肝炎1213-前2节课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主 讲,何步东,病 毒 性 肝 炎,Viral hepatitis,E-mail: hbdong163,现状和意义,乙型肝炎患者,3000,万,每年近,30,万人死于肝炎或肝癌,我国目前发病率最高、危害性最大的传染病,HBsAg,携带率约,7-10%,目前尚缺乏特效治疗方法,授课内容,:,第一部分 肝炎概念及病因分类,第二部分 病毒学特征,第三部分 流行病学特征,第四部分 发病机理,第五部分 临床表现,第六部分 诊断与鉴别诊断,第七部分 防治原则,第一部分 肝炎的概念,第一部分 肝炎的概念,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝 炎,由各种原因引起的，以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病。,感染性,寄生虫,:,血吸虫、肝吸虫、阿米巴,细 菌,:,伤寒、败血症,病 毒,:,YFV,、,CMV,、,EBV,、,HSV,非感染性,中毒性：,酒精、药物、化学、生物,免疫性：,自身免疫性肝病,病毒性肝炎,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的以肝损害为主的一组全身性传染病。,目前已确认的嗜肝病毒有五种：,HAV,（,甲,）,、,HBV,（,乙,）、,HCV,（,丙,）、,HDV,（,丁,）,、,HE,V,（,戊,）,。,庚型肝炎病毒（,HGV/GBV-C,）,TT,病毒（,TTV,）,SEN-V,？,第一部分 肝炎的概念,甲、戊型：,粪,-,口途径，临床以急性肝炎为主，,尚未有慢性或携带者。,乙、丙型、丁型：,体液传播， 以慢性肝炎多见，可发展,为肝硬化和原发性肝癌。,第二部分 病毒学特征,甲型肝炎病毒,甲 肝,HAV,为单股正链嗜肝,RNA,病毒，归类于小,RNA,病毒科肝炎病毒属,病毒形态：,病毒直径,27 nm,，无包膜，为正,20,面体球形颗粒,甲 肝,HAV,体外抵抗力较强,100 ,加热,5,分钟可使病毒灭活,抵抗力：,HAV,仅有一个抗原抗体系统,抗,HAV-IgM,：,3-6,个月，急性感染,抗,HAV-IgG,：多年，是保护性抗体,乙 肝,乙型肝炎病毒,2,、病毒形态与结构,1,、,HBV,属嗜肝,DNA,病毒,Danes particle,Small spherical particle,Filamentous particles,Or tubular structures,什么是乙型肝炎病毒,如果比喻为鸡蛋,表面抗原,HBsAg,相当于蛋壳,核心抗原,HBcAg,相当于蛋白,E,抗原,HBeAg,相当于蛋白可,溶解部分,HBVDNA,相当于蛋黄,Dane,颗粒结构,包膜,乙肝表面抗原,（,HBsAg,）,在肝细胞浆内合成 血液,本身无传染性,具抗原,性,核心,环状双股,DNA,（,DNA,）,DNA,聚合酶 （,DNAP,）,核心抗原 （,HBcAg,）,e,抗 原 （,HBeAg,）（可溶性蛋白）,乙 肝,Dane,颗粒结构,环状双股,DNA,（,DNA,）,DNA,聚合酶 （,DNAP,）,核心抗原 （,HBcAg,）,e,抗 原 （,HBeAg,）,乙 肝,病毒复制的主体,丙型肝炎病毒,丙肝是经济发达国家肝炎的主要类型,丙 肝,被称为,“,沉默的流行病,”,血清中病毒含量极微,HCV,具高度遗传变异性,:,基因型,10,个,丙 肝,血清学标志物：,非保护性抗体,丙 肝,丙型肝炎病毒,反映病毒感染与复制,抗,-HCV,抗,-HCV-IgM,：,抗,-HCV-IgG,：,HCV-RNA,分子生物学标志物：,丁 肝,HDV,为,缺陷病毒,必须依赖嗜肝,DNA,病毒才能复制。,丁型肝炎病毒,第三部分 流行病学特征,一、传染源,患者和亚临床感染者,传染期：,甲型肝炎：起病前,2,周至病后,1,周,粪便中,HAV,ALT,甲型肝炎排毒与病程示意图,黄疸前期,黄疸期,恢复期,一、传染源,患者和亚临床感染者,传染期：,甲型肝炎：起病前,2,周至病后,1,周,乙型肝炎：,较长,如何判断乙肝患者的传染性大小？,思考：,二、传播途径,甲、戊型：消化道传播,乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、,性接触传播,丙 型：输血途径 （输血后肝炎）,社区获得性（非输血途径）,二、传播途径,甲、戊型：消化道传播,乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、,性接触传播,丙 型：输血途径 （输血后肝炎）,社区获得性（非输血途径）,胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式,母婴传播,孕期经胎盘传播：,此种途径不超过,5%,，又称,“,宫内传播,”,。,分娩期传播：,最重要的母婴传播方式，感染率约,80%,以上,分娩后传播：,新生儿与,HBV,感染的母亲通过密切的生活接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。,母婴传播,HBsAg,阳性母亲能否母乳喂养？,思考：,慢性乙型肝炎防治指南,：,“,新生儿在出生,12h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性的母亲哺乳。,”,目前认为：,不同体液中,HBV,浓度,高浓度,中等浓度,低浓度,/,检测不到,精液,阴道分泌液,唾液,全血,血清,伤口分泌液,尿液,粪便,汗水,眼泪,母乳,二、传播途径,甲、戊型：消化道传播,乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、,性接触传播,丙 型：输血途径 （输血后肝炎）,社区获得性（非输血途径）,第四部分 发病机理,以往认为,HAV,对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,一、甲肝发病机制,以免疫介导的肝损伤为主，,HAV,本身无细胞致病性,二、乙肝发病机制,2,、,HBV,损伤肝细胞的机理,3,、临床转归与免疫的关系,4,、,HBV,感染与,HCC,的关系,1,、,HBV,在体内的复制过程,二、乙肝发病机制,1,、,HBV,在体内的复制过程,-,逆转录,过程,cccDNA,HBV DNA,前基因组,RNA,Covalently closed circular DNA cccDNA,二、乙肝发病机制,1,、,HBV,在体内的复制过程,-,逆转录,过程,2,、,HBV,损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主,效应细胞,：,CD8,+,-T,、,NK,、,ADCC,靶抗原：,HBcAg,（主要）、,HBeAg,二、乙肝发病机制,1,、,HBV,在体内的复制过程,-,逆转录,过程,2,、,HBV,损伤肝细胞的机理,3,、临床转归与免疫的关系,二、乙肝发病机制,急性肝炎,慢性肝炎,重型肝炎,HBV,感染临床转归与免疫的关系,1,、免疫功能正常,2,、免疫功能低下,(,幼儿、免疫耐受,),3,、免疫亢进,围产期,幼儿期,成人,ASC,35%,80%,5%,乙型肝炎,婴儿是最危险的易感者,二、乙肝发病机制,2,、,HBV,损伤肝细胞的机理,3,、临床转归与免疫的关系,4,、,HBV,感染与,HCC,的关系,1,、,HBV,在体内的复制过程,基因整合,1,、,HCV,慢性化机制,高度变异性、泛嗜性、微量,2,、,HCV,与,HCC,关系,发病机制,“,三步曲,”,三、丙肝发病机制,慢性肝炎,肝硬化,肝细胞癌,病 理 解 剖,病 理 生理,一、黄疸,肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸,原因：,1,、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。,2,、胆小管受压迫，引流不畅。,3,、胆红素代谢障碍。,病 理 生 理,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及,Pt,减少。重肝,DIC,时，凝血因子和,pt,也被消耗。,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病,hepatic encephalopathy,1,、血氨及其他毒性物质的潴积,2,、氨基酸比例失调,3,、假性神经递质假说,4,、其他诱发因素：,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病,hepatic encephalopathy,四、腹水,早期：醛固酮增高，钠潴留,后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化,结节压迫血窦、淋巴生成增多。,第五部分 临床表现,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,无黄疸型,黄疸型,慢性肝炎,轻度,中度,重度,重型肝炎,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,1,、黄疸前期（,5,7,天）,急起病、畏寒、发热、乏力,全身食欲不振、厌油、恶心、呕吐,尿色渐加深,一 、急性黄疸型肝炎,（以甲肝为例）,浓茶样小便,2,、黄疸期（,2,6,周）,上述症状缓解,巩膜和皮肤黄染（,2,周内达高峰）,肝肿大，部分伴脾脏肿大,肝功能明显异常,一 、急性黄疸型肝炎,1,、黄疸前期（,5,7,天）,2,、黄疸期（,2,6,周）,一 、急性黄疸型肝炎,1,、黄疸前期（,5,7,天）,3,、恢复期（,2,周,4,月，平均,1,月）,黄疸消退，症状减轻或消失,肝脾回缩，肝功能渐复正常,总病程约,2,4,个月,急性乙肝,：,起病缓，少数转慢性,急性丙肝,：,症状轻，易转慢性,急性丁肝：,Co-infection,、,Superinfection,急性戊肝：,淤胆常见，病情较重,1:,肝细胞变性肿胀,Acute Viral Hepatitis,2,：肝细胞灶性坏死,3,、炎症细胞浸润,轻度：,病情较轻,生化指标仅,1-2,项轻度异常,中度：,居于轻度和重度之间,重度：,有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、 伴有慢性肝病特征。白蛋白、 胆红素、,PTA,明显异常,(,三项之一,),二 、慢性肝炎,Palmar erythema(“Liver hands”),轻度：,病情较轻,生化指标仅,1-2,项轻度异常,中度：,居于轻度和重度之间,重度：,有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、 伴有慢性肝病特征。白蛋白、 胆红素、,PTA,明显异常,(,三项之一,),二 、慢性肝炎,Chronic hepatitis(mild),A,：门管区,B,：肝小叶,慢性肝炎的分级分期标准,炎症活动度（,G,）,纤维化程度（,S,）,G,汇管区及周围,小叶内,S,纤维化程度,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症,变性及少数点，灶状坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点、灶状坏死或嗜酸小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性、融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN,BN,范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）,4,早期肝硬化,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为,1,4,级（,Grade,，,G,）和,1,4,期（,Stage,，,S,）,目前国际上常用,Knodell HAI,评分系统,亦可采用,Ishak,、,Scheuer,和,Chevallier,等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效,三、重型肝炎,hepatitis gravis,占全部病例,0.2,-0.5,，死亡率高；,5,型肝炎病毒均可引起重症肝炎,特征性表现：,黄疸迅速加深,严重消化道症状,肝脏进行性缩小,肝臭,腹水，鼓肠,肝肾综合征,严重出血倾向,胆酶分离,肝性脑病,急性肝衰竭,：（,acute liver failure, ALF,）, 诱因：,起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、,妊娠和感染等。, 时间：,起病后,2,周内出现肝衰竭表现,亚急性肝衰竭,:,急性肝炎起病后,15,天至,26,周,慢加急性肝衰竭：,4.,慢性肝衰竭,（,subacute liver failure, SALF,）,acute-on-chronic liver,failure, ACLF,有慢性肝炎或肝硬化病史,（,chronic liver failure, CLF,）,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,急性重型肝炎,