12 镇痛药-09

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,19,章 镇痛药,(analgesics),第一节 概述,疼痛,:,是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者产生痛苦的感觉，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。适当选用镇痛药是必要的（保护机制、多种疾病的临床症状）。,疼痛（发生部位）分： 躯体痛,内脏痛,神经性痛,疼痛的产生：,疼痛感受器（神经末梢）传入神经（,Glu,和,P,物质等）中枢（整和）皮层（边缘系统）疼痛、紧张、焦虑。,急性痛（锐痛）,慢性痛（钝痛）,1,镇痛药（广义）：,阿片类镇痛药,作用,CNS,（成瘾，麻醉镇痛）,解热镇痛药,作用外周（镇痛弱）,解痉止痛药,阿托品,局麻药,抗抑郁药,缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）,镇痛药,:,作用于中枢神经系统特点部位，,病人意识清醒下选择性消除或减轻疼痛，同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。,镇痛药分类（按作用机制）：,阿片受体激动药,部分激动药,其它镇痛药,2,教学要求,1.,掌握吗啡、哌替啶的药理作用和用途、不良反应；,2.,熟悉镇痛新、罗通定、纳洛酮的作用特点、用途和不良反应；,3.,了解滥用镇痛药及吸毒的社会危害性。,3,第二节 阿片受体激动药,阿片： 罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含,20,多种生物碱，公元,16,世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含,20,多种生物碱，按化学结构分为：,菲类：吗啡和可待因，镇痛作用。,异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌。,4,海洛因,可待因,冰毒,大麻,摇头丸,吗啡,鸦片,罂粟,5,吗啡（,morphine,）,希腊神话中的睡眠之神吗啡斯,Morphus,吗啡是鸦片中最主要的生物碱（含量约,10-15%,）,【,体内过程,】,1.,吸收：口服吸收快，但首关消除明显，生物利用度低（,25%,），故常用注射给药。,口服：少用，极量：,30mg/,次，,100mg/,日。,皮下： 吸收,60,，常用量,10mg/,次，极量,20mg/,次，,60mg/,日,肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤,2.,分布：仅少量通过血脑屏障 （镇痛强大）；,通过胎盘、乳腺屏障。,3.,代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸结合,吗啡,6,葡萄糖醛酸（有药理活性），由肾脏排泄。,4. t,1/2,=2-3h,6,【,药理作用,】,1.,中枢神经系统作用,（,1,）镇痛,激动特定部位阿片受体,镇痛强大，各种疼痛有效，慢性钝痛,间断性锐痛， 对神经痛效果差，消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持续,4-6h,。,（,2,）镇静、欣快作用,改善焦虑、紧张、恐惧情绪，提高对疼痛的耐受力，,嗜睡、精神朦胧、理智障碍、安静状态下易诱导入睡,欣快感（,contentment,，,well,being,）。,中脑边缘,/,中脑腹侧背盖区伏隔核,DA,能神经,阿片肽,/,受体互动,7,（,3,）抑制呼吸,作用显著，频率和潮气量（呼吸慢而浅，无心血管抑制）急性中毒：频率,34,次,/,分，致死主要原因。 机理：降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性，抑制桥脑呼吸整调中枢。合用酒精、催眠药、麻醉药，加重呼吸抑制。,（,4,）镇咳：,强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核）,（,5,）缩瞳：,针尖样瞳孔为中毒特征，有诊断意义。,（,6,）催吐：,兴奋延脑,CTZ,，恶心、呕吐。,（,7,）体温调节：,T,降低，长期用，,T,升高,（,8,）内分泌：抑制下丘脑,GnRH,和,CRF,8,2.,平滑肌,（,1,）胃肠道平滑肌（止泻或致便秘）,兴奋胃肠道平滑肌，张力,蠕动，甚至痉挛。,导致：,胃排空延迟：胃和十二指肠张力蠕动,食糜通过缓慢：肠张力回盲瓣和肛门括约肌张力。,抑制消化液分泌：食物消化，水重吸收，粪便干燥。,抑制排便反射（中枢）：便意迟钝。,（,2,）胆道平滑肌：收缩奥狄氏括肌，胆排空，胆内压，,致上腹部不适甚至胆绞痛,阿托品解痉。,9,（,3,）其它：,输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力,尿潴留,收缩支气管平滑肌,诱发或加重哮喘（哮喘禁用）,抗缩宫素作用（子宫张力）,抑制产程（分娩禁用 ）,3.,心血管系统,（,1,）扩血管：,(,阻力、容量血管,),血压,体位性低血压。,机制： 抑制交感中枢 促组胺释放,（,2,）颅内压 ：抑制呼吸，,CO,2,蓄积，扩张脑血颅内压。,4.,其它：如抑制免疫，, 抑制淋巴细胞增殖；细胞因子；, 减弱,NKC,（自然杀伤细胞）作用；, 抑制“人类免疫缺陷病,(HIV)”,诱导的免疫 反应，吸毒易,感染,HIV,。,10,【,作用机制,】,吗啡（阿片类）激动阿片受体（与,、,、,、,亲和力、活性不同），激活了脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。,60,年代：兔第三脑室注入微量吗啡,镇痛,70,年代：证实体内阿片受体,脑啡肽能神经元释放脑啡肽,enkephalin,（脑啡肽）、,dynorphins,（强啡肽）,and endorphins,（内啡肽）,及吗啡肽等约,20,种与阿片类药物作用相似的肽， 统称为内源性阿片肽。,提示：脑内有阿片样物质,内源性阿片肽（脑啡肽）与受体结合，形成体内镇痛系统。,11,疼痛：痛刺激感觉神经末梢释放谷氨酸、,P,物质,接受神经上受体传入中枢（疼痛）,内阿片肽（吗啡）：激动感觉神经突触前、后膜阿片受体，,Ca,+,；,突触前膜：谷氨酸、,P,物质释放,突触后膜：超级化 干扰痛传入中枢。,吗啡类药物的作用机制则可能是通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽而发挥作用的。,脑啡肽可能通过抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（,P,物质），从而干扰痛觉冲动传入中枢。,12,Pain,stimulation,morphia,analgesia,E:,脑啡肽,SP,：,P,物质,13,阿片受体及内源性阿片样活性物质的作用：,（,1,）受体密度较高的部位如脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质都是和疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关的神经结构,（与镇痛有关）,。,（,2,）受体密度最高的边缘系统以及蓝斑核,（与镇静以及对抗焦虑，紧张等作用有关）,。,（,3,）中脑盖前核受体,（与缩瞳有关）,。,（,4,）延脑的孤束核受体,（镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关）,。,（,5,） 脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、肠肌受体,（与胃肠活动有关）,。,14,【,应用,】,1,镇痛：,抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛 （严重创伤、烧伤、手术等及癌症晚期， 胆、肾绞痛,配伍解痉药,心梗剧痛,吗啡兼镇静、扩血管（需血压正常）。,2,心源性哮喘：,系左心衰致急性肺水肿,治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，,i.v,吗啡有良效 。,机制：,（,1,）吗啡扩血管、降低心脏前、后负荷,（,2,）镇静利于消除焦虑、恐惧情绪,（,3,）抑制呼吸中枢对,CO2,的敏感性缓解急促浅表的呼吸,3.,止泻：,消耗性腹泻（阿片酊）。,15,【,不良反应,】,1.,治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困,难、呼吸抑制等,。,2.,耐受性和成瘾性（戒断症状）,成瘾的治疗： 动物、临床发现，停用,7,天脱毒。,停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、 二氢埃托啡等，连续,6-7,天，基本脱毒）。,16,镇痛,药,阿片生物碱类 成瘾性,戒断综合症状,SYMPTOMS OF WITHDRAWAL,腹泻,出汗,抑郁,震颤,衰弱,肌痉挛,寒战,渴求药物,头痛,、,17,不良反应,1、一般反应,：嗜睡、眩晕等,2、耐受性和成瘾性,：停药出现烦躁、易怒、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹痛、虚脱等戒断症状，引发患者的强迫觅药行为,3、急性中毒,：主要表现有,昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制、血压剧降、休克，呼吸麻痹是致死的主要原因。,抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮。,18,3.,急性中毒（量大）,表现：昏迷、针尖样瞳孔（,诊断意义,）、呼吸抑制、,BP,、尿少紫绀、体温,，最后死于呼吸麻痹。,抢救：,人工呼吸、给氧；,吗啡拮抗药,纳络酮（,逆转呼吸中枢抑制,）；,其他：洗胃、支持疗法（,输液和机械辅助呼吸,）等。,【,禁忌症,】,分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、 颅脑损伤,。,19,可待因（,codeine,甲基吗啡）,阿片中含量仅,0.5%,。口服易吸收。大部分在肝脏内代谢，有,10%,脱甲基后转为吗啡而发挥作用。,1.,作用与吗啡相似，镇痛为吗啡的,1/10,、,1/12,，镇咳为吗啡的,1/4,，抑制呼吸轻，成瘾性小。,2.,常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。,20,哌替啶（,pethidine,度冷丁，,dolantin,）,激,动阿片,受体，作用相似吗啡,，为人工合成品。,【,体内过程,】,1.,口服易吸收，生物利用度,40 60 %,。皮下或肌注吸收更快，,10min,作用，持续,2 - 4h,。,2.,在肝脏代谢，,其代谢物为哌替啶酸和去甲哌替啶,(,后者兴奋中枢,致肌震颤、抽搐甚至惊厥），,经肾脏排出。,21,【,药理作用,】,1.,镇痛,=1/7-1/10,吗啡，作用维持时间,2-4h,，,2.,镇静、抑制呼吸、催吐、心血管作用，致欣快,= morphrine,；,3.,不同吗啡：无镇咳、无便秘（止泻）、不抑制,产程、瞳孔变化不大。,22,【,临床应用,】,1.,镇痛：为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；分娩止痛时，产前,2-4h,不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛（ 与阿托品合用）；,2.,心源性哮喘：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡；,3.,麻醉前给药及人工冬眠：安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻药用量；,冬眠合剂：哌替啶氯丙嗪异丙嗪,【,不良反应,】,与吗啡相似。中毒解救可配合抗惊厥药。,禁忌症同吗啡,23,美沙酮,(methadone),1.,可口服，血浆半衰期,15-40h,2.,镇痛强度与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻。,3.,用途, 镇痛 （各种原因导致的剧痛）；, 脱毒：先口服美沙酮，再注射吗啡，无欣快感，,无戒断症状，使毒品成瘾性。,24,芬太尼（,fentanyl,）,1.,镇痛强吗啡,100,倍，维持,1-2h,，成瘾性小，,2.,用于各种剧痛，神经阻滞镇痛，麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。,25,第三节 阿片受体部分激动药,小剂量单用：激动,受体，产生镇痛等作用,大剂量（或加激动药）：可拮抗,受体,又称“混合性激动,-,拮抗药”，对某型受体激动，对另一受体产生拮抗作用。,喷他佐辛（,pentazocine,镇痛新）,激动,受体，拮抗受体；,镇痛,=1/3,吗啡（,30mg10mg,吗啡）；,抑制呼吸轻，成瘾性小，已列入非麻醉品；,应用：用于中、重度慢性疼痛（剧痛不及吗啡）,26,罗通定（颅通定）,1.,非麻醉镇痛药，为中药元胡的有效成分 ；,2.,镇痛：哌替啶罗通定解热镇痛药，持续,2-5h,。镇痛作用与阿片受体及前列腺素无关，无明显成瘾性。,3.,应用：对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果好（如头痛、肝胆、胃肠痛、痛经，兼有镇静、催眠作用）。,第,4,节 其他类镇痛药,27,曲马朵（多）,镇痛相似镇痛新，用于中毒以上的急、慢性疼痛，久用成瘾。,布桂嗪（强痛定）,1.,镇痛,=1/3,吗啡，持续,3-6h,，抑制呼吸及胃肠 作用轻，成瘾性小,2.,应用：外伤痛、癌痛、扁头痛、三叉神经痛、痛经等。,28,第五节 阿片受体拮抗药,纳洛酮,(naloxone),1.,竞争拮抗各型阿片受体。,2.,本身无药理活性及毒性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发,戒断症状（诊断吗啡中毒）。,3.,应用：,用于吗啡急性中毒解救；, 阿片类成瘾者的鉴别诊断。, 新用途：乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤等,纳曲酮：,作用与应用相似纳洛酮。,29,Thank you !,30,