急性胰腺炎诊治指引讨论稿课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胰腺炎,浙江大学医学院附属第二医院,消化内科 蔡建庭,概述,多种病因引起的胰酶激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变,大多数患者的病程呈自限性,20,-30,患者临床经过凶险,总体死亡率为,5,-10,一、术语和定义,(,一,),临床用术语,急性胰腺炎,轻症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,(,二,),其它术语,急性胰腺炎,(acute pancreatitis,，,AP),临床上表现为急性、持续性腹痛,(,偶无腹痛,),血清淀粉酶活性,3,倍正常上限值,影像学提示胰腺有无形态改变,排除其它疾病者,可有无其它器官功能障碍,少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高,轻症急性胰腺炎,(mild acute pancreatitis,，,MAP),具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，,无器官功能障碍或局部并发症，,对液体补充治疗反应良好。,Ranson,评分,3,APACHE-,评分,2.0 mg,dL),、,呼吸衰竭,(PaO260 mmHg),、,休克,(,收缩压,80mmHg,，持续,15 min),、,凝血功能障碍,(PT45,秒,),、,败血症,(T38.5,、,WBC16X10,9,L,、,BE4mmol/L,，持续,48h,，血细菌培养阳性,),、,全身炎症反应综合征,(SIRS)(T38.5,、,WBC12X10,9,L,、,BE2.5mmol,L,，持续,48h,，血抽取物细菌培养阴性,),；,(2),临床上不使用,急性水肿性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,急性出血性胰腺炎,急性胰腺蜂窝炎等名称,(3),诊断应包括,病因诊断、,分级诊断、,并发症诊断，,例如：急性胰腺炎,(,胆源性、重症、,ARDS),，,急性胰腺炎,(,胆源性，轻症,),；,(4),急性胰腺炎临床分级诊断：,临床：可应用,Ranson,s,标准或,CT,分级；,科研：须同时满足,APACHE-,积分和,CT,分级,Ranson,分级标准,注：0-2项阳性者为轻症，病死率为1%,3-5项阳性者为中度，病死率为14%,-,38%，,6-11项阳性以上者为重症，病死率达100%,入院时,年龄 55岁,白细胞 16 10,9,/,L,血糖 11.1,mmol/L,SGOT 150,u,LDH 350,u,/L,入院后,48h,红细胞压积 10%以上,血钙 2,mmol/L,PaO2 8kPa,碱丢失 4,mmol/L,BUN ,1.79,mmol/L,液体丢失 6,L,急性生理学和慢性健康评估系统,A,cute,P,hysiology,A,nd,C,hronic,H,ealth,E,valuation,1981,年，,Knaus,根据,34,种潜在的生理学和实验室数据，按其异常程度进行评分。在此基数 上，添加发病前病人原有的健康状况估计。创立了,APACHE,评估系统，其缺点：,变数太多,计算繁琐,使用不便,APACHE,评估系统,APACHE II,评分系统,Knaus,于,1986,年对该系统进行了简化，仅选用,12,项常规进行的生理学和实验室数据，称为,APACHE II,系统,其记分是下列三个组成部分的总和：,(,一,),急性生理学总分,生理学变数,记分：,0,1,2,3,4,1.,肛温,(),36,38.4,34,35.9,38.5,38.9,32,33.9,30,31.9,39,40.9,29.9,41,2.,平均动脉压,(mmHg),70,109,50,69,110,129,130,159,49,160,3.,心率,70,109,55,69,110,139,40,54,140,179,39,180,4.,呼吸率,12,24,10,11,25,34,6,9,35,49,5,50,5.,氧合作用,(mmHg),FiO,2,0.5,测,AaDO,2*,FiO,2,0/5,，测,PaO,2,200,70,61,70,200,349,350,499,55,60,500,55,6.,动脉血,PH,7.33,7.49,7.5,7.59,7.25,7.32,7.15,7.23,7.6,7.69,7.15,7.7,*表中,FiO2,系吸入氧部分，,AaDO4,系肺泡动脉氧压差,1mmHg=0.33kPa,续,生理学变数,记分：,0,1,2,3,4,7.,血清钠,(mmol/L),130,149,150,154,120,129,155,159,111,119,160,179,110,80,8.,血清钾,（,mmol/L,）,3.5,5.4,3,3.4,5.5,5.9,2.5,2.9,6,6.9,2.5,7,9.,血清肌酐*（,mg/dl),0.6,1.4,0.6,1.5,1.9,2,3.4,3.5,10.,血细胞压积（,%,）,30,45.9,46,49.9,20,29.9,50,59.9,20,60,11.,白细胞计数（,10,9,/mm),3,14.9,15,19.9,1,2.9,20,39.9,1,40,12.Glasgow,昏迷评分*,(,静脉血，,mmol/L,22,31.9,32,40.9,18,21.9,15,17.9,41,51.9,15,52,*如有急性肾功能衰竭，加倍计分,(,二,),年龄因素评分,75,岁,6,分,(,三,),慢性健康状况评分,凡有下列严重器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或紧急手术后病人者记,5,分，采用限期手术者记,2,分。,肝,：活检证实肝硬变，伴门静脉高压，以往有上消化道出血肝功能衰竭，脑病或昏迷史。,心血管：,休息在轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。,呼吸系统：,慢性限制性、梗阻性或血管性疾病，严重限制活动，不能上扶梯或做家务，或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺高压,(40mmHg),，在需呼吸机支持，,肾,：接受长期透析,免疫障碍：,接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或爱滋病等抗感染功能低下者。,(,二,),其它术语,急性液体积聚,(acute fluid collection),：,发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。,胰腺坏死,(pancreatic necrosis),：,增强,CT,检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。,假性囊肿,(pseudocyst),：,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病,4,周以后。,胰腺脓肿,(pancreatic abscess),：,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,病因,(,一,),常见病因,胆石症,(,包括胆道微结石,),、酒精、高脂血症。,(,二,),其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、,ERCP,术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性,(,柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，,HIV,，蛔虫症,),、自身免疫性,(,系统性红斑狼疮，干燥综合征,),-,抗胰蛋白酶缺乏症等。,(,三,),特发性,经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者,三、急性胰腺炎病因调查,详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数,(BMI),。,基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部,B,超。,深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定,(CEA,、,CAl9-9),测定；,CT,扫描,(,必要时行增强,CT),，,ERCP,MRCP,，,EUS,，壶腹乳头括约肌测压,(,必要时,),，胰腺外分泌功能检测等。,四、急性胰腺炎诊断流程,(,一,),临床表现,症状：,腹痛是急性胰腺炎的主要症状，但少数无腹痛。,可伴有恶心、呕吐。,发热常源于急性炎症、胰腺脓肿或继发真菌感染。,黄疽者多见于胆源性胰腺炎。,还可伴有并发症的相应症状。,体征：,轻压痛（轻症者）,腹膜刺激征，,腹水，,Grey-Turner,征,/Cullen,征。,肿块（腹部因液体积聚或假性囊肿）,并发症的体征。,(,二,),辅助检查,1,、血清酶学检查,血清淀粉酶：,尿淀粉酶：,血清脂肪酶：,血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。,血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。,鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。,2,血清标志物,C,反应蛋白,(CRP),：发病后,72hCRP150mg,提示胰腺组织坏死可能。,血清白介素,6(IL-6),：增高提示预后不良。,3,影像学诊断,B,超检查：在发病初期,24-48h,，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。,CT,扫描：诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强,CT(CE-CT),。,附：,CT,影像上胰腺炎症的严重程度分级,A,级：影像学为正常胰腺。,B,级：胰腺实质改变。包括胰腺局部或,弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液。,C,级：胰腺实质及周围的炎症改变。,除,B,级外，胰腺周围软组织有炎症改变。,D,级：胰腺外的炎症改变。,以胰腺周围改变为突出表现。,E,级：广泛的胰腺外积液或脓肿。胰腺内积液,坏死，胰腺周围积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。,建议：,(1),必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。,(2),临床上不再应用,“,中度,”,或,“,重症倾向,”,；,(3),必须对病情作动态观察。临床上应注意一部分从,“,轻症,”,转化为,“,重症,”,可能。,(4),其他有价值的严重度评估指标：,BMI28ks,m,2,胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液,72h,后,CRP150mg,L,并持续增高,(,三,),急性胰腺炎诊断流程,(,图,1),动态测定增高,急性胰腺炎初步建立,血生化,病因诊断,评分系统评估、,CE-CT,严重度评估,MAP,SAP,五、急性胰腺炎处理原则,(,一,),发病初期的处理和监护,目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,内容：血尿粪常规、肝肾功能、心电监护；血气分析；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录,24h,尿量和出入量变化。,常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻消失、腹胀减轻消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,(,二,),补液,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。,(,三,),镇痛,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品，,654-2,等，因前者收缩奥狄氏括约肌，后者则诱发或加重肠麻痹。,(,四,),抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,(1),生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。,奥曲肽用法：首次剂量推注,0.1mg,，继以,25-50,g/h,维持。,生长抑素用法：首次剂量,250,g,，继以,250,g/h,维持；,停药指证：临床症状改善、腹痛消失和,/,或血清淀粉酶活性降至正常。,(2) H2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。,(3),蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。,(,五,),血管活性物质的应用,微循环障碍在急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素,E1,制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。,(,六,),抗生素应用,轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。,胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。,致病菌,:,革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,抗生素：推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为,7-14 d,，特殊情况下可延长应用。根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。,(,七,),营养支持,轻症：只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。,重症：常先施行肠外营养，一般,7-10d,，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置,Treitz,韧带以下开始肠内营养，能量密度为,4.187J,m1,，如能耐受则逐步加量。,应注意补充谷氨酰胺制剂。,SAP,患者需要的热量为,8 000,10 000kJ,d,，,50,60,来自糖，,15,20,来自蛋白，,20,30,来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,(,八,),预防和治疗肠道衰竭,SAP,患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。,及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；,微生态制剂调节肠道细菌菌群,谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。,应用中药如皮硝外敷。,尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,2024/9/16,(,九,),中医中药,单味中药,方剂,2024/9/16,单味中药,大黄（临床常用）,丹参,甘遂,银杏叶,氧化苦参碱,川芎嗪,其他,:,如石楠藤、刺五加等,2024/9/16,大黄,蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及茎,性寒,味苦,归脾、胃、大肠、肝、心经,具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀等作用。,2024/9/16,作用机制,抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和释放；,抑制细胞炎症因子的分泌,阻止炎性介质的扩增及其生物效应的发挥,;,诱导胰腺腺泡细胞凋亡,减轻胰腺炎症,;,保护胃肠粘膜屏障,抑制肠道内细菌过度繁殖,防止细菌移位,减少肠道内毒素吸收,;,促进肠蠕动,消除肠麻痹,减轻肠道淤积,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制,;,松弛,Oddis,括约肌,促进胆结石排出。,2024/9/16,1520,g, 50ml,水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷却后即可给药（注意不可用药物加水煮沸以失去疗效）,2024/9/16,中药方剂,大承气汤加减、 大柴胡汤 、 清胰汤、,柴芍承气汤、,复元活血汤等,大承气汤经过不同的加减， 结合其它中药或西药在临床中应用最广,2024/9/16,腹腔灌洗,稀释了腹腔中的胰液、毒素和病原体，减少自我消化，防止败血症和腹腔感染,多用于,SAP,的治疗,可联合大黄胃肠道灌注，或大承气汤保留灌肠及胃管内注入，芒硝外敷,2024/9/16,胆源性胰腺炎,首先要明确有无胆道梗阻，凡伴有明显胆道梗阻者， 应急诊行十二指肠镜下,Oddi,括约肌切开取石及鼻胆管引流,( ERCP+EST+ENBD),，解除胆道梗阻,或行开腹手术，包括胆囊切除， 胆总管探查， 进一步明确胆总管下端 有无阻塞， 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。,2024/9/16,ERCP,适应症,急诊,ERCP,和 括约肌切开是可行的而且有益，其适应症如下,1、,任何重症急性胆源性胰腺炎,尽管还没有特别证据表明是有效的，常规行括约肌切开术仍被许多医疗机构所采用,2、任何轻型急性胆源性胰腺炎的症状轻治疗后无缓解,病因如结石可能存在，需行,ERCP，,根据情况选择括约肌切开,(,十一,),并发症的处理,ARDS,：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。,急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。,低血压：密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。,弥散性血管内凝血,(DIC),：应使用肝素。,胰腺假性：部分会自行吸收，若假性囊肿直径,6cm,，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。,胰腺脓肿：外科手术干预的绝对指证。,上消化道出血：应用制酸剂，如,H2,受体阻断剂、质子泵抑制剂。,2024/9/16,外科手术适应症,需要和其他外科疾病鉴别,重症内科治疗无效,胰腺并发脓肿,(,绝对适应症,),、,囊肿,(6cm,有压迫,),、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死,胆源性需手术解决,2024/9/16,注意事项,长期禁食后,VitB1,缺乏，（,Wernicke,脑病） 眼肌麻痹、躯干性疾病（步态和站立不稳）和遗忘性精神症状，注意和胰性脑病区别,谷胺酰氨：肠黏膜细胞增殖的必需氨基酸,急性胰腺炎,评估严重度,病因诊断,SAP,动态增强,CT,胰腺组织坏死,疾病恶化,MAP,胆源性,ERCP+EST,胆囊切除术,支持治疗,无坏死,治疗改善,CT/B,超引导穿刺,无感染,感染,外科手术,图,2,：急性胰腺炎临床处理流程图,2024/9/16,Thank you,！,(,十二,),手术治疗,坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。,(,十,),急性胰腺炎,(,胆源型,ABP),的内镜治疗,怀疑或已经证实的,ABP,，如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应,ERCP,下行鼻胆管引流或,EST,。,2024/9/16,丹参,为唇形科多年生草本植物丹参的根及根茎,性微寒,味苦,归心、心包、肝经,具有活血化瘀、养血安神等功效,2024/9/16,作用机制,改善微循环,抑制血小板聚集, 清除氧自由基,调节内皮素水平,阻止钙内流防止钙超载,2024/9/16,甘遂,大戟科多年生草本植物甘遂的块根,性寒,味苦、辛,归大肠、肺、肾经,具有泻水逐饮、消肿散结的功效,2024/9/16,作用机制,调节体内血栓素,A2 ( TXA2 ),和前列环素,(PGI2 ),水平的平衡,改善微循环,促进腹腔内的内毒素自肠道排出,保护肠粘膜免疫屏障,阻碍肠道细菌、内毒素移位,减少内毒素吸收入血,从而减少胃肠道衰竭的发生率,2024/9/16,银杏叶,银杏科植物银杏的叶，其主要活性成分萜类化合物银杏内酯,B,是天然强活性的血小板活化因子,( PAF),拮抗剂,性平,味苦、涩,归肝、胆经,具有平喘化痰、活血止痛的功效。,2024/9/16,作用机制,阻断,PAF,受体的信号转导,降低血液中,PAF,含量,从而改善胰腺微循环,降低血中的内毒素含量,通过调节,NF-kB,的水平而发挥治疗胰腺炎的作用,2024/9/16,氧化苦参碱,为豆科植物苦参、苦豆子或广豆的根,性寒,味苦,归心、肝、肾、大肠、膀胱经,具有清热燥湿、祛风杀虫、利尿的功效,2024/9/16,作用机制,降低血清及组织中的,IL21,、,IL26,、,TNF2 ,等炎症细胞因子的水平,从而达到减轻胰腺炎症的目的,2024/9/16,川芎嗪,为伞形科植物川芎的根茎,其性温,味辛,归肝、胆、心包经,具有活血行气、祛风止痛的功效,2024/9/16,作用机制, 调节体内,TXA2,和,PGl2,水平的平衡,降低血小板聚集性,降低血粘度,从而改善胰腺微循环,减少氧自由基对胰腺的损伤,抑制钙离子内流。,