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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,单击此处编辑母版标题样式,第一章 绪论： 沈洪,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸困难,黄子通、于学忠,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急危重症,的诊治思路,2,一、常见急危重症的,范畴,3,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，包括,“,六衰,”,；衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称“多,脏器功能衰竭,”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1,、,脑功能衰竭：,如昏迷、,中风,、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2,、,各种休克,：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为,有效血容量减少、组织灌注不足、,细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,6,3,、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,7,5,、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为,“,尿毒症,”,）。,8,7,、,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A. Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上,R,梗阻）,B. Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C. C,1,：,Cardiopalmus,心悸 或者,C,2,：,Coma,昏迷,D. Dying (die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,9,二、,急危重症的快速识别 要点,生命,“,八征,”,（,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）,10,通过对生命,“,八征,”,的重点体格检查，来快速识别病人是否属于,急危重症,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,。,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37,；,体温超过,37,称为发热，,低于,35,称为低体温。,11,2,、,脉搏,（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3,、,呼吸,（,R,）：,正常,14,28,次,/,分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音。,12,4,、,血压,（,BP,）：,正常收缩压 ,100,mmHg,或平均动脉压,70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过,90mmHg,，,则称之为高,血压。,13,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,14,5,、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分,9,分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,15,6,、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、,尿量,（,U,）：,正常 ,30,ml,/,h,；如果小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,16,8,、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,17,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,18,三、,急危重症的处理技巧,19,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急诊“救人治病”原则,治病”意味首先要明确疾病诊断,病情多变,且复杂,很难明确临床诊断,救 人,治 病,病情危急，重点在立即,抢救生命、稳定病情,急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标,急诊“救人治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,评估,A ,气道,B,呼吸,C,循环,如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断,最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果,23,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,24,1,、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵循,“,治病救人,”,的常规！,25,（,1,）先“开枪”、再“瞄准”！,A,、,呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,(,体位、简易呼吸器、气管插管）,给予有效吸氧,26,（,2,）先“开枪”、再“瞄准”！,B,、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,27,（,3,）先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,28,（,4,）先“开枪”、再“瞄准”！,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,29,（,5,）先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态（,Dying,）,立即,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,30,2,、,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,31,3,、,广义的,ABCD“,万用”,急救流程,：,适用于任何,急危重症,A,.,判断,+,气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C,.,循环：心脏,+,血管,+,血液,D,.,评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,32,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,33,4,、,狭义的,ABCD,急救流程,：,仅适用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药物（高级）,34,5,、,现场急救“七大”基本技术,：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有,3,项，,涉及到创伤急救有,4,项，它们分别是：,35,（,1,）基础生命支持（,BLS,）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有,3,项技术,a,.,徒手,心肺复苏,ABC,b,.,电击除颤,D,（及心电图识别）,c,.,复苏药物（及气管插管）,36,（,2,）基础创伤急救（,BTLS,）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有,4,项，称之为外伤的四大急救基本技术,d,.,止血,e,.,包扎,f,.,固定,g,.,搬运,37,6,、,各种支持疗法与高级手段,：,呼吸支持,人工呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持,人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,38,总 结,通过对所谓生命,“,八征,”,（包括,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“,六衰,”,范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是,先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，采取,最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的,ABCD,急救流程，,现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,呼 吸 困 难,呼吸困难黄子通、于学忠,主 要 内 容,呼吸困难分类,1,临床特点,2,鉴别诊断,3,4,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,呼吸困难分类,临床特点,（,1,）,临 床,表现,呼吸困难类型,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困,难,潮式呼吸和间停呼吸,体位改变,端坐呼吸,平卧呼吸,端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,临床特点,（,2,）,X,线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助,检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,鉴别诊断,（,1,）,鉴别诊断,（,2,）,保持呼吸道通畅,支持疗法,纠正缺氧,病因治疗,治疗原则,第二节 支气管哮喘急性发作,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,病因及诱因,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床,特 点,哮鸣音的响亮程度常,提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断,(1),1,既往病史,2,症状与体征,3,排除诊断,4,重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难,双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸,急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重,氧合指数下降,心率,120,次,/,分；只言片语或不能说话,精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍,PaCO2,转为正常，或,45mmHg,诊断与鉴别诊断,(2),（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（,1,）血液检查,（,2,）血茶碱水平测定,（,3,）脉搏氧饱和度监,测,（,4,）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象,可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制,哮 喘,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,给 氧,治 疗,控制哮喘,症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用,肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔,内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X,线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床,特 点,临床特点,诊断要点,1,既往,X,线胸片检查无明显病变或有,COPD,、肺结核、哮喘等肺部基础病变,2,突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X,线,1,X,线胸片检查无明显病变,COPD,肺结核,哮喘等,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊鼓音，肝肺浊音界消失,听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊,处 理,胸腔排气,（,1,）胸腔穿刺抽气,（,2,）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,急性心力衰竭（,acute heart failure,）,是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状,1,呼吸困难,（,1,）端坐呼吸,（,2,）夜间阵发性呼吸困难,（,3,）急性肺水肿,2,交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征,1.,两肺湿性啰音和（或）哮鸣音,2.,心尖部有舒张期奔马律、,P,亢进、心率增快,3.,心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,辅助检查,X,线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,诊断与鉴别诊断,急 性,左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸,频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓,双肺湿啰音或哮鸣音，HR,100次/min,心尖区可闻及舒张期奔马律,X,线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,第五节 急性肺栓塞,主要教学内容,一,概述,二,临床特点,三,诊断要点,四,急诊处理原则,肺栓塞病理,概 述,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,肺栓塞,(PE),的高危因素,临床特点,临床症状,不能解释的呼吸困难,胸 痛,恐惧、烦躁、咳嗽,突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征,R,20次/min,HR100次/min,局部湿性啰音及哮鸣音,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,室上性心律紊乱心律失常,非特异性,容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准”,临床表现,血浆,D-,二聚体,低于,500g/L,则排除诊断,.,92-100%,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片,CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,肺灌注显像,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影象学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,诊断流程图,溶栓,治疗,一般处理,抗凝,治疗,其他治疗,所有患者,颅内出血1%-2%,外科及介入,治疗原则,第六节 急性呼吸窘迫综合征,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,治疗,4,概 述,（,1,）,急性呼吸窘迫综合征（,acute respiration distress syndrome, ARDS,）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,概 述,（,2,）,ALI,急性肺损伤,ALI,（,acute lung injury,）,ARDS,早期阶段,与,ARDS,有程度上的区别,感染,高危因素,主要死因,病生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加,非心源性肺水肿,ARDS,的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,临床特点,起病急，,伤后,12,48 h,小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床,特征,临床特点,（一）临床表现,1,早期为原发病的临床表现,2,主要表现,（,1,）急性起病，在直接或间接肺损伤后,12,48 h,小时内发病,（,2,）常规吸氧后低氧血症难以纠正,（,3,）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低,（,4,）早期病变以间质性为主，,X,线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变,（,5,）无心功能不全证据,ALI/ARDS,相关疾病或危险因素,X,线胸片,临床特点,（二）CT改变,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT,引导下肺活检技术,诊断与鉴别诊断,(1),急性起病,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)200,肺动脉楔压,18mmHg,X,线胸片,显示双肺均有斑片状阴影,PaO,2,/FiO,2,300,且满足,上述其他标准,可诊断,ALI,1994,年欧美联席会议提出的诊断标准,诊断与鉴别诊断,(2),心源性,肺水肿,呼吸困难与体位有关,咳粉红色泡沫痰,强心、利尿等治疗效果较好,肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大,血痰为非泡沫样稀血水样,常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降,肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，,PCWP,正常或降低,ALI/ARDS,与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能,支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,谢谢,
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