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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目,录,?,综合科医生面临的情绪障碍,?,抑郁焦虑障碍的临床表现,?,情绪障碍的治疗原则,?,抗抑郁治疗的注意事项,综合科医生面临的情绪障碍,综合科医生临床常见的,5,类情绪问题,?,心身疾病,：处理此类疾病的情绪障碍可以改善躯体疾,病的预后，在诊疗过程中注意发现躯体疾病的心身疾,病属性,?,情绪性疾病行为,：如躯体化障碍、功能性障碍、,某些,神经症,、主要以躯体症状就诊的焦虑抑郁障碍,?,情绪问题和其他疾病共病,：此时医生需要掌握好疾病,的识别和药物相互作用,如心脏病、糖尿病伴发的情,绪障碍,?,情绪障碍直接由其他基础疾病及治疗引起,：如甲亢、,COPD,和其他继发性情绪障碍,?,急性病理心理状态,：如自杀企图等,焦虑抑郁障碍临床表现,抑郁症与抑郁障碍,?,抑郁症：重性抑郁障碍（,MDD),心境恶劣障碍（,Dysthymia),?,抑郁障碍：,MDD,Dysthymia,其他,(,未标明的抑郁障碍,),（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到,时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发,躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）,抑郁症的核心症状,缺乏动力,情绪低落,兴趣缺乏,易疲乏,持续,2,周以上,患者情况,抑郁症识别的因素,?,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病,(,神经系统、代谢内分泌系统,、,心血管疾病、肿瘤,),查无实据的多种躯体症状,早先曾患过抑郁症,服用某些药物,(,抗精神病药、抗癫痫药、抗结核,病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等,),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),患者类型,抑郁症识别的因素,?,女性,患病率高，情感流露明显；,?,少年,不易被觉察，易忽视；,?,青年,易被误会，不愿承认；,?,老年,躯体症状多，易误诊；,?,学生,易误诊为能力低下；,?,离婚者,缺乏社会支持，易罹患；,(Marks et al. 1979),抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),?,丧失兴趣、无愉快感,?,精力减退或疲乏感,?,精神运动性迟滞或激越,?,自我评价过低，自责，内疚,?,联想困难，或自觉思考能力下降,?,反复出现想死的念头，或自杀、自伤,?,睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多,?,食欲降低，或体重明显减轻,?,性欲减退,症状：,以情绪低落为主，并至少有下述症状中的,4,项,抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),严重度：,?社会功能受损,?给本人造成痛苦或不良后果,病程：,至少持续,2,周,抑郁症的检查与询问,1.,你有早醒吗？,许多病人因为失眠来就诊，注意询问病,人失眠的主要表现,是入睡困难、眠浅多,梦、易惊醒，还是早醒（凌晨,2,3,点便醒来，,再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特,征性症状之一。,抑郁症的检查与询问,2.,你这段时间的情绪（精神状态）如何？,虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状,为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应,注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将,自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不,习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医,生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心,感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,抑郁症的检查与询问,3.,你感觉自己跟以前相比有什么两样？,许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像,一部,“,生了锈的慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好,像变了一个人,对许多事情丧失兴趣，工作被动、思,维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失,信心。,抑郁症的检查与询问,4.,你有过不想活的念头吗？,对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过,轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。,有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害,病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的,主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在,就诊时的,“,吞吞吐吐,”,、,“,难以启齿,”,或,“,欲言又止,”,变为,“,一吐为快,”,，病人往往会把压抑在内心深处的想,法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为,其,“,理智,”,，思想上已想了许许多多，但表现出来的只,是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,抑郁症的检查与询问,5.,注意观察,详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过,程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病,人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉,苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言,语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。,换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，,但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。,因此，临床医师的耐心、细心询问和,“,察言观色,”,尤为,重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,5,焦,虑,症,?,“,全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的,”,?,“,通常焦虑症病人会求助于基层医生,”,?,“,一般焦虑症不被细化,?,基层医生诊断焦虑症较多,?,“,一般来讲医生不太会判别不同的焦虑,?,“,接近,95%,抑郁症患者伴有焦虑症状,?,“,相对来讲，他们对一些有双重作用的药物更有兴趣,焦虑症核心症状,?,焦虑情绪体验,?,自主神经功能失调症状,?,运动性不安,兰斑核,焦虑,心神不宁,心慌,颤抖,出汗,焦,虑,核,心,症,状,身体和运动性焦虑,坐立不安，姿势僵硬，不自然,。,手足无措，言语结巴，很紧张,。,?,呼吸困难,?,心血管症状：最常见一种症状。,a,、心前区疼痛，或心悸，心慌。,b,、高血压,c,、与左心衰相似,d,、心律失常,躯体共病,?,焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍：,甲状腺机能亢进,糖尿病,CAD,，心绞痛，心律失常,COPD,胃肠道疾病,CAD=coronary artery disease,冠状动脉疾病,;,COPD=chronic obstructive pulmonary disease,慢性阻塞性肺病,;,焦虑障碍的分类,社交,焦虑,惊恐,障碍,PTSD,广泛,焦虑,强迫症,焦虑,抑郁,“,一般被认为的焦虑可细分,为不同的病症，但它们都有,一些相同的症状,”,抑郁症状与焦虑症状,Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71,Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995; 56 (Suppl 2): 10,13,?,过度担忧,?,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),?,大汗,?,口干,?,坐立不安,?,呼吸急促,焦虑症状,?,睡眠障碍,?,食欲改变,?,心血管系统,/,消化系统症状,?,注意力障碍,?,易激惹,?,精力减退,抑郁症状,?,抑郁心境,?,无价值感,/,罪,恶感,?,自杀观念,临床上某些,“,疑难杂症,”,与情绪障碍有关,临床常见慢性内科病人的主诉,综合医院有大量的抑郁焦虑障碍,不同疾病的焦虑与抑郁症状分布,?,以血液，内分泌，肾病比例最高（,44.7,）,?,其次为神经内科,（,37.5,）,?,心血管内科,（,34.5,）,?,消化内科,（,30.4,）,?,60,岁以上老年人占,41.4,综合医院抑郁,/,焦虑障碍的诊断状况,?,仅,15.2%,被诊断为情绪障碍,?,大多数被诊断为神经衰弱,?,消化系统疾病（抑郁）,?,呼吸系统疾病,?,心血管系统疾病（焦虑）,?,内分泌系统疾病,?,泌尿系统疾病,27,紧张压力演变到焦虑和抑郁的过程,正常的,害怕和担心,正常的悲伤,隐性症状表现,隐性症状表现,反应性焦虑,反应性抑郁,焦虑障碍,重性抑郁,Holland (1997),诊断,“,什么病,”,?,与躯体疾病的关系？（重要）,?,情绪障碍下什么诊断好？,?,抑郁状态（综合征）,?,焦虑状态（综合征）,情绪障碍的治疗原则,短期：,“,有效,”,12,周症状减轻或,1,个月内情绪有好转,中期,:,“,症状消失,”,逐渐得到进一步,改善,修改治疗,长期,:,“,康复,”,恢复正常状态,预防复发,4- 6,周,急性期,3,月,6-9,月,维持治疗,巩固治疗,抑郁焦虑治疗的目标,抑郁,/,焦虑发作的类型与治疗,?,重度抑郁,/,焦虑发作,?,中度抑郁,/,焦虑发作,?,轻度抑郁,/,焦虑发作,?,心境恶劣,/,焦虑反应,在专科治疗,在综合医院可,给予有效治疗,抑郁严重程度的划分,?,24-HAMD,：, 35,重度抑郁,?,SDS,（标准分）：,53,分界值,5362,轻度抑郁,6372,中度抑郁, 73,重度抑郁,焦虑严重程度的划分,?,14-HAMA,：, 30,重度焦虑,?,SAS,（标准分）：,50,分界值,5059,轻度焦虑,6069,中度焦虑, 69,重度焦虑,治疗评估,急,性,期,诊断,开始治疗,每,1-2,周检查,6,周后评价,明显好转,没有好转,6,周评估：明显好转,继续治疗,3,月,完全缓解？,继续治疗,6-9,月,考虑维持治疗,增加剂量,或换药,或专家咨询,没有,是,抗抑郁治疗注意事项,药物相互作用,CYP450,酶和药物相互作用,CYP450,酶和药物相互作用,由,CYP2D6,酶代谢的药物,?,抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮,?,抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪,?,受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安,等,?,鸦片类：可待因、碘基吗啡、美沙芬,?,SSRI,：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明,?,*TCA:,去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、,N-,去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪,?,其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊烯维、乃发唑酮、曲拉,唑酮,喜普妙,?,对,CYP,酶抑制小，避免药物相互作用发生,2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538,喜普妙,?,药代动力学的两大特点,2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538,1.,对,CYP,酶,2D6,同功酶抑制作用弱,2.,多酶代谢，不易阻断其生物转化,小结,?,情绪障碍存在于综合医院各科,?,新医学模式是通科医生临床实践的思维方式,?,综合医院医师能够提供有效的治疗,?,合并使用抗抑郁剂时注意药物相互作用,免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要,以人为本，用,“,心,”,帮助,
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