ICU容量负荷监测和评估解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第三级,第四级,第五级,2008,年,09,月,23-26,*,ICU,容量负荷监测,复旦大学附属中山医院麻醉和,危重病医学科,2008,年,09,月,23-26,舒张末期容积监测,容量监测方法有：多普勒超声技术、胸腔阻抗法、同位素扫描、心室造影、改良肺动脉导管法及经肺温度稀释法（,PiCCO,技术）等。,2008,年,09,月,23-26,多普勒超声技术（经胸、经气管、经食道）,经气管（,TTE,）及经食道（,TEE,）超声心动图通过连续动态观察左心室短轴的变化，可计算左心室容量变化,属无创检查，反复床边检查，连续测定左心室舒张末期容量，并与其它指标同步观测，还可判断心脏功能状态。,2008,年,09,月,23-26,2008,年,09,月,23-26,心室容积测量机理,受检者取左侧卧位，连接肢体导联心电图,.,首先使用,S4,探头进行常规二维超声检查，并于心尖位置采用双平面,Simpson,法测量左心室收缩末期（,ESV,）和舒张末期容积（,EDV,），获得左心室整体射血分数（,GEF,）,2008,年,09,月,23-26,多普勒超声技术,经食道超声对下腔静脉在容量负荷后的塌陷程度进行测量可以预测,ICU,病人的前负荷状况；同样下腔静脉有相似的情况。研究表明有,90-100%,敏感性和特异性。（临床要区分液体负荷反应与液体复苏区别）,Vieillard,-Baron A,Chergui,K,Rabiller,A, et al. Intensive,CareMed,2004; 30:17341739.,Barbier,C,Loubieres,Y,Schmit,C, et al. Intensive Care Med 2004; 30:17401746.,Pinsky,MR. Intensive Care Med 2004; 30:10081010.,2008,年,09,月,23-26,同位素扫描与心室造影术,同位素扫描与心室造影术，虽准确度高，但设备复杂，有一定损伤性，不能多次重复，且右室与右房、肺动脉影像学上有部分重叠，测量射血分数，室壁运动等较困难，故临床监测不切实际。,2008,年,09,月,23-26,同位素扫描,采用生理信号多门电路技术,用受检者自身的心电图,R,波和,R-R,间期内间隔相等的时间段为信号触发启动照相机,从而获得一个心动周期内心室的系列影像。,缩写,意 义,中文名,正常值,EDV,舒张末体积,反映收缩前负荷的大小,88.531.6(ml/m2),ESV,收缩末体积,反映心室收缩功能,36.518.7(ml/m2),SV,每搏体积,反映心室每搏射血效果,心室每搏量占,EDV,的百分比,50,EF,射血分数,反映心室每搏射血效率,各种功能参数的意义和正常值,:,2008,年,09,月,23-26,心室造影,2008,年,09,月,23-26,Simpsons rule,2008,年,09,月,23-26,Simpsons rule,x,= (3 - 2)/4 = 0.25,y,0 =,f,(,a,) =,f,(2) = 1/(2 + 1) = 0.3333333,y,1 =,f,(,a,+,x,) =,f,(2.25) = 1/(2.25+1) = 0.3076923,y,2 =,f,(,a,+,2,x,) =,f,(2.5) = 1/(2.5+1) = 0.2857142,y,3 =,f,(,a,+,3,x,) =,f,(2.75) = 1/(2.75+1) = 0.2666667,y,4 =,f,(,b,) =,f,(3) = 1/(3+1) = 0.25,2008,年,09,月,23-26,阻抗心动描记法（,ICG,）,如图所示，将四对电极片放在病人颈部和胸部的两侧。,ICG,仪器发射电信号并测量电流通过病人胸部的阻抗,(,电阻,),，绝大多数的电信号通过主动脉传导。随着每一次心跳，主动脉内血液的容量和血流速度发生变化，导致血流的电阻发生变化，产生如图,2,所示的特有的,ICG,波形。,CardioDynamics,公司制造了,ICG,监测仪，它利用复杂、独有的,Z MARCTM,算法处理,ECG,、,ICG,和,dZ/dt,波形来测量和计算关键参数。,2008,年,09,月,23-26,阻抗心动描记法（,ICG,）,2008,年,09,月,23-26,阻抗心动描记法（,ICG,）,2008,年,09,月,23-26,2008,年,09,月,23-26,PICCO,法心脏舒张末期容量测定,-,基本原理,心脏和肺可看成是由一系列序贯而独立的容积腔组成，股动脉导管检测到的热稀释曲线可看成是每个容积腔稀释曲线的组合，稀释曲线中最长衰变曲线对应的是其中最大的容积腔。,2008,年,09,月,23-26,PiCCO,plus,setup,Central venous catheter,Injectate,temperature,sensor housing,PV4046,Arterial,thermodilution,catheter,Injectate,temperature sensor cable,PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,DPT Monitor cable,PMK-206,Interface cable,PC80150,Connection cable,to bedside monitor,PMK - XXX,AUX adapter,cable,PC81200,2008,年,09,月,23-26,PICCO,法心脏舒张末期容量测定,将热稀释曲线取对数后进行标记，可得到稀释曲线的指数波形下降时间,(,DSt,),。由于肺血管和血管外容积腔显著大于其它容积腔，根据公式：,CODSt,=,从注射位置到测量位置的最大容积腔的容积量，可得：,CODSt,(,热稀释指示剂,)= PBV+EVLW,，由公式,(1),可知：,COMTt,(,热稀释指示剂,)=ITTV,，可得：,CO(MTt,DSt,)(,热稀释指示剂,)=ITTV-(PBV+ EVLW )=GEDV,2008,年,09,月,23-26,ITBV,和,EVLW,的计算,ITBV,和,GEDV,之差值为,PBV,，两者之间有着较好的相关性，通过分析可计算出,ITBV,Sakka,等将,57,例患者的,GEDV(,由单指示剂热稀释法测得,),和,ITBV(,由双指示剂稀释法测得,),进行分析得出方程：,ITBV=1,25GEDV-28.4ml,根据,ITTV=ITBV+EVLW,，得出：,EVLW =ITTV - ITBV,2008,年,09,月,23-26,Relationship between ITBV,TD,and GEDV,ST,Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,r = 0.96,ITBV,TD,(ml),GEDV,ST,(ml),2008,年,09,月,23-26,ITTV = CO * MTt,TDa,PTV = CO * DSt,TDa,ITBV,= 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV -,ITBV,GEDV,=,ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,EVLW,EVLW,Calculation of volumes,2008,年,09,月,23-26,CI (l/min/m2),ITBVI (ml/m2),Therapy,Target,ITBVI,CFI,EVLWI (slowly responding),4.5,10,V+!,Cat,temporary,750-850,5.5,10,4.5,3.0,10,Cat,V-,temporary,750-850,5.5,10,10,V+,850-1000,10,V+,temporary,750-850,850,850,10,V-,temporary,750-850,10,850,EVLWI (ml/kg),V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamines/ cardiovascular agents,Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring,2008,年,09,月,23-26,右心室容量测定,-,改良肺动脉导管法,导管热敏电阻响应时间由原来,300ms,缩短为,50ms,，这一快速反应加上心内电极检测,ECG R,波，就可实现测定每搏血温变化，根据温度稀释曲线斜率计算出右心室射血分数,(RVEF),。,直接和连续测定,RVEF,，意义在于根据公式计算出,右心室舒张末容量,(RVEDV),：,EDV=SV,EF,2008,年,09,月,23-26,RVEDV,临床意义,RVEDV,正常,100,160ml,。,RVEDVI,正常,60,100ml,m,2,。,RVEDV,正常值为临床医生提供一个参考点，每个病人必须个体化，对于危重病人，最佳值可能并非处于正常范围,EDV,，而是可产生最适,SV,的前负荷或容量。,RVESV,正常,50,100ml,。影响,ESV,的主要因素包括后负荷和收缩力，当右室的后负荷急剧增加或收缩力降低，心室不能有效泵血，,ESV,增加。,2008,年,09,月,23-26,2008,年,09,月,23-26,EDV,与,SV,的关系,Frank-Starling,关系,(,见图,),。在曲线的上升支，,EDV,的增加引起,SV,的增加，当,SV,增加时，,EF,可能升高或保持不变,(,图,1,中点,A,，,B,和,C),。在接近曲线的平台部分，虽然,EDV,的增加也引起,SV,的升高，但是,SV,的增加与,EDV,的增加不成比例，,EF,反而下降,(,图,1,中点,C,和,D),。在曲线的平台部分，,EDV,的增加已不会引起,SV,的增加，随着,EDV,的增加，,EF,有较大的下降,(,图,1,中点,D,和,E),。,2008,年,09,月,23-26,2008,年,09,月,23-26,2008,年,09,月,23-26,各种测定全血容量的方法,2008,年,09,月,23-26,示踪剂法,-,基本原理,放射性同位素,125,I,作为示踪剂标记人体白蛋白并按一定剂量注入血管内，待血管内分布均匀后抽取血样测量血浆放射活性，与体外对照液进行比较，根据稀释程度计算血浆容量,2008,年,09,月,23-26,示踪剂法,-,计算公式,1,计算公式为,PV=AVD/S,A,为标准对照液的放射活性，,V,为注入血管的标记白蛋白体积（一般取,1ml,），,D,为标准对照液的稀释倍数，,S,为血浆样本的放射活性。,2008,年,09,月,23-26,示踪剂法,-,计算公式,2,全血容量（,BV,）,BV=,血浆容量,/,血浆比容,=PV/,（,1-fHCT,）,血浆比容是由,f,以及外周静脉,HCT,求得,f,为全身红细胞比容与外周静脉血细胞比容之比，由于外周静脉,HCT,较全身,HCT,略高，故,f,通常, SV,2,SVV as prediction of the heart reaction to volume steps,EDV,SV,SVV small,SVV large,EDV,1,EDV,2,SV,1,SV,2,2008,年,09,月,23-26,功能性血流动力监测影响因素,小潮气量通气和大潮气量通气比较，后者由于跨肺压和胸腔内压变化更加明显，因此后者的各项参数变异性更加明显，对液体负荷的反应性预测更加可靠和准确,在自主呼吸状况下和机械通气情况下可预测液体负荷反应性的指标有差异,ARDS,病人由于跨肺压和胸腔内压变化更加明显，在小潮气量情况下同样可有效预测该病人对液体负荷的反应性,2008,年,09,月,23-26,容量负荷步骤方法和意义,怀疑有效循环容量不足的病人，在测定,CO,的情况下，以每一容量步骤（,30,分钟注入,6%,的羟乙基淀粉,500ml,）,，平衡,5-10,分钟后心脏每搏指数,(SVI),增加,15%,者作为阳性反应，反复进行容量负荷直至,SVI,增加为止，表示此时容量负荷为最佳负荷。,2008,年,09,月,23-26,腿部被动抬高负荷,2008,年,09,月,23-26,小潮气量状况,-,液体负荷评估,呼吸收缩压变异度试验（,RSVT,）,实施：给与三次连续的压力控制通气，每次的压力支持幅度增加，测量最低血压值上升曲线的斜率,评估：斜率越大与液体负荷反应大小有明显的相关性,RSVT,较静态前负荷参数和,SVV,对液体负荷的反应有更好的预测，与,PPV,有同样好的预测效果,2008,年,09,月,23-26,总结,舒张末期容积测量手段,各种测定全血容量的方法,判断有效循环血容量的临床指标,各种功能性血流动力测定,-,液体负荷的评估,2008,年,09,月,23-26,