视觉电生理检查分解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,视觉电生理检查,Electrophysiology of Vision,视觉电生理产生机制,人眼的视网膜受光或图形刺激后，在视感受器,内引起光化学和光电反应，产生电位改变，形,成神经冲动，传给双极细胞，神经节细胞，经,视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放线,终止于大脑皮质的距状裂视中枢。,该过程用电生理学方法记录下来。,视觉电生理是对视网膜至视中枢功能的系统检,查法,视觉电生理检查的临床意义,视觉电生理检查是视功能测定，与组织,形态学不同。我们必须结合临床所见和,其他特殊检查才能作出临床诊断。,视觉电生理检查是一种无创伤、客观定,量的检查法。它对临床的诊断、鉴别诊,断、指导治疗和估计预后均有莫大的帮,助。,视觉电生理检查的主要内容,眼电图（,EOG,）,?,记录眼睛的静息电位,记录在光刺激下（包括图象）视网膜的电位变化,记录在一定刺激条件下视网膜的神经冲动向中枢传,递，到达视皮质层所引起的电位变化。,视网膜电图（,ERG,）,?,视诱发电位（,VEP,）,?,视觉电生理检查项,视网膜电图（,Electroretinogram,ERG),国际临床标准,ISCEV ERG,：,视杆细胞反应；暗室最大反应；,震荡电位,OPS;,明室锥细胞反应；,30HZ,闪烁,图形视网膜电图（,Pattern ERG,P-ERG),多焦视网膜电图,(Multifocal ERG,mfERG),视觉诱发电位（,Visual Evoked Potentials,VEP),图形视觉诱发电位（,P-VEP),闪光视觉诱发电位（,F-VEP),其它包括：眼球震颤（,Nystagmus),视敏度（,Visual acuity,）,列入国际标准化方案的检查项目,传统电生理,EOG,（,1993,）,ERG,（,2003,）,VEP,（,2004),P-ERG,（,2000,）,检查设备要尽量满足国际标准化要求,波形起源,视觉电生理的基础知识,神经元的结构,细胞膜及静息电位,动作电位,外周神经的兴奋性和神经冲动的传导,突触传递,视网膜的结构和神经递质,神经元的结构,神经系统是由神经元和胶质细胞所构成,神经元是神经系统的基本单元，具有兴,奋性和传导性,神经元包括细胞体和突起两部分,视觉神经系统具有神经系统的一般结构,和特征,细胞膜和静息电位,静息电位：指细胞未受刺激时，存在于细胞膜,内外两侧的电位差，一般膜内较膜外为负（细,胞外,Na,高，细胞内,k,高）,动作电位,动作电位：受刺激处的细胞膜两侧出现一个特殊形式的电变化,刺激要引起细胞发生兴奋的条件（即产生动作电位）：,刺激的强度；刺激的持续时间；刺激强度对于时间的变化率（即,强度对于时间的微分）,去极化：如果膜内电位向负值减少的方向变化。,复极化,:,细胞先发生去极化，然后再向,正常安静时膜内所处的负值恢复。,超极化：当静息电位的数值向膜内,负值加大的方向变化时，称作膜的超极化,视网膜的结构,光感受器细胞,视杆系统,视杆细胞（感光色素为视紫红质）：对光的敏感度较,高，能在昏暗,的环境中感受光刺激而引起视觉，但视,物无色觉，而只能区别明暗；且视物时只能有较粗略,的轮廓，精确性差,视紫红质：由视蛋白和视黄醛组成，而视黄醛由维生,素,A,变来。,暗处视物基础：人在暗处视物时，实际是既有视紫红,质的分解，又有它的合成；光线愈暗，合成过程愈超,过分解过程，视网膜中处于合成状态的视紫红质数量,也愈高，这也使视网膜对弱光愈敏感。在亮处时，视,紫红质基本处于分解状态，使之失去了感受光刺激的,能力,夜盲症：长期摄入维生素,A,不足，将会影响人在暗光时,的视力，引起夜盲症,暗适应,概念：人从亮光处进入暗室时，最初看,不清楚任何东西，经过一定的时间，视,觉敏感度才逐渐增高，恢复了在暗处的,视力，这称为暗适应。,产生机制：暗适应是人眼对光的敏感度,在暗光处逐渐提高的过程，与视杆细胞,中视紫红质的合成增强有关,视锥系统,视锥细胞：对光的敏感性较差，只有在类似白昼的强,光条件下才能被刺激，但视物时可以辨别颜色，对物,体表面的细节和轮廓都能看的很清楚，有高分辨能力,（一般黄斑中心的中央凹处，全是视锥细胞而无视杆,细胞，所以人眼视觉的特点是中央凹在亮光处有最高,的视敏度和色觉，所以视敏度的测定实际是视锥系统,视力的测定）,三种感光色素：一类的吸收峰值在,420nm,处，一类在,531nm,处，一类在,558nm,处，差不多正好相当于蓝、,绿、红三色光的波长，分别称为蓝视锥、绿视锥、红,视锥,明适应,概念：从暗处初来到亮处时，最初感到一片耀,眼的光亮，不能看清物体，只有稍带片刻才能,恢复视觉，这称为明适应。,机制：明适应出现较快，约需一分钟即可完成。,耀眼的光感主要是由于在暗处蓄积起来的合成,状态的视紫红质在进入亮处时先迅速分解，之,后，对光较不敏感的视锥细胞色素才能在亮光,环境中感光。,视觉眼电图,(EOG),视觉眼电图,(EOG),定义,：,?,一种测定在明、暗适应条件或药物诱导下眼静息电,位发生变化的检查法。起源于视网膜色素上皮和光,感受器的外节部分，反映视网膜色素上皮感受器复,合体的功能。,被检查眼在暗适应情况下静息电位逐渐下降，降至,最低值后出现轻度回升；在明适应下该静息电位逐,渐上升达最高值又缓慢下降。记录该静息电位的变,化过程。,测定原理：,?,眼电图,(EOG),正常人眼电图波形,视觉眼电图,(EOG),刺激要求,：,?,使用视网膜全视野球形刺激器，全视野要均,匀照明；引导眼睛按,30,度视角移动的注视点,由红色二极管组成的脉冲视标,?,ISCEV,建议眼球每,12.5s,改变方向（相当于,每,25s,一个完整的往复周期）,?,受视者应当在普通室光中预适应至少,15,分钟,眼电图,(EOG),电极连接：,?,眼球相当于一个偶极子，角膜面为正极，球后为负极，当眼,球快速扫视运动会产生眶周的电流，直接与每个眼睛的静息,电位的大小成比例，电压变化可从置于眼角部鼻侧和颞侧的,皮肤电极测出,眼电图检查（,EOG,）,诊断指标,光峰电位及时间,?,暗谷电位及时间,?,光峰电位与暗谷电位比值,（,Arden,比）,最大光峰电位,/,最小暗谷电位,=,明适应期最大值,/,暗适应期最小值,正常范围是,1.852.5,低于,1.8,异常,ISCEV:,Arden,比、光峰,/,暗基线比，光峰潜,伏期，暗谷,/,暗基线比,?,影响眼电图的因素,眼的静息电位大部分以色素上皮的代谢,活动为基础。依靠于血供应的维持，受,缺血、缺氧和低碳酸血症等因素的影响，,随照度的改变和暗适应的状况而有所改,变，有节律性昼夜差异,光强度、色光、散瞳、个体差异、年龄、,视力等,视觉眼电图（,EOG,）的临床意义,视网膜疾病,?,视网膜色素变性,?,表现为,Arden,比值，光峰、暗谷电位下降。静息,电位波形平坦。,?,?,?,?,视网膜色素上皮病,黄斑部疾病,视网膜脱离,药物中毒性视网膜病变,视觉眼电图（,EOG,）的临床意义,视网膜血管疾病,与视网膜功能有关的其他疾病,?,?,（,EOG,）作为客观指标可测定白内障，青光,眼等视网膜功能受损程度,单纯性老年性白内障（,EOG,）多为正常，先,天性和并发性白内障多又异常改变,葡萄膜疾病,Best,s,病,视网膜电图（,ERG),视网膜电图,(electroretinogram,ERG),定义：,?,视网膜受到全视野（,Ganzfeld),的闪光刺激后，,从角膜电极上记录到的视网膜的神经元和非,神经元细胞的电反应的总和。它代表了从光,感受器到无长突细胞的视网膜各层细胞的电,活动。,视网膜电图（,ERG),波形及起源,历史,1865,年，瑞典生物学家,Holmgren,最早记,录到了蛙眼的,ERG,1877,年人眼的,ERG,记录,1941,年，美国心理学家,Riggs,引用了临床,型接触镜电极后，,ERG,才开始常规应用,于临床。,ERG,波的命名,a,波,b,波,c,波,d,波,off,反应,振荡电位,a,波的起源,光感受器外段的视紫红质吸收光后，引发,一系列分子活动，最终导致光感受器,超级化,。,这一电位变化的总和既为角膜电极上记录到的,a,波。,暗视,ERG,（,scotopic ERG),的,a,波主要反映杆细,胞的反应,明视,ERG,（,photopic ERG),的,a,波主要反映锥细,胞的反应,b,波的起源,光致感受器的,超级化,，减少了其突触终末,的递质释放，神经递质的依次调控着突触后的,双极细胞和水平细胞。,ON,双极细胞的去极化使,细胞外,K,+,升高，发生在外网状层，进一步引导,M,ller,细胞的纵向流动，形成了,ERG,的,b,波。,同时内网状层上的细胞外,K,+,也升高，可能,来自无长突细胞、双极细胞和神经节细胞的去,极化。,b,波的起源,ERG,各波之间的关系,神经节细胞或神经纤维上的电活动对闪光,ERG,的,a,波和,b,波没有贡献。青光眼和神经萎缩类选,择性的丢失神经节细胞的疾病，,ERG,的,a,波、,b,波的幅值并不降低。,从信号传递上，,ERG,的,b,波依赖,a,波的电化学活,动。任何视网膜疾病严重影响,a,波振幅也必将,影响,b,波的振幅。典型的例子有视网膜色素变,性、视网膜脱离和眼动脉阻塞等,国际标准五项检查,（,ISCEV ERG,）：,?,?,?,?,?,视杆细胞反应,最大混合反应,振荡电位,OPS,视锥细胞反应,30HZ,闪烁,；,视杆细胞反应,暗适应,20,分钟以上,?,刺激强度：,-25dB,?,弱白光,?,重复刺激间隔,2,秒以上,?,a,波不明显,?,b,波潜伏期较长,?,最大混合反应,?,?,?,?,?,?,?,?,?,暗适应,刺激强度：,0dB,视锥和视杆的混合反应,有,a, b,波,重复刺激间隔,10,秒以上,a,波负波,b,波正波,峰时较短,b/a,1.8,振荡电位,Ops,?,?,?,?,?,?,暗适应,刺激强度：,0dB,通频带：,75300,重复刺激间隔时间,15,秒以上,代表内核层反馈回路活动,反应视网膜血液循环状况,视锥细胞反应,?,?,?,?,明适应,10,分钟,刺激强度：,0dB,重复刺激间隔,0.5,秒以上,有,a, b,波,30HZ,闪烁光反应,?,?,?,?,?,明适应,刺激强度：,0dB,闪烁频率：,30Hz,视锥细胞反应,稳态,ERG,视网膜电图（,ERG,）的测量,振幅和峰时,?,视杆、最大及视锥,细胞反应,：,a,、,b,波振幅,b,波的峰时（绝对期）,?,30Hz,闪烁反应,b,波峰值,两峰的间隔时间,?,振荡电位,未明确规定,视网膜电图（,ERG),基本技术,设备,?,?,?,?,刺激器：全视野刺激器（,Ganzfeld,）,刺激器光源：时程、波长、强度、背景,电极：记录电极、参考电极、接地电极,电子记录仪：放大器、显示器、电脑,视网膜电图（,ERG),记录步骤,电极安装,临床检查程序,?,?,?,?,?,?,?,?,散瞳，表麻,暗适应,2030,分钟,达到稳定的心理状态和较大的暗视反应,戴电极,固视、刺激并记录,明适应至少,10,分钟,最大的抑制视杆功能,固视、刺激并记录,测试注意事项,?,?,?,?,?,视杆反应：注意暗适应时间要充分,最大混合反应：重复闪光的间隔,10,秒以上,OPS,：重复闪光的间隔,15,秒以上,视锥反应：注意明适应时间要充分，至少十分钟，且,明适应过程中病人不能闭眼，这个过程中病人可以将,角膜电极摘掉。,30Hz,闪烁：应提示病人尽量减少眨眼和眼动。,视网膜电图（,ERG),报,告,ERG,报告：波形和振幅和峰时,1.,1.,2.,3.,视杆反应,b,波振幅和峰时,最大反应和视锥细胞反应,a,、,b,波振幅,a,、,b,波峰时,b/a,比,30Hz,闪烁反应,b,波峰时,(,两峰间的时间,),振荡电位,:,子波数目和振幅,正常值范围,(,性别,/,年龄,),1.,1.,ERG,波形的直接描述,评,价,ERG-REPORT,normal ERG,No disease,Focal retinal disease,Other level,Pathological ERG,extinguished ERG,tapetoretinal,degenerations,结合临床表现（病史,+,眼科检查）,结合临床,+,视网膜功能的评价,a,波异常,-,感受器水平,?,?,夜盲,-,暗视,ERG,异常,昼盲,-,明视,ERG,异常,b,波异常,-,双极细胞水平,a,、,b,波均正常,?,神经节细胞水平：标准,ERG,的各波均正常,释,义,正常性,ERG,：标准,5,项反应的波形、振幅,和峰时均在正常范围,?,?,?,正常视网膜,局灶性视网膜异常（黄斑病变）,视网膜内层异常,病理性,ERG,：标准,5,项反应中部分反应的,波形、振幅或峰时不正常,熄灭型,ERG,：不能记录到,ERG,有明显改变,ERG,的眼底病,遗传性神经视网膜病变,遗传性色素上皮病变,遗传性脉络膜病变,静止性遗传性神经视网膜病变,获得性视网膜病变,视网膜电图（,ERG,）,临床常见的异常,ERG,：,?,?,?,?,?,超常型：,b,波振幅超过正常平均值的,30%,以上，见,于体液成分改变、视神经的急性病变时,低常型：表现为,a,、,b,波的振幅降低，其范围应低于,正常平均值的,30%,以上，见于视网膜普遍退行性变,的疾病,负波型：外形显示深而宽的,a,波，,b,波显示很小或消,失，见于视网膜中央动脉阻塞,延迟型：,a,、,b,波的振幅正常，在标准闪光记录时，,峰时延长,平坦型：各成分均淹没在基线的噪声中，见于视网,膜神经炎广泛受损,视网膜电图（,ERG,）,临床应用,1.,2.,视网膜色素变性,视网膜循环系统病变,1,中央动脉阻塞,2,中央静脉阻塞,3,糖网,3.,4.,5.,屈光间质浑浊,视网膜脱离,黄斑病变,1.,2.,3.,老年黄斑变性,少年型遗传性黄斑变性,视锥细胞营养不良,6.,青光眼,RP,类,RP,疾病（,ERG,正常）,梅毒,风疹,先天性静止性夜盲（,CSNB,）,锥细胞营养不良,视网膜电图（,ERG,）,-P-ERG,图形视网膜电图（,P-ERG,）,?,定义,:,是通过光栅条纹或棋盘方格等图像刺,激所诱发的后极部视网膜的综合反应,视网膜电图（,ERG,）,-P-ERG,刺激参数：,平均亮度：明暗方格或光栅条纹亮度的平均值,(L,MAX,+L,MIN,)/2,对比度：明暗方格或光栅条纹的相对亮度比,(L,MAX,-L,MIN,)/ (L,MAX,+L,MIN,),空间频率：即单位视角所对应的的黑白方格或光栅的组数,时间频率：每秒内图形翻转的次数,刺激野：图形对视网膜的刺激范围,观察距离：可直接影响空间频率和刺激野,环境亮度：即检查室的亮度,记录参数：频带宽度为：,0.5-100HZ,视诱发电位（,VEP,）,视诱发电位（,VEP,）,概,论,概,念,概念：,?,用光或图形刺激视网膜后，,通过视路传递，在枕叶视皮,质层诱发出的电活动。它反,映了从视网膜神经节细胞到,视皮层的功能状态，是对视,路功能的客观的检查方法。,视觉解剖的通路：,概念,VEP,的振幅范围：,325,微伏,正常,VEP,有赖于视网膜、视路,和视皮质的功能正常,视网膜功能正常时，,VEP,则反,映视觉信号从视网膜的神经,节细胞到大脑枕叶视皮层的,传导功能,历史,动物实验阶段,?,1875,年发现闪光刺激能够诱发枕叶皮层的电位变化,1890,年探针刺激动物的枕叶皮层诱发动物的光反应,人头皮记录阶段,?,1934-58,年记录到闪光,VEP,叠加技术,临床应用阶段,?,1960,年：,F-VEP-,临床,?,1967,年：,P-VEP,?,1972,年：,P-VEP-,临床,视诱发电位（,VEP,）,分,类,分类,刺激时间：,?,?,P-VEP,根据不同的刺激方式,图形翻转,VEP,?,图形给,/,撤,VEP,?,闪光,-,给图形,VEP,?,扫描,VEP,（,sweep VEP,）,按刺激野,?,全刺激野,VEP,?,半刺激野,VEP,?,象限刺激,VEP,?,mfVEP,不同类型的,VEP,，其刺激参数及记录,方法有所不同,?,瞬态,VEP,：低闪光频率,稳态,VEP,：高闪光频率,按刺激形式,?,?,闪光,VEP,（,F-VEP,）,图形,VEP,（,P-VEP,）,瞬态,F-VEP,?,F-VEP,是由,57,个正波,和负波组成的复合波，,开始于,30ms,左右结束,于,300ms,左右,?,N,（,negative,），负波,?,P,（,positive,），正波,瞬态,F-VEP,的特点,?,F-VEP,早期成分如,N1,和,P1,变异较大，其,P2,成分比,较稳定,?,F-VEP,的波形变异较大，特异性不高，不仅个体,之间差异较大，而且同一个体在不同时间里其记,录结果亦存在较大不同,?,不过若同一个体其双眼的,F-VEP,有明显的不同，,则属于病理现象,视诱发电位的电极连接,PVEP,波形,瞬态,VEP,波形,图形视诱发电位（,PVEP,）,波形参数,?,?,?,N75,潜伏期及振幅,P1OO,潜伏期及振幅,N135,潜伏期及振幅,注：,亮度的改变对,P,100,的潜伏期和振幅影响很大,稳态,VEP,波形,VEP,的临床应用,视路病变：视神经炎、视乳头水肿、视神经萎,缩、（先天性、缺血性、外伤性、中毒性等）,视神经病变,青光眼,视网膜及黄斑病变,弱视及斜视,屈光间质混浊,视力、对比敏感度、色觉等视功能的客观评定,FVEP,和,PVEP,区别,刺激方式,临床功能：,F-VEP,主要是黄斑部机能的表现。,但并不是黄斑中心凹机能的表现。主要用于屈,光间质混浊，检查黄斑部与视路的机能状态。,P-VEP,反映的是黄斑中心凹的形觉视功能。还,可用于不能接受视力检查的婴幼儿的视功能检,查，以及心理性视力障碍患者、伪盲等的鉴别,诊断,PVEP,在小儿眼科中应用,优势：诱发电位无需主观应答，是客观的检查。,这就为婴幼儿的感觉功能测试提供了客观指标。,应用：,1,）检测正常及患各种先天性眼病婴、,幼儿的视力及视觉的发育过程,2,）用于疾病的,诊断或鉴别诊断,3,）监测病情的发展及判定疗,效,4,）视力测定及屈光不正时的屈光度测定,市场：建议儿童医院、妇幼保健医院、妇产科,医院具有此项功能，用于婴幼儿视力方面的筛,查。,维生素,A,缺乏症,视网膜脱离,视网膜色素变性,正常人,b,波潜,伏期为,29ms,视网膜色素变性，,振幅降低，潜伏,延迟,较多视网膜色素,变性，患者确定,不了反应,外伤性视神经病变,FERG,无变化，,PERG,与,PVEP,的振幅降低，但,PERG,发生异常的时间较,PVEP,要晚数月，,PERG,振幅进行性降低与视神经损伤后的视乳,头改变是一致的。,PERG,异常时表明视神经纤维,已经发生了逆行性变性,弱视眼,PVEP,弱视眼：视皮层中枢对图形运动感觉及边界,对比效应敏感的神经元功能有异常，所以弱,视眼,PVEP,检查可出现明显异常,影响视觉电生理检查的,常见因素,物理因素,刺激参数：光强、图形、刺激频率,记录条件：电极、通频带、背景光,生物因素,被检者：年龄、性别、配合情况,检查者：背景知识、熟练程度、实践经,验,医,生：背景知识、临床经验,常见的干扰,(A)50Hz,干扰,(B),瞳孔收缩和眼球缓慢运动引起的伪迹,(C),光电干扰,(D),急,速眼动引起的伪迹,(E),直流电产生的干扰,(F),波形阻塞,(G),为刺激光信号,排除噪声源顺序：,1,）检查地线及,50Hz,干扰,2,）检查皮肤电极的安装；,3,）,电极的新旧程度,4,）,JET,电极的光滑程度（最好用甲基纤维素）,谢,谢,请您提问,