第七章 住院患者营养风险筛查与评价

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第七章,住院,患者的营养筛查和评价,1,、概述,2,、膳食调查,3,、人体测量,4,、临床检查,5,、实验室检查,6,、综合评价,7,、营养不良,一、,主要内容,住院患者营养支持流程决策图,入院,营养筛查,营养评定,制定和实施,营养支持方案,定期在筛查,继续营养检测,完成治疗,计划出院,继续住院治疗,计划出院,继续治疗,无风险,有风险,判断营养不良程度,肠内营养,或,肠外营养,无风险,达标,是,住院患者营养筛查与评价的关系,评价：确定,筛查：确定,是否存在营养风险,是否有营养支持适应症,对要营养支持的患者制定个体化处方,营养不良的严重程度,包括轻、中、重度,目的：确定,一、住院,患者的营养风险,筛查,1,、主要的筛查工具,营养风险筛查,(NRS-,2002,),2,、营养风险筛查临床应用的意义,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),营养,风险筛查2002（NRS 2002,）是,迄今为止唯一以128个随机,对照研究,作为循证基础的营养筛查工具，信度和,效度已,得到,验证。,包括四个,方面的评估,内容,体质指数,BMI,近期体重变化,膳食摄入情况,原发疾病对营养状态影响的严重程度,首次营养风险初筛,1、BMI是否小于18.5（注：18.5采用中国BMI标准）？ 是 否,2、在最近的个月内患者体重是否下降？ 是 否,3、在最近的周内饮食量是否减少？ 是 否,4、患者是否病情严重？ （如治疗） 是 否,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),如果,任何问题有,“,是,“,的回答,直接,进行,下,表,的评估,.,否: 所有问题,患者需要在以后每周进行,1,次初步筛查。,如患者准备进行大型手术,需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。,最终筛查,总,评分,营养状态受损评分,疾病严重程度评分,年龄评分,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),最终筛查,营,养状态受损,0,分,（没有）,正常营养状态,1,分,（轻度）,3,个月内体重丢失,5%,或食物摄入比正常需要量减少了,25%-50%,2,分,（中度）,一般情况差或,2,个月内体重丢失,5%,或食物摄入比正常需要量减少,50%-75%,3,分,（重度）,BMI5%,或,3,个月体重下降,15%,或者前一周食物摄入比正常需要量减少了,75%-100%,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),疾病严重程度具体分类,1,分,（轻度）,慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。,蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补,2,分,（中度）,患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复,3,分,（重度）,患者靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),疾病严重程度评分,0,分,（没有）,正常营养需要量,1,分,（轻度）,需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者（肝硬化，,COPD,，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者）,2,分,（中度）,需要量中度增加：腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤,3,分,（重度）,需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，,ICU,患者,年龄,超过,70,岁者总分加,1,，即年龄调整后总分值,1,）,营养风险筛查,(NRS-,2002,),NR,S2002,评分方法及判断,总评分,=,营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,总分3分,患者有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划,总分 120%,为 肥 胖,临床应用注意的问题,皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值， 应与其他指标综合评价。,5,、皮褶厚度,握力是反映肌肉总体力量的一个指标。,评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反应前臂和手臂肌肉的力量，可反映患者上肢肌力情况。,6,、握力,1,、病史采集,a、,膳食史,（包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消,化障碍及热量与营养素摄入量等）,b、,已存在的病理与营养素影响因子,（包括传染病、内,分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭）,c、,药物及治疗史,（代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗,与化疗、利尿剂、泻药等),d、,对食物过敏及不耐受性等,。,四、临床检查,2,、体格检查,a、恶病质,b、肌肉萎缩,c、毛发脱落,d、肝水肿,e、水肿或腹水,f、皮肤改变,g、维生素缺乏体征,h、必需氨基酸缺乏体征,i、常量及微量元素缺乏体征,四、临床检查,部位 临床表现 可能的营养素缺乏,头发 干燥、变细、易断、脱发 蛋白质热量、必需脂肪酸、锌,鼻部 皮脂溢 烟酸、核黄素、维生素B6,眼 干眼病、夜盲症、Bitors斑睑角炎 维生素A ；维生素B2、B6,舌 舌炎、舌裂、舌水肿、 核黄素、维生素B12、B6、叶酸、烟酸,牙 龋齿 ；牙龈出血、肿大 氟 、维生素C,口腔 味觉减退、改变；口角炎；干裂 锌、核黄素、烟酸,甲状腺 肿大 碘,指甲 舟指甲、指甲变薄 铁,皮肤 干燥、粗糙、过度角化、瘀斑 维生素A、必需脂肪酸、维生素C、K,伤口不愈合、 阴囊及外阴湿疹 锌、蛋白质、维生素C、维生素B2、,癞皮病皮疹 烟酸,骨骼 佝偻病体征、骨质疏松 维生素D、钙,神经 肢体感觉异常或丧失、运动无力 维生素B1、B12,肌肉 萎缩 蛋白质热量,心血管 脚气病心脏体征、克山病体征 维生素B12、硒,生长发育 营养性矮小、性腺功能减退或 发育不良 蛋白质热量、锌,1,、血浆蛋白质营养状况评价,血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。,常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1,、血浆蛋白质营养状况评价,血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。,常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1,）白蛋白临床意义：,持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。,是判断蛋白质营养不良的可靠指标,范围,程度,35-50 g/L,28-34 g/L,21-27 g/L,21g/L,正常,轻度不足,中度不足,重度不足,1,、血浆蛋白质营养状况评价,白蛋白做为营养评价指标的限制,急性反应期蛋白,受体液影响较大,(,如：脱水,),受肝脏功能影响较大,半衰期长,(20 days),是预测并发症和死亡率的良好预测指标。,如当血清,ALB,20g/L,患者的死亡率很高。,1,、血浆蛋白质营养状况评价,2,）前白蛋白：肝脏合成，半衰期1.9天，快速转换 蛋白,影响前白蛋白的因素：,升高：脱水、慢性肾功能衰竭,降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后,b）严重感染,c）肝脏疾病、透析,d）甲状腺疾病,1,、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义：,前白蛋白分子量小，半衰期为,1.9,天，升高和降低更为明显，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。,临床上常作为反映近期膳食摄入状况的敏感指标。不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,1,、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义：,范围,程度,0.2-0.4 g/L,0.16-0.2,g/L,0.1-0.15,g/L,2.2,如果 必需：非必需,1.8,，说明存在中度以上营养不良,3,、免疫功能,1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，不作为营养 评定指数的可靠指标,2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）,a、与营养不良相关，特别是细胞免疫功能判定的指标,b、测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原,常用抗原：SK-SDmumpsPHAOT,C、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差,4,、维生素及微量元素,处于应激状态的危重患者，对维生素及微量元素的需要量明显增加,5,、氮平衡,可反映摄入氮能否机体需要及体内蛋白质合成和分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，评价蛋白质营养状况的常用指标,氮的排出,a、尿氮，80%,b、粪氮,c、体表丢失氮,氮平衡（NB）=摄入N-排出N,6,、肌酐升高指数,1,）肌酐的产生：肌肉组织生成，尿液排出，因此肌酐的排出水平和肌肉组织密切相关,2）CHI优点：,a、肌酐生成量较恒定,b、运动及膳食对肌酐影响不大，故评价时 不必限制膳食蛋白,c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样,d、不受肝病及水肿的影响,6,、肌酐升高指数,3,）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值,比较,4,） ,90%：正常,80%90%：瘦体组织轻度缺乏,60%80,%,：中度缺乏,60%：重度,缺乏,5）CHI局限性：,a、收集困难,b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响,c、缺乏标准,六、综合评价,-,主观全面评定SGA,指标 A级 B级 C级,1,.,近期（2周）体重改变 无/升高 减少5% 减少5%,2.饮食改变 无 减少 不进食/低热量流食,3.胃肠道症状（持续2周） 无/食欲不减 轻度恶心、呕吐 严重恶心、呕吐,4.活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床,5.应激反应 无/低度 中度 高度,6.肌肉消耗 无 轻度 重度,7.三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少,8.踝部水肿 无 轻度 重度,上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良,六、综合评价,-,微型营养评定,1,）人体测量：身高、体重、体重丧失,2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况,3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、 是否摄食障碍等,4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测,MNA24：营养状况良好,23.5MNA17：存在营养不良的风险,MNA17：营养不良,1,、营养不良的分类,1,）蛋白质营养不良,低蛋白血症性营养不良,2,）热能营养不良,单纯饥饿型，干瘦型,3,）混合性营养不良,单纯饥饿,+,低蛋白血症性,七、营养不良,1,）蛋白质营养不良,原因：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。,临床表现：无明显消瘦,生化检查：白蛋白迅速下降、水肿、淋巴计数下降,精神状况：差,食欲：差,免疫力:受损，易造成感染,七、营养不良,2,）,热能营养不良,原因：因热能摄入不足，而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪。常见于慢性疾病或长期饥饿的病人,临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗,生化检查：白蛋白缓慢降低,精神状况：良好,食欲：佳,免疫力：正常,七、营养不良,3,）混合型营养不良,病因：热量及蛋白质均摄入不足,临床表现：严重的消耗加器官功能不全,生化检查：异常,精神状况：差,食欲：差,免疫力：极易发生感染，病死率高,七、营养不良,小结,一、住院患者营养决定流程图,一、住院患者的营养风险筛查,营养风险筛查,(NRS-,2002,),营养状态受损评分,+,疾病严重程度,+,年龄评分,二、住院患者的营养状态评估,营养不良的,类型：蛋白质营养不良、热能营养不良、混合型营养不良,营养不良的程度：轻度、中度、重度,营养评估的手段,膳食调查,为辅,人体测量及人体成分分析,为主,临床及实验室检查,为主,