化疗后骨髓抑制的处理与预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗后骨髓抑制的处理与预防,1,精选ppt,化疗,-,骨髓抑制：,化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降；,是,最常见最严重的副作用,；,主要表现为,白细胞和血小板的减少,，对红细胞的影响较小。,2,精选ppt,发病机制,化疗,生长活跃,细胞,肿瘤细胞,骨髓造血干细胞,皮肤及附属器,子宫内膜,卵巢,抑制,消化道粘膜,3,精选ppt,拓泊替康,紫杉类,铂类,烷化剂,氮芥,环磷酰胺,VP16,紫杉醇,多西紫杉醇,顺铂,卡铂,顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，,紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。,鬼臼毒素,药物,常见药,物,4,精选ppt,不同药物的骨髓抑制各不相同,药物,抑制最重,d,恢复时间,d,MTX,7-14,14-21,CTX,7-14,21-28,Taxol,8-11,15-21,5-Fu,9-14,21-30,VP-16,10-14,16-21,IFO,10-20,21-35,DDP,18-23,21-40,Docetaxel,5-8,Carboplatin,21-28,5,精选ppt,造血系统毒性反应分级,(,据,WHO,化疗毒副作用分级标准,),血液学,0,度,度,度,度,度,血红蛋白,(g/L), 110,95,109,80,94,65,79, 65,白细胞,(10,9,/L), 4.0,3,3.9,2.0,2.9,1.0,1.9, 1.0,粒细胞,(10,9,/L), 2.0,1.5,1.9,1.0,1.4,0.5,0.9, 0.5,血小板,(10,9,/L), 100,75,99,50,74,25,49,30,天,4.667 (1.906-11.426),0.001,中性粒细胞,2.010,9,/L,7.875 (2.228-27.836),1,周,9.036 (3.437-23.752),30,天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者全身感染有关,11,精选ppt,粒缺患者的,感染率,显著高于非粒缺患者,李佩文,等,. 2005;5(11):40-42.,Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132.,对,415,例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数, 0.5 10,9,/L,组感染率显著高于中性粒细胞数,1.0 10,9,/L,组,感染率=感染例次数/病人例次数,16.03,(21/131),29.60,(37/125),91.82,(146/159),0,20,40,60,80,100,1.0,0.5,0,中性粒细胞数,(10,9,/L),感染率,(%),组间比较,P,0.05,12,精选ppt,粒缺患者的,死亡率,显著高于非粒缺患者,Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94.,中性粒细胞数（,10,9,/L,）,OR,值,(95%CI),P,值,0.5,相比,),6.00 (3.09-11.67),0.5,相比,),9.89 (4.24-23.1), 0.5 10,9,/L,的患者相比，中性粒细胞数, 0.5 10,9,/L,患者的死亡率显著增加。,1523,例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析,13,精选ppt,IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。,在FN致死的患者群体中，,2小时后接受治疗的患者占86%,发热,FN,是肿瘤急症第一位,2010MD Anderson Cancer Center,Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5,14,精选ppt,三大指南推荐：,FN,风险,20%,的方案,需要,CSF,的支持,CACA/CSCO,？,15,精选ppt,NCCN,指南FN高度风险的化疗方案,16,精选ppt,初级预防,：,评估,患者化疗发生FN的风险，若发生FN风险20%，则需预防性,使用CSF,。发生FN风险在,10%-20%,风险因素评估后考虑,使用CSF。,次级预防,：,对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则下一周期需预防性使用G-,CSF。保证足剂量足疗程标准,化疗,。,治疗使用：,如果患者预防性使用了,PEG-G-CSF,不推荐再使用,CSF,。,G-CSF,的应用情况,17,精选ppt,G-CSF,最佳的使用时间点,预防性使用效果最佳,18,精选ppt,聚乙二醇化,G-CSF,G-CSF,蛋白,PEG-rhG-CSF,G-CSF,蛋白,PEG,分子量,18.8KDa,清除途径,肾脏 中性粒细胞介导,半衰期,3.5 h,38.8KDa,中性粒细胞介导,47 h,聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子,19,精选ppt,MeyU,etal.SupportCancerCare2007;15(7):877-884,PEG-rhG-CSF,按需动员 平稳升白 保护骨髓,PEG-rhG-CSF,由中性粒细胞表面的,G-CSF,受体介导清除,血药浓度的自我调节，按需动员，平稳升白。,每天注射,G-CSF,后,ANC,水平摇摆不定,20,精选ppt,PEG-rhG-CSF,支持,剂量密集型,R-CHOP-14,化疗方案,50,例,DLBCL,接受了,R-CHOP-14,方案的治疗,方案：第,1,天 利妥昔单抗,(375 mg/m,2,),第,2,天,CHOP (,标准剂量,),第,3,天 聚乙二醇化,G-CSF (6 mg),结果：,化疗按时率：,92%,CTX,和,ADM,剂量强度：,95%,4,度粒缺周期数：,19%,发热性粒缺周期数：,4%,；患者比例：,16%,Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496,21,精选ppt,治疗延迟,Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496,22,精选ppt,脂质体磷脂双分子层,盐酸多柔比星,PEG,包覆,90 nm,药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态,保持药物稳定性,PEG,修饰的脂质体可逃避免疫系统,延长循环时间,新型药物来降低骨髓抑制的发生,23,精选ppt,PLD vs.,多柔比星：其他不良反应的发生率,OBrien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.,24,精选ppt,FN,临床处置,血常规 qd,肝肾功能、血电解质,大、小便常规,血培养（至少2次）或其他培养（尿、粪、咽拭子、皮肤破损、CSF等）,胸片或胸部CT，腹部CT等,脉氧监测,25,精选ppt,已发生,FN,患者的风险评估,低危患者,口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短,高危患者,静脉抗生素治疗；需住院治疗；住院时间长,26,精选ppt,MASCC,风险指数评分,特征,分值,粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻,5,无低血压（收缩压,90mmHg,）,5,无,COPD,4,实体肿瘤，或血液肿瘤且无霉菌感染史,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,无需入院治疗,3,年龄,60,岁,2,MASCC,：多国癌症支持治疗学会,高风险患者,：,MASCC,评分,7,天）,肝肾功能不全（转氨酶升高,5,倍以上或肌酐清除率,30ml/min,）,肿瘤进展,有临床表现的肺炎或其他感染,过去,2,月内应用阿来组单抗,度口腔炎,MASCC,评分,21,分,院外发生发热,没有需要住院治疗或密切观察的急性合并疾病,预计粒缺持续时间较短（,7,天或更短）,体力状况良好，,ECOG 0-1,分,无肝功能损伤,无肾功能损伤,MASCC,评分,21,分,可考虑院外口服抗感染治疗或住院,必需住院静脉抗感染治疗,28,精选ppt,29,精选ppt,血小板减少,处理方法,TPO,减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续,的时间,白介素,用于实体瘤、非髓系白血病化疗后,、,度血小板,减少症的治疗,血小板输注,输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生；,如果患者有,3,度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；,如果患者为,4,度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用,新鲜冰冻血浆：补充凝血因子,30,精选ppt,31,肿瘤相关性贫血,肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。,可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。,31,精选ppt,32,肿瘤相关性贫血的治疗原则,1,）,输血,：是治疗贫血的传统方法，通常用于,Hb,80g/L,的患者。可快速提升,Hb,水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果。,2,）注射重组人促红细胞生成素（,rhEPO,）：是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。,32,精选ppt,小 结,关注化疗的骨髓毒性,常见,不良反应、肿瘤治疗,的,剂量,限制性,毒性。,对肿瘤治疗产生不利影响：,并发症增加死亡率（特别是,FN,出现）；,推迟化疗或减低,剂量,，进而影响疗效,。,重视预防,预防性预防性使用,PEG-rhG-CSF,可以显著降低粒细胞较少及其并发症的发生。,新的药物可以有效降低骨髓抑制的发生。,33,精选ppt,