胆石症的诊断与治疗及病例分析优质ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胆石症的诊断与治疗及病例分析,胆道解剖,1、胆囊的大小和容积,812cm35cm，4060ml,2、胆囊壁厚度,一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚,3、胆管直径,肝内胆管0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态,胆总管0.60.8cm，超过1cm视为病理状态,4、胆囊三角,有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,胆道生理,1,、成人每日分泌胆汁量,8001200ml,，可经胆囊浓缩,510,倍（,PTCD,）,2,、每日胆囊分泌量,20ml,粘液，即白胆汁（,PTBD,）,3,、血胆红素正常值,TBil 5.1322.24umol/L,(0.3mg/dl1.3mg/dl),DBil 1.708.55,umol/L,(0.1mg/dl0.5mg/dl),4,、血浆淀粉酶正常值,125U/L,临床表现,决定临床表现的因素,部位、是否造成梗阻、是否感染,梗阻的表现,（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）,感染的表现,（高热寒战、休克、神经症状）,迷走神经兴奋表现,饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,胆石症的主要并发症,急性胆囊炎,急性胆管炎,胆源性胰腺炎,Mirizzi,综合征,胆囊胃肠道瘘,病 例,，男性，,45,岁,突发右上腹痛,2,小时,患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,结果一,PE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠鸣音正常,血RtWBC 7.5*109/L，N 70%,肝功、胰功正常,Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿,结果二,PE体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常,血RtWBC 12.0*109/L，N 80%,肝功、胰功正常,Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,结果一与结果二的比较,胆绞痛,急性胆囊炎,体温,正常,高热，可达,40,疼痛程度,阵发性绞痛,持续性疼痛,腹膜炎,无,可能有,Murphys,血象,WBC,、,N,正常,WBC,、,N,升高,B,超,胆囊增大,胆囊壁增厚、毛糙,相同点,肠鸣音正常，肝功、胰功正常,治疗,解痉,解痉、抗感染，急诊手术,急性胆囊炎的手术治疗,尽量选择择期手术，尤其是病程,3,天以上的,老年人、糖尿病、免疫力低下的,有明确腹膜炎体征的,怀疑胆囊穿孔的,体温较高，血像较高，感染难以控制的,胆囊直径大于,5.0cm,全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑,PTBD,手术方式,OC,顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）,LC,适应症一般状况较差不能胜任开腹手术,禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,结果三,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。 PE体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠音正常,结果三,血RtWBC 14.0*109/L，N 83%,血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，,血PAmy 1100u/L,Bus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。,125U/L,若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,肠鸣音正常，肝功、胰功正常,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),0*109/L，N 83%,MRCP：胆总管及肝内胆管结石,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),早诊断、早处理是关键 紧急手术！,体温上升明显，可达40度以上,Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases),诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后,Tissue origin: pancreas, salivary glands,PE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠鸣音正常,解痉、抗感染治疗，急诊手术,B超或CT提示急性胰腺炎的征象。,Serum amylase: Gold standard for AP,患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。,常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,早诊断、早处理是关键 紧急手术！,急性胆源性胰腺炎,解剖基础,胆囊多发小结石,(3mm),胰胆管汇合的共通,管较长,(5mm),诊断,诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后,临床表现,胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。,胆道梗阻,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),肝功能异常,急性胰腺炎的临床表现,症状腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染,体征腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、GreyTurner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）,辅助检查血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT,Markers for Injury of Pancreas,Serum amylase:,Gold standard for AP,Tissue origin: pancreas, salivary glands,Excretion,: urine,; half-life: 2 hrs,Timing: elevated after 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs.,Specificity,: 100% (3N); 70% (N),Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases),Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusion of pancreatic origin.,Urine amylase may remain elevated for 710 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is 50% within,24 hrs,Serum amylase 20004000U/L,If elevation of amylase lasts 710 days, should be considered: obstruction of pancreatic duct.,Hints for Biliary Pancreatitis,急性胆源性胰腺炎的诊断要点,要点,急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；,存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；,病情评估APACHEII标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,治疗,原则遵循“个体化”,非手术治疗,手术指征,在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者,胰腺坏死感染、胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,存在胆道系统严重梗阻或感染,急性胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻或胆管炎的类型主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。,有胆道梗阻或胆管炎的病人应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,5*109/L，N 70%,胆石症的诊断与治疗及病例分析,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）,血胆红素上升，直胆为主,1、成人每日分泌胆汁量,Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.,Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.,禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,Charcot三联征+休克,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.,一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚,体温较高，血像较高，感染难以控制的,20ml粘液，即白胆汁（PTBD）,ERCP: Mirizzi Syndrome,部位、是否造成梗阻、是否感染,有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,胆囊/胆管结石、胆管扩张,饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,对症支持抗休克、抗感染治疗,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),结果四,血RtWBC 20.0*109/L，N 90%,血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，,血PAmy 86u/L,Bus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,结果四,血RtWBC 20.0*109/L，N 90%,血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，,血PAmy 86u/L,Bus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,急性胆囊炎,重症急性胆管炎,疼痛,持续性疼痛,剧烈，无法忍受,体温,体温升高,体温上升明显，可达,40,度以上,黄疸表现,一般无,常明显,感染性休克,意识障碍,无,重症常见,腹膜炎、,Murphys,征,腹膜炎、,Murphys,（）,腹膜炎较重，,Murphys,（,）,血,WBC,，中性粒细胞比例,血,WBC,、,N,升高,血,WBC,、,N,明显升高,B,超,胆囊壁增厚、毛糙,胆管扩张，结石,临床处理,解痉、抗感染治疗，急诊手术,胆管减压，解除梗阻,急性胆管炎,诊断,临床表现,肝内胆管炎,感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克,肝外胆管炎,常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,寒战高热,腹痛,黄疸,寒战高热,腹痛,黄疸,感染性休克,意识障碍,Charcots,三联征,病情进一步发展，感染持续，黄疸加重,Reynolds,五联征,实验室检查,感染的表现血WBC上升，可有血培阳性,淤疸的表现,血胆红素上升，直胆为主,尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性,ALP上升,影像学检查,超声表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等,ERCP检查疑难病例,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征,腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍,诊断标准 (中华医学会，1983),Charcot三联征+休克,Charcot三联征+ 6 项中 2 项,1、神智障碍 2、脉搏120/min,3、体温39oC或20x109/L,5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键 紧急手术！,原则胆管减压、解除梗阻、通畅引流,对症支持抗休克、抗感染治疗,胆管减压引流,非手术途径PTBD、ENBD,手术途径胆总管切开探查 (或取石) 引流术,B,超：胆囊颈部结石,B,超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠音正常,禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,1、神智障碍 2、脉搏120/min,体温较高，血像较高，感染难以控制的,常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,突发右上腹痛2小时,存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染),对症支持抗休克、抗感染治疗,早诊断、早处理是关键 紧急手术！,ERCP：胆总管结石,血PAmy 86u/L,CT：急性胆囊炎,病情进一步发展，感染持续，黄疸加重,急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；,对症支持抗休克、抗感染治疗,ERCP: Mirizzi Syndrome,CT,：急性胆囊炎,ERCP: Mirizzi Syndrome,ERCP: Mirizzi Syndrome,B,超：胆总管结石,MRCP,：胆总管结石,MRCP,：胆总管结石,ERCP,：胆总管结石,ERCP,：胆总管结石,ERCP,：胆总管结石,CT,：肝内胆管结石,MRCP,：胆总管及肝内胆管结石,MRCP,：肝内胆管结石,ERCP,：肝内胆管结石,B,超引导下,PTC,：肝内胆管结石,PTC,：肝内胆管结石,