HP菌相关性疾病的中西医结合诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺杆菌相关性疾病的,中西医结合诊治进展,张万岱,南方医科大学南方医院消化疾病研究所,中国 广州,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1,幽门螺杆菌（,Hp,）,与上消化道疾病关系密切,慢性胃炎,的主要病因,消化性溃疡,的重要致病因子,胃,MALT,淋巴瘤,的诱发因素之一,胃癌,的起动因子之一,增生性息肉,的发病可能有关,2,根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施,3,对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,(1),非侵入性检查,血清学方法、呼气试验,、胃液,PCR,及粪便,Hp,抗原,检测等。,(2),侵入性检查,(,胃镜依赖方法,),形态学、微生物学和,分子生物学技术。,微生物学方法,血清学方法,尿素酶依赖技术,形态学方法,基因诊断,原理与分类,二、,Hp,感染的诊断,1.,检测方法,常用,Hp,检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目,敏感性,(%),*,特异性,(%),*,现症感染的诊断方法,细菌培养,70,92100,组织学检查,(,Warthin,-Starry93,9995,99,银染或改良,Giemsa,染色,),尿素呼气试验,90,98.989,99,快速尿素酶试验,75,9870,98,粪便抗原检测,89968794,曾经感染的诊断方法,血清,Hp,抗体,88,9986,99,*,此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异,两者均为尿素酶依赖性试验,2.,诊断标准和根除标准,临床诊断,任,一项现症感染诊断方法,阳性,可,诊断为,Hp,阳性,；,科研诊断,细菌培养阳性或其他任两项阳性,血清学检查单独可用于大样本的,流行病学调查,。,（,1,）诊断标准,（,2,）根除,Hp,疗效,判断,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；,复查应在,Hp,根除,治疗结束至少,4,周后进行。,内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜,。,三、,HP,的治疗,原则：,(1),确定根除治疗的适应症；,(2),选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范,围,Hp,及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,Hp,的根除指征,H,p,阳性的下列疾病必须支持不明确,消化性溃疡,*,早期胃癌术后,胃MALT淋巴瘤,明显异常的慢性胃炎,#,计划使用NSAIDs,部分功能性消化不良（FD）,GERD,胃癌家族史,个人强烈要求治疗者,胃肠道外疾病,*,PU（GU或DU）：,无论活动或非活动，无论有无并发症。,#,明显异常：,指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。,FD和GERD应根除HP的理由,如前所述,FD,应根除,Hp,的理由,根除,Hp,可以使部分患者提高生活质量,根除,Hp,有利于胃粘膜炎症的恢复,根除,Hp,可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性,根除,Hp,的效益与费用相比显然利大于弊,GERD,应根除,Hp,的理由,GERD,患者长期应用,PPI,导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性,根除,Hp,可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转,根除,Hp,可以延缓,GERD,复发,根除,Hp,虽然会对某些,GERD,患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的,GERD,患者做,Hp,根除显然是最好的选择,欧洲,Hp,研究小组,Maastricht 3,Hp,感染诊治指南,根除,Hp,指征中增加了,2,条：,特发性血小板减少症,缺铁性贫血,对这些患者应检测,Hp,，若为阳性应予根除治疗。,H,p,根除推荐的治疗方案,一线方案：,PPI/RBC,（标准剂量）,+ A,（,1.0,）,+ C (0.5) Bid7,天,PPI/RBC,（标准剂量）,+ M,（,0.4,）,+ C (0.5) Bid7,天,PPI/RBC,（标准剂量）,+ A,（,1.0,）,+ F (0.1)/M (0.4) Bid7,天,B(,标准剂量,) + F,（,0.1,）,/M (0.4) + C (0. 5) Bid7,天,B(,标准剂量,) + M,（,0.4,）,+ T (0.751.0) Bid14,天,B(,标准剂量,) + M,（,0.4,）,+ A (0.5) Bid14,天,二线方案,:, PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+M,（,0.4 Tid,）,+T,（,0.751.0,）,Bid714,天,PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+F,（,0.1,）,+T,（,0.751.0,）,Bid714,天,也可以,H,2,受体阻断剂（,H,2,RA,）替代,PPI,（如：西米替丁,400mg,、雷尼替丁,150mg,、法莫替丁,20mg,）。,但根除率可能会有所降低。,代号说明,：,PPI (,质子泵抑制剂,):,目前有埃索米拉唑,(E) 20mg,、雷贝拉唑（,R,）,10mg,、兰索拉唑（,L,）,30mg,、奥美拉唑（,O,）,20mg;,RBC,（枸椽酸铋雷尼替丁）,350mg;,A,阿莫西林；,C,克拉霉素；,M,甲硝唑；,T,四环素；,B,铋剂,（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；,F,呋喃唑酮,。,四、,Hp,根除失败的原因和对策,1.,失败原因,细菌因素,宿主因素,环境因素,细菌因素,（,1,）,Hp,耐药影响,rdxA,基因突变,对甲硝唑耐药（,30%,70%,）,23srRNA,基因突变,对克拉霉素耐药（,10%,15%,）,青霉素,结合蛋白,(PBP)-D,表达,改变,对阿莫西林耐药,靶酶,DNA,旋转酶改变，,gyrA,基因突变,对喹诺酮耐药,细菌因素,（,2,）,Hp,毒力因子影响,感染,cagA/vacA,s1,菌株者,Hp,根除率高。,（,3,）,Hp,定植部位影响,胃窦和胃体交界处,Hp,因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。,PPI,胃窦,Hp,疗效差,胃体,Hp,宿主因素,（,1,）宿主基因型的影响,细胞色素,P450(CYP)ZC19,基因型影响,PPI,方案疗效；,因,PPI,通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。,（,2,）胃内,pH,的影响,某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；,如阿莫西林、环丙沙星降低,10,倍，头孢氨苄降低,16,倍；,故加用抑酸剂,胃内,pHMIC,、增强活性,疗效好。,宿主因素,（,3,）患者依从性的影响,经济条件, ,好者（根除率,97.4,）,就诊条件, ,差者（根除率,58.8,，易生,Hp,耐药）,（,4,）机体免疫状态的影响,患者血清白介素,4,者疗效差。,依从性,宿主因素,（,5,）性别,年龄的影响,对甲硝唑,克拉霉素耐药率：女性,男性；老年,中青年,（,6,）吸烟的影响,Hp,根除率：吸烟者,33,；不吸烟者,88,。,吸烟使甲硝唑生物活性,生物转化,，耐药增加，疗效差。,（,7,）不同疾病影响,Hp,根除率：,DU FD,全胃炎,胃窦炎,;,Hp,耐药率：,DU,FD,。,环境因素,（,1,）生活环境,经济状况,文化程度,居住条件,卫生习惯,饮用水源等。,（,2,）治疗方法,方案药物选择,药物剂量,剂型,服药时间,次数,疗程,不良反应等。,（,1,）,严格掌握,H,p,根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案,；,（,2,）,联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药,；,（,3,）,加强基层医生对,H,p,治疗知识的普及与更新,；,（,4,）,对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对,H,p,耐药的抗菌药,如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。,2.,克服失败的对策,（,5,）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素,250mg,500mg bid,，阿莫西林,500mg1000mg bid,。疗程,1,周,2,周。,（,6,）用,RBC,、铋剂对抗耐药,RBC,对抗耐药,PPI,三联对耐药株根除率仅,57,；,RBC,三联对耐药株根除率仍达,94%,。,铋剂对抗耐药,PPI,三联对耐药株根除率由,90%30%,；,铋三联对耐药株根除率仍保持在,90%,；,加铋剂可使耐药变成敏感。,（,7,）四,联,疗法或其他新方案,抑酸剂,+,铋三联,RBC+,二种抗生素,PPI/RBC+,三种抗生素,PPI,（洛赛克,40mg,qid,）,+,阿莫西林,750mg,qid,疗程,14,天,（,8,）试用新抗生素,利福平类药物,:,利福布丁,(rifabutin)300mg/d+,阿莫西林,2000mg/d+PPI,（,9,）探索新抗菌药,氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物,有明显抑,Hp,作用,.,广谱抗生素,rifaximin,肠道内浓聚,体外试验表明具有抗,Hp,活性。,（,10,）,努力研究开发,H,p,疫苗,让,H,p,感染的免疫防治变成现实。,五、中西医结合研究,1.,Hp,与中医证型的关系,Hp,相关性胃病属中医“胃脘痛”范畴,;,王立等报告,Hp,阳性率依次为：脾胃湿热（,86.7%,）,胃络淤血,(80.2%),肝为胃不和,(74.2%),脾胃虚弱,(63.2%),胃阴不足,(47.9%),我们对,113,例脾虚证患者研究：脾虚夹热型,Hp,感染率高于脾虚夹寒型、脾胃阴虚型和脾虚肝郁型,慢性胃病实证、热证患者的,Hp,感染率要高于虚证、寒证患者。因此，健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗,Hp,阳性的慢性胃病的基本原则。,2.,中草药对,Hp,的治疗作用,（,1,）体外抑菌试验结果,研究者 发现有杀抑,Hp,作用的中草药,张 琳等 白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁 香、黄 芪、 厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等,张万岱等 三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等,王绪林等 黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、乌梅、山楂等,徐 州等 大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地,陈芝芸等 黄芩、大黄、地榆、马鞭草,上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化浊 的槟榔等杀抑,Hp,作用明显。,（,2,）中药复方,研究者 方剂 主要药物组成 清除率,(%),徐建国等 清幽汤 半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、,57.2%,白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等,戴建林等 天幽灵 白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、,71.2%,田三七、党参、白芨、香附等,狄永清等 清胃肠 红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、,76.6%,丹皮、川栋子、元胡、白芍等,张伯明等 胃炎宁 蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、木香、,87.5%,吴朱萸、甘草等,王静宁等 三黄汤 大黄、黄连、黄芪、白术等,64.0%,（,3,）单味中药,宋希仁：应用大黄的醇提片治疗,Hp,相关性胃 炎，取得了,88.6,的清除率，高于大黄的水提物,6,倍多。,邓世荣：等采用摈榔治疗,Hp,阳性的糜烂性胃炎和十二指肠溃疡，取得了,68.8,的清除率，其,HP,根除率也达,62.5,。,（,4,）中西医结合用药,研究者 中西药物 清除率,李方跃等 金铃子散,+,洗必泰,76.7%,谢俊范等 复方枳术丸,+,痢特灵,93.0%,普长生等 胃炎合剂：水菖蒲、丹参、没药、,81.3%,元胡、砂仁、痢特灵、维生素,B,6,姚希贤等 灭,Hp,煎剂（党参、木香、黄连、乌梅、,97.4%(,根除率,),丹皮、白芍、丹参等）,+,铋三联,姚希贤等,120,例研究结果,治疗组别 萎缩逆转率（,%,） 肠化逆转率（,%,）,灭,Hp,煎剂,(,黄连、乌梅、丹皮等,) 7/8 4/4,铋三联（,BMA,）,4/5 4/4,灭,Hp,煎剂四联,(,上两者相加,) 10/11,（,90.90%,）,8/13,（,61.53,）,Hp,研究的展望,Hp,菌型差异与疾病（或中医证型）的关系；,研究,Hp,的致病机理和宿主的抗,Hp,免疫机理；,Hp,耐药机制研究和临床试验，优化,Hp,根除方案；,筛选有效的保护性抗原，通过,Hp,疫苗从根本上解决,Hp,对人类影响。,