA-11 2d,P.aerug,1991,OXA-14 2d,P.aerug,1991,PER-1 2be,P.aerug,1991,21,头胞噻肟酶（CTX-M酶）,重要的ESBLs类别与数量,TEM 92,SHV 37,OXA 13,CTX-M 20,其他 10,22,头胞噻肟酶（CTX-M酶）,对头胞噻肟水解能力强,对头胞他啶水解能力弱,被克拉维酸抑制,与TEM和SHV的同源性不到50%,近10年世界各地报告,分CTX-M和Toho系列,23,头胞噻肟酶（CTX-M酶）,用,E,试验法和纸片协同法发现中国与北美,ESBL,检出率的差异,北美 用头胞他定与头胞他定/克拉维酸检出的,ESBL,阳性率,高于,头胞噻肟与头胞噻肟/克拉维酸的检出率,中国用头胞他定与头胞他定/克拉维酸检出的,ESBL,阳性率,低于,头胞噻肟与头胞噻肟/克拉维酸的检出率,为什么存在差异？,24,头胞噻肟酶（CTX-M酶）,北京 CTX-M-3,上海 CTX-M-3,杭州 CTX-M-3、14、9、15、22,广州 CTX-M-3、11,25,头胞噻肟酶（CTX-M酶）,在头胞噻肟酶流行的医院应该停止头胞噻肟、头胞曲松一段时间,细菌室要作好药敏实验并总结通报,临床医师总结治疗产头胞噻肟酶细菌的经验,重症感染、败血症、重症肺炎等如果选用卡巴培南，在细菌学检查报告后，应进行调整,26,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶),怀疑,ESBLs,存在的临床证据,1.药物敏感试验对多种头孢菌素耐药 (若确认,ESBL,存在,即使三代头孢敏感也应报告耐药),2.大肠杆菌尿路感染用三代头孢治疗效果不好,3.肺炎杆菌感染败血症用三代头孢治疗效果不好,27,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶),产,ESBLs,细菌感染的治疗,可以选择,亚胺培南、,阿米卡星、,酶复合制剂、如舒普深,头孢西丁、,喹洛酮类治疗,目前似以亚胺配能效果较佳,28,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),产生菌株,铜绿假单胞菌（100%）,吲哚阳性变形杆菌（100%）,肠杆菌属（80%）,枸橼酸菌属（80%）,沙雷菌属（80%）,摩根菌属,普罗威登斯菌,29,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),产生机制,染色体,AmpC,基因突变, 型,内酰胺酶,（通常产量较高,）,30,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),染色体,AmpC,基因去阻抑活化,（该基因通常处于被抑制状态，在使用三代头胞时被活化,）,编码产生 型,内酰胺酶,一般情况下产量较低，一经诱导产量急剧增加去掉抗生素后又减低至原来水平,31,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),诱导机制,内酰胺类抗生素治疗时破坏了细菌的细胞壁，产生一些糖肽链的碎片，这些碎片有胞外进入胞内，与,AmpC,基因上的阻抑蛋白结合，使,AmpC,基因去阻抑，启动子活化，开始表达,AmpC,基因,。,32,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶), 型,内酰胺酶基因所处的位置,染,色体（经典）,肠杆菌属、枸橼酸杆菌、假单胞菌属,质粒（新近发现）,大肠杆菌、克雷伯杆菌,33,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),质粒介导的,AmpC,酶,除染色体介导的,AmpC,酶外，还有由质粒介导的,AmpC,酶。来源：染色体上的 型,内酰胺酶诱导酶基因移至质粒，使大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌的临,床株获得质粒介导的,AmpC,酶。,染色体上的基因来源于肠杆菌、枸橼酸菌属和假单胞菌属。,已报告有18种。,34,染色体介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),产型,-,内酰胺酶的突变株与诱导株比较,固有产型,-,内酰胺酶的突变株产酶水平高，与抗生素的存在与否无关,诱导产型,-,内酰胺酶的诱导株没有,内酰胺类抗生素存在时，产酶维持在较低的基线水平，一旦有,内酰胺类抗生素存在时，产酶量急剧增加，在停用,内酰胺类抗生素后，产酶水平逐渐下降，然后回复到基线水平,。,35,质粒,介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),类型 时间、发现者 国家或地区,CMY-11989,Bauernfeind.et alKOREA,MIR-11990,Papanicolaou. et alUSA,LAT-11993,Tzouvelekis.et al GREECE,BIL-11994,Fosberry. et al PAKISTAN,FOX-11994,Gonzalez Leiza.et alARGENTINA,MOX-11994,Horii. et al JAPAN,36,质粒,介导 型,内酰胺酶(,AmpC,酶),类型 时间、发现者 国家或地区,CMY-21996,Bauernfeind.et alGREECE,TURKEYGERMANY,USA LAT-21996,Gazouli.et alGreece,FOX-21997, Bauernfeind.et alGUATEMALA,ACT-11997,Bradford.et alUSA,DHA-11998,Barnaud.et alSAUDI ARABIA,FOX-31998,Marchese.et alITALI,37, 型,内酰胺酶的特点,1.多在抗生素治疗特别是应用三代头胞菌素的过程中 诱导产生，并与持续产 型,内酰胺酶的细菌突变株的选择有关。,2.许多新型头胞菌素是该酶的弱诱导剂，如三代头胞菌素；具有选择去阻抑突变株的作用。,3.克拉维酸是 型,内酰胺酶的强诱导剂；所有,内酰胺酶抑制剂均不能抑制 型,内酰胺酶。,38, 型,内酰胺酶的特点,4.产型,内酰胺酶的突变株不仅对三代头胞耐药，而且对酶抑制剂复合制剂也耐药。,5.目前约有30%-50%的肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等高产型,内酰胺酶。,6.亚胺培南是型,内酰胺酶的诱导剂之一，由于其对 型,内酰胺酶高度稳定，但不选择去阻抑突变株。,39,型,内酰胺酶的分类,分类 表达形式 菌株 其他命名,a,诱导型 阴沟肠杆菌,P99,b,持续型 大肠埃希菌,AmpC,酶,c,诱导型 普通变形杆菌头胞呋辛酶,头胞噻肟酶,d,诱导型铜绿假单胞菌,Sabath-,Abraham,酶,40, 型,内酰胺酶的临床意义,1.,随着新型头胞菌素的使用量的增加，能产生诱导型的 型,内酰胺酶，导致对内酰胺类多重耐药的细菌迅速出现，并成为医院感染的重要致病菌。,2.,在,ICU,及烧伤等重症病人对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生诱导型 型,内酰胺酶的细菌高度易感。,41, 型,内酰胺酶的临床意义,3.如何控制产生 型,内酰胺酶的稳定去抑制株的产生？如何控制通过质粒介导的产生型,内酰胺酶的细菌耐药性的传播？,合理使用抗菌药物,正确洗手,认真作好细菌耐药性的监测,42,产型,内酰胺酶细菌的抗菌治疗,碳青酶稀类抗生素，如亚胺培南（泰能） 四代头胞菌素，如头胞吡肟、头胞吡罗,43,氨基糖苷钝化酶,乙酰转移酶 游离氨基乙酰化,AAC,核苷转移酶化 游离羟基核苷化,AAD,磷酸转移酶 游离羟基核苷化,APH,质粒介导，接合或转座至敏感菌。,44,氨基糖苷钝化酶,不同的氨基苷类抗生素可为同一酶钝化。,同一钝化酶可钝化不同氨基苷类抗生素,一种氨基苷类抗生素可存在多个结合点,氨基苷类抗生素存在交叉耐药性。,45,氯霉素乙酰转移酶,金葡菌，表葡菌，D组链球菌和革蓝阴性菌产生,胞内酶,质粒或染色体编码,46,抗菌药物灭活酶,细菌耐药性最重要的机制是产生灭活酶,革蓝阳性菌产生的灭活酶是胞外酶，细菌数量与酶的浓度有关。产酶金葡菌少时，产酶少，药敏敏感；青霉素存在时，酶增加（诱导）。产酶既报告耐药,。,47,通透性改变，抗菌药物不易进入,革蓝阴性菌，,LPS,阻止疏水性抗菌药物进入,细菌外膜存在多种孔蛋白，,OmpF,OmpC,细菌突变，丢失某种特异性孔蛋白，耐药。,48,通透性改变，抗菌药物不易进入,铜绿假单胞菌，除药物泵出体系外，外膜,OprF,缺失，药物不易通过。,铜绿假单胞菌的外膜,OprD,缺失，亚胺培南耐药。,氨基苷类对革蓝阳性菌耐药，包壁厚。与破坏细胞壁药物合用，协同作用。,质粒介导。,49,与头胞菌素耐药有关的外膜蛋白变化,Organism KD protein,Proteus mirabilis,40,Enterobacter cloacae,37,39-40,Salmonella paratyphi A,41,Salmonella muenchen,36,Bacteroides specise,50,(CID 1997,24(3):487-493),50,抗菌药物作用靶位改变,二氢喋啶+,PABA+L,谷氨酸,四,氢叶酸合成酶,磺胺药、,PAS,二氢叶酸,二氢叶酸还原酶,TMP,四氢叶酸,一碳基团,活化型四氢叶酸 参与核酸合成与蛋白质合成,51,抗菌药物作用靶位改变,喹诺酮类,DNA,旋转酶,（拓扑异构酶,IV,） -DNA,复制,DNA,旋转酶 2个,A,亚单位,和2个,B,亚单位,52,抗菌药物作用靶位改变,-,内酰胺类抗生素作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(,PBPs),如大肠杆菌有7中,PBPs ， PBP1a，PBP1b（,转肽酶），,PBP2（,形状），,PBP3（,分裂），,PBP4、PBP5、PBP6（,羧肽酶）,53,抗菌药物作用靶位改变,MRSA,的耐药机制,PBP2a,的特点 具有,PBP2a,的帮助细菌合成细菌细胞壁的作用，但与,内酰胺类抗生素的亲和力极低。在,内酰胺类抗生素存在的情况下，仍能“暗度陈仓”,MRSA,的治疗，首选万古霉素类。,54,与细菌耐药有关的PBP改变,Organism,PBP alteration,S.aureus,2a 3,S.pneumoniae,1a 2a 2x 2b,E.faecalis,1 3,E.coli,3,P.aeruginosa,3,Acinetobacter species,1 3,H.influenzae,3 4 5,N.gonorrhoeae,1 2,N.menigitidis,2 3,B.fragilis,1 2,PBP=,青霉素结合蛋白 (,CID 1997,24(3):487-493),55,抗菌药物泵出机制,如大肠杆菌对四环素耐药,氯霉素泵出系统,红霉素泵出系统,喹诺酮类泵出系统,56,抗菌药物作用靶位改变,二氢喋啶+,PABA+L,谷氨酸,四氢叶酸合成酶,磺胺药、,PAS,二氢叶酸,二氢叶酸还原酶,TMP,四氢叶酸,一碳基团,活化型四氢叶酸 参与核酸合成与蛋白质合成,57,内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂 酶抑制广度与深度,A,组酶,B,组酶,C,组酶,D,组酶,克拉维酸 强 无 无 无,舒巴坦 强 无 弱 无,他唑巴坦 强 无 稍强 无,58,内酰胺类抗生素的诱酶强度,替卡西林 轻,克拉维酸 中等,哌拉西林 轻,舒巴坦 轻度,阿洛西林 中,他唑巴坦 轻度,头胞唑林 高,头胞西丁 高,头胞三嗪 中,头胞他啶 中,头胞哌酮 轻,亚胺培南 高,59,常用的,内酰胺类抗生素酶复合制剂,奥格门丁 克维 阿莫西林 或1/4,特美汀 克拉 替卡西林 1/1.5,优立新 舒巴 氨苄西林 ,舒他西林 舒 氨苄西林 1/1,舒普深 舒巴 头胞哌酮 1/1,他唑西林 他唑 哌拉西林 1/8,舒 头胞他啶,60,一、耐药监测是经验用药的基础,临床医师对各类感染选择抗菌药物主要原则是对病原菌有效；感染部位达到有效浓度及兼顾病人的生理病理、免疫状态。在病原明确以前，对病原菌有效的抗菌药物的选择主要依赖于既往的耐药监测所得的某一病区、某一类感染的病原菌分布及耐药状况。,61,二、为常见细菌感染的抗菌药物选择及抗生素使用指南提供依据,62,1. 肺炎链球菌感染的治疗：近年来主要关注的是青霉素耐药水平，主要是高度耐药(青霉素最低抑菌浓度2,mg/L),的比例。在我国高度耐药比例大约为5%左右，但近年的监测发现其中介率(青霉素最低抑菌浓度0.121,mg/L),可达10%20%。因此青霉素目前仍为肺炎链球菌感染的有效药物，但必须注意其耐药的存在，尤其是在肺炎链球菌脑膜炎、败血症治疗时。,63,肺炎链球菌多项监测显示肺炎链球菌对大环内脂类及头孢菌素类的耐药性增长，特别是远东地区2000年,PROTEKT,亚洲区的资料显示：来自南韩、日本、香港的515株菌中，53%的菌株高耐青霉素(,MIC2g/ml)，15%,为中度耐青霉素(,MIC 0.121.0g/ml)，,而红霉素的耐药率(,MIC1.0g/ml),达80%。耐药率最高的是南韩，其青霉素、红霉素、阿奇霉素的耐药率分别为72%、88%、79%。这与南韩,ANSORP,的结果、多伦多的,Low,报告的,LIBRA,数据均相似。,64,20002001年全球肺炎链球菌对青霉素、红霉素的耐药率分别为36.3%(14.2%中耐、22.1%高耐)、31.0%,。,但当前肺炎链球菌对青霉素的判定折点只适用于中耳炎及脑膜炎，但对于呼吸道感染，特别是肺炎，耐药的判定应当为,MIC4 g/ml。,65,1998年，王辉等发现：北京地区儿童鼻咽部肺炎链球菌携带率为24.8%(244/985)，32/244(13.1%)的菌株低耐青霉素(,MICs，0.0940.25 g/ml)，3,株(1.2%)高耐青霉素(,MICs，3 g/ml),1,。20002001,年，全国4城市，包括北京、沈阳、成都、广州的数据显示，12.1%13.1%的菌株低耐青霉素，1.7%2.3%高耐青霉素。由北京儿童医院杨永弘教授的资料显示，2001年在北京、上海和广州的儿童中分离的肺炎链球菌，40%49%的菌株对青霉素低耐，1.9%10%对青霉素高耐,。,66,肺炎链球菌对红霉素的耐药机制，各个地区有所不同。在阿根廷、瑞典、美国，,mefA,基因(编码主动外排泵)是主要的机制；而比利时、法国、荷兰、葡萄牙、瑞士，,ermB,基因(编码核糖体甲基化)是主要的机制。而北京的菌株也是以,ermB,基因为主。,67,全球范围内，肺炎链球菌对氟喹喏酮类的耐药率普遍偏低。,Kohno,报告2000年全球左氧氟沙星的耐药率平均为1.0%，各个国家有细微差异(德国0.3%、巴西0.4%、日本1.3%、加拿大1.4%、美国1.8%、南韩2.9%)，但香港高达14.3%。而另一项来自香港本地的资料显示，耐氟喹诺酮类的肺炎链球菌从1995年的0.5%升高到1998年的5.5%，而2000年，环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星的耐药率分别达到17.8%、13.3%、12.8、12.2%、8.9%。,68,肺炎球菌感染的治疗,青霉素敏感株（,MIC0.0.3-0.06）,青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、,PRP,肺炎、中耳炎 大剂量阿莫西林或头胞曲松,CNS,感染 三代头胞，万古霉素 ，去甲万古霉,素,69,PROTEKT,监测的全球1485株,A,群,-,溶血链球菌对青霉素均敏感，但对红霉素的耐药率为9.5%，红霉素耐药率最高的是香港、西班牙、意大利，其耐药率分别为28.0%、21.0%、24.5%。各个国家和地区红霉素的耐药机制不同。其它菌如流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌中，,-,内酰胺酶的发生率分别为16.6%和94.7%。我国的数据也与此相似。,70,2. 葡萄球菌感染的治疗：主要是耐甲氧西林菌株所占的比例。由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新的,PBP2a，,对,-,内酰胺抗生素亲和力较低，同时又有诱导,mecA,基因表达的作用，因此所有,-,内酰胺抗生素均不适用，往往需要选择糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁进行治疗。国内不同地区,MRSA,的分离率为同期分离金葡菌的25.9%93.75%；院内感染分离的金葡菌中,MRSA,占60%以上，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的比例更高。不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也有差别，由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的作用较差，因此在溶血葡萄球菌感染选择糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万古霉素。,71,1996年日本报道第1株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株（,VISA，MIC8g/ml），1997,年继续报导在日本医院中此类中介水平的万古霉素敏感性降低菌株广泛传播，占,MRSA,临床分离株的10%20%。但最新的调查否定了上述观点。,在日本全国278所医院共收集6625株,MRSA,对万古霉素的,MIC,测定没有超过2,g/ml,者,9,。至2002年6月在美国共确认8例,VISA,感染。而7月美国又报道从一名糖尿病合并慢性肾功能衰竭血液透析治疗患者导管出口部位分离到世界上第1例万古霉素耐药金葡菌（,MIC 128g/ml），,再次引起震动。,72,药物,特点,固有,青霉素,相对耐药，耐受性,头孢菌素,PBPs4,5,6,亲和力降低,克林霉素,低水平耐药,氨基糖苷类,低水平耐药,SMZco,在体耐药,获得性,大环内酯类,转座子，质粒介导,四环素,转座子，质粒介导,林可胺类（林可霉素和克林霉素）,高水平；质粒或转座子,氯霉素,可转移的乙酰转换酶活性,氨基糖苷类,高水平；质粒或转座子,青霉素（非,内酰胺酶）,转座子，质粒介导,万古霉素,质粒或染色体介导,喹诺酮类,质粒介导,73,耐万古霉素肠球菌（,VRE）,于1986年在欧洲首先被检测到，此后有大量报道。有3个主要表型（表2）。,VanA,基因位于质粒转座子（,Th1546），,它能转移至其他,G,球菌，,VanB,基因位于染色体，也有可能转移至其他肠球菌，但,VanC,是不能诱导也不能转移的，鹌鹑肠球菌（,VanC-1）,和铅黄肠球菌（,VanC-2）,是唯一表达,VanC,耐药的肠球菌，推测其耐药是固有的。,74,Tn1546,编码9种多肽，分为4个功能组：转定位功能组（,ORF1,和,ORF2）、,万古霉素耐药基因调节（,VanR,和,VanS）,组，藉,depsipeptides,致糖肽类耐药（,VanH,VanA,VanX）,组和糖肽类耐药非必须的辅助蛋白（,VanY,和,VanZ）,组。,75,2002年美国的密芝根州报道了世界第一例携带,VanA,型,VRSA,7,。,患者，男性40岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。2001年4月，因糖尿病足接受多种抗生素，包括万古霉素的治疗。2002年4月，足指坏疽，发生,MRSA,菌血症，使用万古霉素、利福平治疗，2002年6月，患者透析管处感染,VRSA(,万古霉素的,MIC128 g/mL,苯唑西林的,MIC16 g/mL)，,这株菌对万古霉素、替考拉宁的,MIC,分别为128,g/mL，32g/mL，,含,vanA、mecA。,但它对氯霉素、利奈唑烷、四环素、,TMP/SMZ,敏感。一周后拔管，同时使用,TMP/SMZ，,透析管处治愈，病情稳定。此株菌报告美国的疾病控制中心(,CDC),后，医院及,CDC,高度警惕，对此病人采取极为严格的消毒,隔离,措施，防止,VRSA,的传播。,76,2002年9月22美国的宾西法尼报道了世界第2例携带,VanA,型,VRSA,8,。,患者慢性足溃疡、骨髓炎。足溃疡培养发现金葡菌，纸片法万古霉素的抑菌圈为12,mm，,肉汤稀释法测定的,MIC,为32,g/mL，,这株菌含,mecA,和,vanA，,和第一株相似的是，它对氯霉素、利奈唑烷、米喏环素、链阳菌素、利福平、复方新诺明敏感。其遗传图谱和与第1例完全不同，与第一例无关。,77,耐酶青霉素,甲氧西林(,Methicillin),耐夫西林(,Nafcillin),异恶唑类青霉素 耐酸耐酶,苯唑西林(,Oxacillin) 1,氯唑西林(,Cloxacillin ) 1.5,氟氯西林(,Flucloxacillin),双氯西林(,Dicloxacillin) 2,78,耐酶青霉素临床应用:,限于治疗产青霉素酶的葡萄球菌 (金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性 葡萄球菌)感染如败血症 ,心内膜 炎等严重感染不用于,MRSA,MRCoNS,的治疗.,79,金黄色葡萄球菌感染的治疗,普通金葡菌 青霉素类 红霉素 奎诺酮类 磺胺类等,产,内酰胺酶金葡菌 耐霉青霉素如苯唑西林 氯唑西林、氟氯西林、双氯西林,耐甲氧西林金葡菌,轻度感染 利福平,SMZ-TMP,环丙沙新,严重感染 万古霉素 去甲万古霉素 壁霉素,80,3. 肠球菌感染的治疗：肠球菌感染的治疗最基本的抗生素使用类型是氨苄西林加庆大霉素，若对庆大霉素高度耐药(庆大霉素最低抑菌浓度,MIC1000mg/L,时)，常由于氨基糖甙类复合钝化酶造成耐药，常需选用糖肽类抗生素，若出现万古霉素耐药，能否选择替考拉宁主要取决于是通过,VanA,还是,VanB,基因造成耐药，若是通过,VanB,基因造成对万古霉素耐药，可选择替考拉宁进行治疗。,81,VRE1988,年欧洲首次报道,VRE，,该类菌在欧美的检出率较高。在美国，1992年,VRE,的发生率为1525%,9,；我国几年来一直在5%左右。头孢菌素、万古霉素的大量使用、住院时间长、严重疾患等都是,VRE,感染的危险因素。目前，,VRE,分,VanA、VanB、VanC,三个表型，其中,VanA,型的治疗较为困难。此型对万古霉素和替考拉宁均高度耐药，如合并耐青霉素类、氨基糖甙类，最终可能无药可用。这时可据药敏尝试氯霉素、四环素等药。,82,表型,万古霉素耐药,替考拉宁耐药,基因定位,可诱导性,万古霉素替考拉宁,菌种,VanA,高水平(,MIC64g/ml),耐药(,MIC16g/ml),质粒,（） (),粪、屎肠球菌等,VanA,不定(,MIC16248g/ml),敏感,染色体,（） (),粪、屎肠球菌,VanC,低水平(,MIC816g/ml),敏感,染色体,（）（）,鹑鸡、铅黄肠球菌,83,肠球菌感染的治疗,普通肠球菌 青霉素或氨苄西林加链霉,素,一般耐药肠球菌感染的治疗 万古霉素,84,VRE的治疗,Van A pnc s pnc+genta,pnc r 非HLAR PNC+TEICO+GENTA,Van B HLAR TEICO, 新生+喹诺酮类,非HLAR TEICO+GENTA,MULTI VRE 正在研究,85,4. 铜绿假单胞菌感染：由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。,86,抗假单胞菌青霉素,羧苄西林已少用,替卡西林,主用于治疗绿脓杆菌感染,磺苄西林 森西林 呋苄西林,苯咪唑西林(脲基青霉素),阿洛西林,美洛西林,哌拉西林 阿伯西林,以上青霉素除对绿脓杆菌作用较强外,部分对有些革兰阴性杆菌也有较强作用,但不如氨基苷类抗生素.如哌拉西林,美洛西林,87,三代头孢菌素,特点,1，抗金葡菌等,G+,菌不如一，二代,2，对,G-,菌优于第二代：抗一般,G-,作用；抗菌谱如吲哚+变形杆菌，肠杆菌，沙雷菌，类杆菌，柠扪酸杆菌等,G-,杆菌；,头孢哌酮，头孢他定，头孢咪唑，头孢匹胺对绿脓杆菌有效。,3，对,-,内酰胺酶稳定。,88,5. 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染治疗：耐药监测的主要任务是超广谱,-,内酰胺酶(,ESBLs),的检出率及治疗药物的体外抗菌活性比较。由默沙东公司资助的全国近30家医院参与的连续监测发现,ESBLs,在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率由1994年的10%左右上升到2002年的35%左右，因此在治疗这类细菌引起的感染时需充分重视,ESBLs,的存在。抗生素对产,ESBLs,菌株体外抗菌活性监测发现，碳青霉烯类一直维持强的抗菌活性，复合制剂中有治疗作用的头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦存在10%左右的耐药，因此在重症感染时，主张选择碳青霉烯类；国外认为有治疗作用的环丙沙星，无论是产,ESBLs,的大肠埃希菌还是肺炎克雷伯菌，国内的敏感率仅20%30%，不推荐使用于产,ESBLs,菌株的治疗。,89,ESBL,是由革兰阴性菌产生的能破坏三代头孢菌素及氨曲南的一类酶。自1983年首次在欧洲报道以来，目前已有上百种类型。,ESBL,由质粒介导，最常见于肺炎克雷伯菌、大肠杆菌。奇异变形杆菌、产气肠杆菌中,ESBL,的报道也在增加。,ESBL,的危险因素同其它院内感染类似，即三代头孢菌素的使用、介入性操作、病情重、住院时间长等。,90,一项全国7个城市14家医院参加的,NPRS(,医院内病原菌耐药性监测,Nosocomial Pathogen Resistance Surveillance),耐药监测数据显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，,ESBLs,的发生率从1994年的10%、12%分别上升至2001年的35.3%、32.7%。,91,表1. 连续七年度分离的最常见的革兰阴性菌(株数),菌名,1994,1995,1996,1998,1999,2000,2001,铜绿假单细胞,142,258,329,305,282,362,410,大肠埃希菌,100,156,300,319,260,356,378,克雷伯菌属,79,203,177,291,257,312,327,不动杆菌属,92,147,164,204,205,224,342,肠杆菌属,60,120,109,224,194,206,203,嗜麦芽窄食单胞菌,15,1,97,50,33,95,119,变形杆菌属,27,66,38,47,45,53,26,沙雷菌属,10,30,51,43,19,26,31,其他假单胞菌属,14,45,83,32,64,98,23,枸橼酸酐菌属,33,31,37,46,37,69,69,总计,554,1048,1348,1542,1291,1678,1949,92,93,94,95,我国的学者发现：北京、广州、杭州等地,ESBLs,主要为头孢噻肟酶，即,CTXM,家族,17-20,，这严重影响头孢噻肟和头孢曲松在医院内对医院感染的病原菌的治疗。,NPRS,数据证实大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中头孢噻肟、头孢曲松的敏感性(68.3%，69%)明显低于头孢他啶(83.3%)。而头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦对头孢噻肟耐药株中的很大一部分还保持敏感。而亚胺培南，不论,ESBLs,产生与否，对全体大肠埃希和肺炎克雷伯菌活性一直很高，,MIC,50,和,MIC,90,仅为0.25,g/ml,和0.5,g/ml。,96,组别,菌株数,头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林三唑巴坦,头孢哌酮舒巴坦,头孢曲松,头孢噻肟耐药组,332,61.3,34.1,63.7,35.2,1.3,头孢噻肟中间组,90,78.3,93.5,74.4,87.2,14.2,头孢噻肟敏感组,743,95.9,99.2,90.8,95.9,96.3,对头孢噻肟耐药、中间和敏感的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对其他抗生素的敏感性(%),97,产,ESBLs,的感染可选用亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等碳青霉烯类，也可选用复合抗生素如哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，以及头霉菌素类如头孢美唑等。根据药敏也可选用阿米卡星、环丙沙星。但由于我国大肠杆菌对氟喹喏酮类的耐药率远远高于国外，对产,ESBLs,的大肠杆菌，治疗上可能会少了一个选择。,98,19942001年，在全国32家医院重症感染患者中分离的10575株革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别占19.7%、13%、3.9%，位居第一、第四、第七位,22,，这与美国的资料相近。这三种菌有共同的特征：环境中的菌；由于膜渗透障碍而天然耐多种抗生素；均可引起器械相关性感染。,99,一项研究200例铜绿假单胞菌菌血症的数据表明：铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70%，而氨基糖甙类联合抗绿脓杆菌的青霉素类治疗的存活率高于单一用药。,NPRS,的数据表明，所有广谱抗生素对铜绿假单胞菌的耐药性都在升高，目前可达20%37%。在体外，亚胺培南与阿米卡星联合用药时耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降到10%。因此，对于铜绿假单胞菌引起的严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖甙类或喹喏酮类。,100,6. 阴沟肠杆菌感染的治疗：因阴沟肠杆菌是肠杆菌科细菌中产头孢菌素酶菌株的代表，普通三代头孢菌素及复合制剂极易筛选出去阻遏高产的突变菌落，造成治疗的失败。在,-,内酰胺抗生素中比较合适的是第四代头孢菌素头孢吡肟及碳青霉烯类。国内监测发现头孢吡肟的敏感率大多在70%90%之间，主要原因是合并产,ESBLs,影响了头孢吡肟的抗菌活性。,101,102,103,7. 不动杆菌属细菌感染：不动杆菌对一、二代头孢菌素，半合成广谱青霉素的耐药率达70%80%，对第三代头孢菌素的耐药率达50%。不动杆菌为条件致病菌，主要分离于院内感染的病人，从耐药监测发现，近年临床分离率明显上升，比较敏感的抗菌药物主要有碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和环丙沙星。,104,不动杆菌属普遍存在于环境中，而且它耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌。这种菌也是院内肺炎常见的病因，而且病人往往合并有严重的基础疾病。抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题。2001年头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素的敏感性只有52%69%，多重耐药株逐年增多。只有亚胺培南的敏感性保持在95%以上。因此我们要合理使用抗生素，在恰当的时机选用合适的抗生素，提高病人的预后。,105,8. 其它细菌的感染：从连续的耐药监测中可以发现其分离率情况，主要出现于哪一类感染病人，抗菌药物的敏感情况，指导临床抗生素的使用。如嗜麦芽寡养单胞菌临床分离率明显增加，比较有效的治疗药物是复方新诺明、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、阿米卡星及头孢哌酮/舒巴坦等。,106,嗜麦芽窄食单胞菌也可引起广泛的院内感染，其危险因素包括恶性肿瘤、中心静脉导管和广谱抗生素。这种菌由于天然产金属酶而对碳青霉烯类和许多,-,内酰胺类耐药。治疗嗜麦芽窄食单胞菌除了头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸外，还有米喏环素、甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑。,107,9. 对各类指南的制订有重要指导作用：如社区获得性肺炎治疗指南、重症肺炎治疗指南及白细胞减少发热病人抗菌治疗指南等的制订，依赖耐药监测提供病原菌分布及耐药现况的资料。国内的监测发现,ESBLs,流行情况较国外严重，且,ESBLs,的基因型与美国完全不一样，许多专家指出在制订指南时必须充分考虑国内的因素，不能照搬美国相关学会的指南。,108,三、发现及研究新的耐药机制,任何耐药机制的研究都是从耐药监控中发现的问题开始的，从青霉素酶的发现到,mecA,基因的确认，国内对产超广谱,-,内酰胺酶的耐药监控中发现其对头孢噻肟的耐药性明显高于头孢他啶，明显区别于美国的产,ESBLs,菌株，从,ESBLs,的基因型研究发现，其,ESBLs,以,CTX-M,型为主，不同于美国以,TEM,型及,SHV,型为主。阴沟肠杆菌在许多国家对头孢吡肟的敏感率在90%以上，而我国大多数大医院中阴沟肠杆菌对头孢吡肟的敏感率在70%左右，耐药机制研究发现国内合并产,ESBLs,菌株较多。碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌近年出现了耐药，香港中文大学从耐药菌株中筛选到了金属,-,内酰胺酶,IMP-4。,109,四、及时发现新的耐药菌，控制耐药菌的传播,从耐药监控中可以发现新的耐药菌，并及时采取措施，加以隔离灭菌，防止新的耐药菌的播散，造成医疗费用的大幅提高。目前，许多国家和地区均建立了耐药监控网络，主要目的之一就是及时发现新的耐药菌，消灭耐药菌，避免造成大范围的传播。,110,五、指导临床抗菌药物的管理及新抗生素的开发,从耐药监控中可以了解常用抗菌药物耐药性的变迁，及时发现耐药比较严重的抗菌药物，可在某些医院、某些科室停用一段时间，等待敏感性恢复后再恢复使用。并可从耐药监控中发现新的耐药机制，采取相应措施进行治疗。如在青霉素酶、广谱酶等,-,内酰胺酶流行严重期间，医药企业开发了克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦的复合制剂，克服了上述,-,内酰胺酶对,-,内酰胺抗生素的灭活。近年耐药监控中发现了头孢菌素酶流行日益严重，出现了金属酶，许多制药企业正在开发头孢菌素酶及金属酶的抑制剂，以保护现有,-,内酰胺抗生素的疗效。,111,四代头胞菌素-,头胞吡肟,cefepime,对G+菌作用增强（如MSS比头胞他定强） 对G-杆菌作用较三代头胞强 对铜绿假单胞菌（包括耐头胞他定株）有效。,下列细菌耐药 MRS 肠球菌 黄杆菌 厌氧菌 难辨梭状芽胞杆菌等。,112,四代头胞菌素,-,头胞匹罗,cefpirome,对肠杆菌科等,G-,菌强于三代头胞，铜绿假单胞菌=头胞他定，多数耐氨基苷类铜绿假单胞菌敏感，流感杆菌及淋球菌高度敏感，气单胞菌、不动杆菌敏感，抗厌氧菌作用中等,对,G+,菌作用增强，特别是化脓链球菌、溶血链球菌和肺炎链球菌等。,阴沟杆菌、大、绿、沙雷菌外膜通透性好,113,一、抗菌活性,亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。亚胺培南在浓度8,mgL,-1,时，可抑制90%以上的主要致病菌。美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱24倍，对耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药；但对肠杆菌科细菌的抗菌活性是亚胺培南的216倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的24倍。帕尼培南对,G,+,菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性则逊于亚胺培南。,114,碳青霉烯类抗生素-,亚胺培南,西司他丁肾去氢肽酶抑制剂（消除代谢，减少毒性）,抗菌活性极强，抗菌谱广。,对,G+,菌和,G-,菌、及厌氧菌均有强的抗菌活性。对脆弱类杆菌作用超克、甲、氯、西丁、拉氧。,对嗜麦芽单胞菌和洋葱假单胞菌、黄打败胞菌、沙眼衣原体、,MRS,等耐药。,115,碳青霉烯类抗生素-克倍宁（,CARBENIN,）,帕尼培南/倍他米隆（panipenen/betamipron）,抗菌活性极强，抗菌谱广。对金葡菌及绿杆不如亚胺培南，对大、肺杆、流杆、阴沟、枸、类杆菌、沙雷、变=亚胺培南。,对青霉素、头胞菌素、氨基糖苷类治疗无效者仍80%以上有效。,116,碳青霉烯类抗生素-美洛培南（,meropenem,）,对肾去氢肽酶稳定-单一药物,对肠球菌和葡萄球菌弱于亚胺培南，对肠杆菌强亚胺培南2-32倍，绿脓杆菌2-4倍，不动杆菌敏感。部分鸟、偶发分支杆菌、军团菌敏感。厌氧菌敏感。,金属酶破坏，诱酶能力弱。,PBP2、PBP3结合。,117,二、对,-,内酰胺酶的稳定性,碳青霉烯类对质粒介导的超广谱,-,内酰胺酶(,Extended-spectrum-lactamases，ESBLs)、,染色体及质粒介导的头孢菌素酶(,AmpC,酶)均具有高度稳定性。但可被金属,-,内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药,。,118,三、与青霉素结合蛋白,PBPs,的作用,PBP,是细菌细胞膜上特殊的蛋白分子，也是,-,内酰胺抗生素作用靶位，碳青霉烯类与,PBP,结合紧密而显示出很强的杀菌活性。亚胺培南与,PBP,结合，尤其是,PBP2,的亲和力强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解，其作用很少受接种菌量、,PH,值(5.58.5)的影响。美洛