手术患者的压疮预防课件

无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期预防患者压疮的护理,Pressure ulcers nursing of per-ioperation period,1,课堂目标,Teaching Objectives,掌握预防压疮的护理措施,了解压疮发生机制及影响因素,复习关于压疮的基础知识,了解压疮的概念及预防压疮的研究与发展,2,关于压疮的相关知识,Knowledge,皮肤,skin,3,关于压疮的相关知识,knowledge,体温,temperature,体温调节中枢,:,下丘脑,皮肤温度,:35.3,影响皮肤温度发生改变的因素是,:,皮肤血管舒缩的变化,.,4,关于压疮的相关知识,knowledge,剪切力,摩擦力,垂直压力,力学,5,压疮的概念及预防压疮的研究与发展,6,压疮,定义,(pressure sores),体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致组织缺血,缺氧,坏死,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,最早称为褥疮，现称压疮或压力性溃疡，因为它不仅发生于卧床的病人，也可见于坐位或使用外科整形装置的病人。,O,2,O,2,2,7,怀疑深部组织损伤期：,潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。,该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷,8,I,期压疮,I,期压疮,的特征：病理损害仅累及皮肤的最表层-表皮层,临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整,9,II,期压疮,II,期压疮,的特征：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织,临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）,10,III,期压疮,III,期压疮,的特征：累及皮肤全层，但筋膜未损,临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害,11,期压疮,期压疮,的特征：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼,临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可又窦道形成,12,不可分期阶段,不可分期阶段,：,失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期,13,坐骨结节,15%,足跟部,11.2%,肩胛部,7%,骶尾部,55.6%,压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,14,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,仰 卧 位,15,侧卧位,2.,侧 卧 位,耳部,肩峰,肋部,髋部,膝关节的,内外侧,内外踝部,16,俯 卧 位,面颊和,耳 廓,肩峰,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,膝,部,足趾,17,压,疮发生的危险因素,局部压力与压疮,正常毛细血管压力为,2.1-4.4KPa(33mmHg),压力达到,70mmHg(9.33KPa),持续受压超过,2,小时,-,可能发生不可逆的损害,压力超过此值，即可阻断毛细血管对组织的灌注引起组织缺血缺氧,进一步造成组织,坏死。,18,外部因素：,1.,力学因素,垂直,压力,剪切力,摩擦力,19,垂直压力,:,在,70mmHg,压力下组织持续受压,2h,以上引起组织不可逆损伤,.(,压疮最主要的因素,),力学因素,20,摩擦力,使两个相互作用的物体沿接触面切线方向有阻碍相对滑动的作用力,.,作用于上皮细胞,.,例 如,:,皱褶的床单位 约束带,力学因素,21,剪切力,两层组织相邻面之间的滑行所产生的进行性相对移动,作用于皮肤深层,引起组织相对移位,.,由摩擦力和压力相加而成,.,力学因素,22,2.,患者皮肤自身抵抗力的改变,手术中血液,体液,冲洗液,外渗,.,患者出汗,皮肤潮湿增加压疮发生机率,.,3.,缺血,-,再灌注损伤,术中受压部位长期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可产生超氧阴离子,它能引起毛细血管损伤,.,外部因素,23,营养状况,血清白蛋白,平卧位,手术室压疮的影响因素,27,2.,手术的时间,手术时间,2h,易发生压疮,手术时间,4h,时发生率为,21.2%,3.,麻醉因素,低氧血症,灌注,用药,:,麻醉剂 血管活性药 阻滞剂,手术室压疮的影响因素,28,4.,不当的护理操作,体位放置,搬运病人,拖 拉 拽,手术室压疮的影响因素,29,5.,温度变化和湿度刺激,温度升高,温度下降,潮湿,手术室压疮的影响因素,30,压疮的防护,31,预防患者压疮的护理措施,1.,术前护理措施,术前访视病人用,“,压疮危险因素评估量表,(RAS),”,评估病人的身体情况,伴随疾病,营养状况,以便评估患者将在手术中发生压疮的概率,.,病人进入手术室后再检查一遍皮肤情况,.,Norton Waterlow,Braden,32,BRADEN SCALE,感觉,潮湿,活动方式,活动能力,营养,摩擦/剪力,1完全受限,2极度受限,3轻度受限,4没有改变,1一直浸湿,2潮湿,3偶而浸湿,4很少浸湿,1卧床,2轮椅,3偶而行走,4经常行走,1完全不能移动,2重度受限,3轻度受限,4没有改变,1非常差,2可能不足,3充足,4营养摄入极佳,1已存在问题,2潜在问题,3没有明显问题,15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危,当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮,预防患者压疮的护理措施,33,Waterlow,压疮危险评估表,体形,皮肤类型,性别和年龄,其他危险,组织营养不良,中等 0,超过中等 1,肥胖 2,低于中等 3,健康 0,Tissue Paper 1,干燥 1,水肿 1,潮湿 1,颜色差 2,裂开/红斑 3,男 1,女 2,1449 1,5064 2,6574 3,7580 4,81+ 5,恶液质 8,心衰 5,外周血管病 5,贫血 2,抽烟 1,控便能力,运动能力,食欲,营养缺乏,完全控制 0,偶失禁 1,尿/大便失禁 2,大小便失禁 3,完全 0,烦燥不安 1,冷漠的 2,限制的 3,迟钝 4,固定 5,中等 0,差 1,鼻饲 2,流质 2,禁食 3,厌食 3,糖尿病/戴瘫 46,大手术/创伤,腰以下/脊椎 5,手术时间2小时 5,药物治疗,类固醇、细胞毒性药,大剂量消药 4,34,预防患者压疮的护理措施,2,、评估手术方式,手术体位,手术时间,.,35,预防患者压疮的护理措施,3,、准备手术所需用物,包括体位床,体位垫,36,预防患者压疮的护理措施,37,甘油,、水袋,38,安 普 贴,顺 应 性 好,保 护,便 于 监 测,39,组成：,人体必需脂肪酸,(,EFA),维他命,E,茴香,规格：,20,ml /,瓶装,喷雾剂装,200,喷,/,瓶,应用于压疮危险部位，轻轻按摩,1,分钟，,赛肤润被完全吸收,40,预防患者压疮的护理措施,4.,病人的心理护理,5.,手术中皮肤温度的护理,保持皮肤干燥,避免长时间受潮,.,皮肤温度的护理,:,保持手术间内适宜的温湿度,配合麻醉师正确使用恒温毯,输入加温液体,血制品,腹腔冲洗液体,用棉垫覆盖病人裸露的肢体,.,41,预防患者压疮的护理措施,保温设备,42,预防患者压疮的护理措施,43,预防患者压疮的护理措施,6.,手术中各种手术体位摆放的原则及护理措施,平卧位,上肢外展不超过,90,度,约束带松紧度以能容纳一指为宜,头部垫软硅胶头圈,远端关节高于近端关节，手臂在身体前方。,患者骶尾部和足跟部垫体位垫,.,44,预防患者压疮的护理措施,俯卧位,使用马鞍体位垫垫在病人头下,避免压迫患者眼睛,前胸下垫软胸枕,保持床单平整,两侧髂嵴,双膝下垫软水枕,.,远端关节低于近端关节,45,预防患者压疮的护理措施,侧卧位,使用高级体位垫垫胸下,双腿用软枕分开,全麻病人眼睛贴膜,头下垫硅胶头圈,耳朵,眼睛控空,.,46,截石位,臀部抬高,1530,度,骶后垫一软枕,双腿以高级腿架支起与大腿在仰卧位屈髋时的高度相等,双侧大腿肌肉松弛为宜,.,预防患者压疮的护理措施,47,其它注意事项,巡回护士要有责任心,每隔半小时在不影响手术的情况下对病人的受压部位进行按摩,观察,避免长时间保持一个体位导致局部血运不良,.,手术过程中负责提醒术者减少对患者施加不必要的压力和摩擦力,.,术前把穿弹力袜病人的袜子脱下检查皮肤状况,避免有皱褶对皮肤造成压力,.,预防患者压疮的护理措施,48,预防患者压疮的护理措施,由于手术时间过长,需要交接班时,要求两位巡回护士一起对病人的体位情况进行全面的巡查,必要时留有阶段签字,.,(5),手术结束后认真检查病人全身皮肤情况,如实仔细写清与病房的交接本内容,.,如发生压疮及时把病人信息登记在科内的压疮登记簿上,.,49,(6),医护人员搬运病人时应避免托,拉,拽等动作,.,协助麻醉师完成对病人的各种再灌注治疗,.,50,如何有效预防压疮,按摩,有可能发展为压疮的区域不应按摩,对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用,对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症,局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐,51,如何有效预防压疮,软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤,尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象,52,如何有效预防压疮,局部保护性敷料的应用,水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤,促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯,53,压疮的系统评估,所有病例应采用同一评估模式进行评估,所有病例应采用同一评估标准,评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉,其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解,54,压疮评估（一）,原发病：脊髓损伤、脑血管病、糖尿病等,全身、合并症情况。,营养、吞咽困难、偏食、意识障碍等。,护理：体位更换、卫生状况、大小便处理等,心理：患者及家属对治疗的要求、配合、信心,认知能力：对疾病、压疮等认识。,经济：选用材料的考虑,55,压疮评估（二）,面积、分期,有无局部的感染、坏死、血液循环等情况,创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情况,56,谢谢,57,