致动脉粥样硬化性血脂异常课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,致动脉粥样硬化性血脂异常,关注血管剩留风险,Dec 19, 2008,R3i:,A call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidimia patients,解放军总医院 叶平,背景,尽管当前的标准治疗有效，包括使,LDL-C,达标，但患者仍存 在高风险剩留：,大血管事件,心肌梗死,脑卒中,微血管并发症,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,剩留血管风险：定义,尽管当前的标准治疗：包括使,LDL-C,达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留风险仍然在大多数患者中持续存在。,致动脉粥样硬化性血脂异常是,导致大血管和微血管剩留风险的重要因素,致动脉粥样硬化血脂异常的特点：,低水平的高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,升高的甘油三酯（,TG,）,小而密,LDL,增多,在,2,型糖尿病、代谢综合征患者中很典型，在已有心血管疾病的患者中也很普遍。,仅降低,LDL-C,（低密度脂蛋白胆固醇）并不能解决与低,HDL-C,和高,TG,相关的剩留血管风险。,导致大血管和微血管剩留风险的重要因素。,1.Austin MA et al. Circulation.1990;82:495-506,2.Ninomiya JK et al. Circulation.2004;109:42-62,致动脉粥样硬化性血脂异常与大血管病变的关系,尽管,LDL-C,达标，患者仍存在发生主要大血管事件的高剩留风险,1.Balgent C et al. Lancet 2005;366:1267-78,使用他汀类药物每降低,LDL-C 1mmol/L(39mg/dL),，减少了,23%,的主要冠脉事件，但仍有,77%,的心血管剩留风险未解决。,他汀类药物更好,对照组更好,p,值,0.88(0.84-0.91),0.81(0.76-0.85),0.74(0.70-0.79),0.77(0.74-0.80),0.76(0.73-0.80),0.83(0.78-0.88),0.0001,0.0001,0.0001,0.0001,0.0001,0.0001,所有原因引起的死亡率,冠心病死亡率,非致死性心肌梗死,任何严重的冠脉事件,冠脉血管重建术,脑卒中,0,0.5,1.5,1.0,相对风险，,95%,可信区间,最大剂量他汀可强力降低,LDL-C,但不能消除心血管风险,TNT,研究：,80mg,阿托伐他汀,vs,10mg,阿托伐他汀对心血管疾病的影响,1,尽管使用他汀类药物治疗强化降低,LDL-C,，进一步减少的心血管相对风险,仅,22%,1,。,1.LaRosa JC et al. N,Engl,J Med 2005;352:1425-35,相对风险减少,22%,，,P0.001,剩留风险,2,型糖尿病患者的大血管剩留风险明显高于无,2,型糖尿病患者,10,年冠心病风险：治疗组,17-18%,vs,未经治疗组,22-24%,Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124,在他汀一级预防试验中主要冠脉事件的发生率,（平均随访,4.5,年）,12,项临床试验,一级预防（荟萃分析）,2,型糖尿病患者的大血管剩留风险,在二级预防中比非糖尿病患者更高,10,年冠心病风险：治疗组,55-58%,vs,未经治疗组,70-75%,二级预防（荟萃分析）,在他汀二级预防试验中主要冠脉事件的发生率,（平均随访,5.1,年）,12,项临床试验,Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124,相对风险比,1.53,（,1.44-1.62,）,P0.00001,P0.00001,相对风险比,1.59,（,1.49-1.71,）,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩留风险的重要因素,高,TG,和低,HDL-C,水平都是独立于,LDL-C,水平的心血管事件的强有力的预测因子,PROVE IT-TIMI 22,研究：,PROCAM,研究：,TNT,研究：,1.Miller M, et al. J Am,Coll,Cardiol,. 2008 ; 51:724-30,2.Assmann G ,et,al.Eur,Heart,J.Suppl,2006;8(suppl F):F40-6,3.Barter P ,et,al.TNT,sub-analysis N,Engl,J Med 2007;357:1301-10,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩留风险的,重要因素：,TG,Miller M, et al. J Am,Coll,Cardiol,. 2008 ; 51:724-30,PROVE IT-TIMI 22,研究：尽管用高剂量他汀类药物使,LDL-C70mg/dL,，,TG200mg/dL(2.3mmol/L),的患者死亡、心肌梗死、急性冠脉综合征的风险仍,增高了,56%,。,1,RR1.56(1.28-1.89),P=0.001,治疗时的,TG,（,mg/dl,）,200,（,n=603,）,200,（,n=2796,）,他汀类药物治疗下,LDL-C70mg/dL,的病人,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩留风险的,重要因素：,HDL-C,PROCAM,研究：即使,LDL-C,水平较低，低,HDL-C,仍是冠心病风险的独立预测因子,1,Assmann,G ,et,al.Eur,Heart,J.Suppl,2006;8(suppl F):F40-6,60,45-59,31-45,31,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管剩留风险的,重要因素：,HDL-C,TNT,研究：在低水平,LDL-C,患者中（,70mg/dl,或,1.8mmol/l,），,HDL-C,水平最高组（ ,55mg/dL,）与,HDL-C,水平最低组（,150mg/dL),很普遍，影响,50%,既往有心血管疾病的成人患者,.,在美国，大约,2/3,接受他汀类药物治疗控制,LDL-C,水平的冠心病（或冠心病等危症）患者，伴有低,HDL-C,（男性：,40 mg/dl,，女性,2.3mmol/l(200mg/dl),时，除他汀类药物外，可加用非诺贝特有效控制脂质谱。,2007 ESC,所有患者,HDL150mg/dl(1.7mmol/l),表明心血管疾病风险增加。,贝特类药物治疗在,2,型糖尿病患者治疗中不推荐为一线用药，但在持续低,HDL,时可考虑用药。,贝特类药物在甘油三酯严重升高，为预防胰腺炎等并发症，可作为首选药物。,2007 ESC/EASD 2,型糖尿病,用他汀类药物达成了,LDL-C,控制目标但仍伴有高甘油三酯,2mmol/L(177mg/dL),可考虑联合应用依折麦布、烟酸和贝特类药物。,2008 ADA 2,型糖尿病,TG40mg/dl(1.0mmol/l),、女性,50mg/dl(1.3mmol/l),是理想的血脂水平。,他汀类药物和贝特类药物 ，或他汀类药物和烟酸联合治疗，对改善三种血脂构成均有效。,2008NICE 2,型糖尿病,尽管需要考虑其他原因，若,TG4.5mmol/l(400mg/dl),，可处方贝特类药物（非诺贝特作为一线用药）。,高心血管风险患者（特别是,2,型糖尿病）如果应用他汀类药物后,TG,水平仍维持在,2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl),，可在他汀类治疗时加用贝特类药物。,2007,2008,2004 ATP III NECP,所有患者,在高,TG/,低,HDL,时贝特类药物治疗可能有辅助作用，特别是在与他汀类联合应用时。,贝特类药物（,PPAR-,激动剂）,能改善所有的脂质指标,对致动脉粥样硬化性血脂异常的作用,降低,TG,：,30-50%,增加,HDL-C,：,5-15%,对其他脂质指标的作用,降低,ApoCIII,：,17-35%,降低,LDL-C,：,17-22% (,单药治疗,),31%,（和他汀类联合）,1.Gross B,Staels,B. Best,Pract,Res,Clin,Endoorinol,Metab.2007;21:687-710,2.Duez H, et al.,Arterioscler,Thromb,Vasc,Biol. 2005;25:585-91,3.Ooi TC et al.,Arterioscler,Thromb,Vasc,Biol.1997;17:1793-9,4.Davidson MH, et,al.Clin,cardiol,. 2006:29:268-73,5.Ducobu et al. J,Cardiovasc,Pharmacol.2003;41:60-7,6.Helly et al. Atherosclerosis.1995;115:S94,7.Grundy,SM,Am,J Cardiol.2005;95:462-8,贝特类减少以,TG,和,HDL-C,为靶向的大血管剩留风险,研究,主要心血管事件发生率,(%),RRR(%),p,对照组,药物治疗组,一级预防,HHS,1,总人群,41.4,27.3,34%,204mg/dl(2.3mmol/l),HDL-C26kg/m,2,NA,NA,78%,0.002,二级预防,BIP,2,总人群,15.0,13.6,9.4%,0.26,代谢综合征,TG200mg/dl(2.3mmol/l),18.4,19.7,14.1,12.0,25%,40%,0.03,0.02,VA-HIT,3,总人群,21.7,17.3,22%,0.006,糖尿病,TG150mg/dl(1.7mmol/l),36.1,27.0,24.5,20.0,32%,27%,200mg/dl(2.3mmol/l),5,17.8,13.5,27%,0.005,1.Frick MH et al. N,Engl,J Med.1987;317:1237-45,2.The BP Study Group.Circulation.2000;102:21-7,3.Rubins HB, N,Engl,J Med.1999;341:410-8,4.Keech,A,et,al. Lancet.2005;366:1849-61,5.Obrian R et,al.EASD,2008.A-08-2498(abstract),贝特类药物减少微血管剩留风险,Keech,AC,et,al.Lancet.2007;370:1687-97,Keech,AC,et,al. Lancet.2005;366:1849-61,Colman,P,et,al .EASD 2008;Abstract A-08-2532,需激光治疗的视网膜病变,1,白蛋白排泄率,2,非创伤性截肢,3,进行中的终点研究,ACCORD(Action,to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,）控制糖尿病心血管风险的行动,),研究,评估,5,500,名,2,型糖尿病患者联合应用辛伐他汀和非诺贝特对临床结果和耐受性，及存在的临床或亚临床心血管疾病或心血管疾病风险因子的作用。,结果预计在,2009,年末发布。,烟酸对血脂谱的影响,对致动脉粥样硬化性血脂异常的影响,增加,HDL-C,：,20-25%,降低,TG,：,15-25%,对其他脂质指标的影响,降低,LDL-C,：,10-15%,1.Morgan JM, et,al.J,Cardiovasc,Pharmacol,Ther.1996;1:195-202,2.Goldberg,A,et,al. Am J Cardiol.2008;85:1100-5,3.McComack,PL,Keating,JM .Drugs.2005;65:2719-40,4.Morgan JM et al. Am J Cardiol.2003;91:1432-4,5.Pan J et,al.Diabetes,Obes,Metab,.2002;4:255-61,烟酸减少以,TG,和,HDL-C,为靶向的大血管剩留风险,CDP Research Group.JAMA.1975;231:360-81,烟酸能降低既往有心肌梗死患者的心血管疾病发病率和死亡率,*1,*,平均随访时间：,6.2,年，,5,年发生率,TIA,短暂性脑缺血发作,改善耐受性和有效性的烟酸试验,目前在联合试验中被评估,单药治疗的副作用,潮红,最常见的副作用：,18%,1,升高血糖和可能降低胰岛素敏感性,2,可能引起代谢综合征患者新发糖尿病,3,正在进行的试验探究联合治疗的益处和安全性,AIM-HIGH,：烟酸,+,他汀类药物,4,HPS2-THRIVE,：烟酸,+,laropiprant,5,1.Rubenfire,M,et,al.Am,J cardiol.2004;94:306 -11,2.Grundy,SM,et,al.Arch,Intern Med .2002;162:1568-76,3.Ginsberg,HN,et,al.Nature,Clin,Pract,Endo Metab.2006;2:2-3,4.AIM-HIGH:www.clinicaltrials.gov.ct/show/NCT00120289,5.HPS2-THRIVE:www.clinicaltrials.gov.ct/show/NCT00461,进行中的临床终点研究,AIM-,HIGH(Atherothrombosis,Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global health Outcomes,）对伴低,HDL/,高,HDL,的代谢综合征干预动脉粥样硬化血栓形成对总体健康结果的影响,在,3,300,名确诊的心血管疾病和致动脉粥样硬化血脂异常患者中进行缓释烟酸和辛伐他汀联合应用与单用辛伐他汀的比较，,结果预计在,2011,年发布。,HPS2-THRIVE(Heart Protection Study2-Treatment of HDL to Reduce the incidence of Vascular Events,心脏保护研究,2-,对,HDL,的治疗以减少血管事件发生率,在,25,000,名既往有心肌梗死、脑卒中、周围动脉疾病但用他汀类药物治疗达到理想的,LDL-C,水平的患者中，进行联合缓释烟酸,/,laropiprant,和安慰剂的比较。,结果预计在,2013,年发布。,大型前瞻性研究表明,-3,脂肪酸降低大血管风险,对致动脉硬化性血脂异常的影响,降低甘油三酯,1,2,与他汀类联合应用时也观察到这一现象,3,降低大血管风险,补充,-3,脂肪酸（,EPA/DHA,）：作为地中海型饮食一部分或以,1g/,天的剂量补充,临床终点的益处，包括主要心脏事件和心脏猝死,4-6,并非是因为降低血脂和血压，而可能与其对心脏节律的效应更相关,7,8,耐受性良好,1.Harris WS et al. J Lipid Res.1988;29:1451-60,2.Montorl VM et,al.Diabetes,Care.2000;23:1407-15,3.Nambl V,Ballanty,CM .Am J Cardiol.2006;98:341-81,4.De,Lorgeril,M et,al.Lancet,1994;343:1454-59,5.GISSI-Prevenzlone,Ivestigators.Lancet,.1999;354:447-55,6.Marchloll Ret al. Circulation.2002.105;1897-1903,7.Leaf A et al. World Rev,Nutr,Diet 2005;94:129-38,8.Leaf A et al. A,Curr,Opin,Lipidol,.2007;18:31-4,他汀类强化治疗不能完全解决由高,TG,和低,HDL-C,引起的血管风险，特别是在代谢综合症或糖尿病患者中。,致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管和微血管剩留风险的重要因素。,改变生活方式，他汀类与贝特类药物、烟酸或,-3,脂肪酸合用可改善他汀类不能解决的血脂异常。,正在进行中的终点研究结果将为调脂药物联合应用提供重要信息。,小 结,谢 谢！,指南增加了对控制致动脉粥样血脂异常重要性的认识,IDF(2005) 2,型糖尿病,提供血脂谱的有效管理。,LDL-C,被尽可能控制到理想范围时，当血浆甘油三酯,2.3mmol/l(200mg/dl),，除他汀类药物之外，加用贝特类药物。,在不能达到降血脂目标或常规药物不能耐受时，考虑选择其他降血脂药物,(,依折麦布，缓释烟酸，浓缩,-3,脂肪酸）,ATP III NECP(2004) 2,型糖尿病 和无,2,型糖尿病患者,虽然支持贝特类药物的证据基础不如他汀类药物强，但贝特类药物在治疗伴高,TG/,低,HDL,的患者中可能有辅助作用，特别是在与他汀类联用时。,指南增加了对控制致动脉粥样血脂异常重要性的认识,ESC/EASD(2007) 2,型糖尿病,使用他汀类药物达到,LDL-C,控制目标但持续高,TG2mmol/l(177mg/dl),的患者，可考虑增加他汀类药物剂量，以降低非,HDL-C,的二级目标，达到比标准,LDL-C,高,0.8mmol/l (30mg/dl),可以考虑与依泽特米贝，烟酸或贝特类药物联用,欧洲临床预防心血管疾病指南,(2007),2,型糖尿病和无,2,型糖尿病患者,HDL150mg/dl(1.7mmol/l),增加心血管疾病风险,贝特类药物在,2,型糖尿病治疗中不推荐为一线用药，但在持续的低,HDL,时可以考虑应用,在,TG,严重升高的患者中，应考虑应用贝特类药物治疗,主要为预防胰腺炎等并发症,指南增加了对控制致动脉粥样血脂异常重要性的认知,ADA(2008) 2,型糖尿病,TG40mg/dl(1.0mmol/l),、女性,50mg/dl(1.3mmol/l),是理想的血脂水平。但仍倾向于选择以,LDL-C,为靶向的他汀类药物。,他汀类与贝特类或他汀类与烟酸的联用，在改善三种血脂谱时是有效的。但联合用药与转氨酶水平异常、肌炎或横纹肌溶解的风险增加相关。横纹肌溶解的风险在使用高剂量的他汀类药物和肾功能不全时会增加，他汀类与非诺贝特联用时比与吉非罗齐联用时低。现在进行的一些试验将为联合治疗对心血管终点提供更多的证据。,严重的高,TG,血症需要立即治疗以减少急性胰腺炎的风险，包括改变生活方式和药物治疗,(,纤维酸衍生物或烟酸,),。,NICE(2008) 2,型糖尿病,尽管需要考虑其他因素，若,TG4.5mmol/l(400mg/dl),，应处方贝特类药物（非诺贝特作为一线用药）。,有高心血管风险的患者（常见如,2,型糖尿病患者），如果应用他汀类药物后但,TG,水平仍在,2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl),，可考虑在他汀类药物之外加用贝特类药物。,