肾病综合征的临床与病理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征,的诊疗和治疗,肾病综合征的诊断标准,1.,大量蛋白尿 尿蛋白,3.5g/d,2.,低白蛋白血症 血浆白蛋白,肝脏代偿合成,2.,其它蛋白减少,球蛋白,抗凝和纤溶因子,金属结合蛋白,药物结合蛋白,内分泌结合蛋白,病理生理,（三）,（,三）水肿,1.,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,2.,肾脏本身钠水潴留,（四,),高脂血症,肝合成脂蛋白, ,高脂血症,脂蛋白分解,原发性肾病综合征常见病理类型,1.,微小病变肾病,2.,系膜增生性肾小球肾炎,3.,膜增生性肾小球肾炎,4.,膜性肾病,5.,局灶性节段性肾小球硬化症,临床表现,(,一,),一、原发病表现,二、循环障碍,低血压,心率快,尿量,三、代谢异常和电解质紊乱,电解质紊乱 低血钾、低血钠及低血钙,代谢异常 高血脂,临床表现,(,二,),四、合并症表现,1.,感染,原因,营养不良,免疫功能紊乱,激素治疗,部位,呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤,临床表现,(,三,),2.,血栓及栓塞并发症,原因 高凝因素,+,高粘因素,判断指标,ALB35,岁,青少年,儿童及青少年,起病方式,快,急,发、隐袭,隐袭,隐袭,隐袭,AGNsyn,20%30%,2030%,镜下,血尿,20%,IgA100%,，,nonIgA,70%,40%,100%,70%,肉眼血尿,IgA60%,nonIgA30%,_,20%,20%,NS,100%,IgA15%,nonIgA30%,80%,5060%,50%75%,肾功能,不全,轻,无，重常有。,出现晚,出现早,常有,其它,血栓栓塞,C,3,肾小管,功能,治疗反应,好，易复发。,轻同MCD,早期好。,差,充分治疗，可,诊断思路,1.,是否肾病综合征,2.,是原发性，还是继发性。据以下特点除外继发性,SLE;,乙肝病毒相关性肾炎,年龄特点,性别特点,临床表现特点,病理特点,3.,做肾活检明确肾脏病理类型,肾病综合征诊断要求,病因诊断,（临床诊断,),病理诊断,肾功能诊断,治疗,目的,以阴转或减少尿蛋白,提高血浆白蛋白水平,治疗,(,一,),一般治疗,1.,休息,+,足够运动 （中等速度,23miles/h x 100min/week),2.,饮食治疗,低盐,蛋白质（,1.0 g/kg/d),可食大豆蛋白,-,富含,异黄酮 （抗氧自由基）、,L-,精氨酸（,NO,供体,renoprotective,),低脂、热量,3035 Kcal/kg/d,一般治疗,3.,限制水入量, 2L/d,4.,减肥,FSGS,5.,对于某些病人可限制蛋白质入量,(0.7g/kd/d)-,可使蛋白尿降低,50%,6.,戒烟,对症治疗（一）,1.,利尿消肿,目标,体重下降,0.51.0kg/d,方法,利尿剂 保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化,渗透性利尿剂 不含钠的低右或,706,代血浆，,250500ml/,次，,23,次,/,周,注意 当尿量,1g/d, BP125/75 mmHg,尿蛋白在,0.21.0g/d, BP130/80mmHg,3.,减少尿蛋白,ACEI,或,AII,受体拮抗剂,ACEI,在肾病中的应用（一）,一、作用机理,降系统高压，以降低肾小球内压,改善,GBM,通透性，减少尿蛋白,延缓肾功能衰竭,降低肾小球内压,抑制炎症,: AII,Ms, AII PDGF Ms,AII TGF- Ms,抗纤维化 缓激肽, ,纤维化,，,PAI-,Iplasmin, ,胶质蛋白, ,纤维化,ACEI,类药物在肾病中的应用（二,）,二、选药原则,肾组织亲和力高，抑制局部,RAS,强,代谢产物经双通道排泄,ACEI,药物比较,药物 开普通 伊那普利,洛丁新,蒙诺,奎那普利,雷米普利,蛋白结合率,2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%,口服吸收率,6075% 5575% 37% 36%,？,5060%,肾脏排泄率,95% 6080% 90% 50% 5060% 60%,最大剂量,150mg,tid,40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d,组织亲和力 高 高 高,ACEI,类药物在肾病中的应用（三,）,三、用药注意事项,1.,从小量开始，逐渐加量,2.,肾功能不全时,注意防治高血钾,限钾，利尿，补碱,警惕药物在体内蓄积,服用,ACEI,后可有,Scr,升高,Scr,升高幅度,50%,或,133umol/L(1.5mg/dl),3.,Scr,50%,或,Scr,30%,时停药,Cyclosporine A,(,四,),2.,肝毒性：停药，保肝,3.,高尿酸血症,4.,高血压,5.,其他形 多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁,Cyclosporine A,(,五,),五、禁忌症,难以控制的高血压,肾功能不全,肝功能不全,3,个月内使用过其他细胞毒类药物,肿瘤,AIDS,Cyclosporine A,(,六,),六、疗效评价,治疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有限,减、停药易复发,该药副作用大,价格昂贵,作为二线用药,骁悉（,Cellcept,),在原发性肾小球疾病中的应用,Cellcept,用法,1.02.0g/d x 3,月，逐渐减量,总疗程,68,月,副作用 小,胃肠道， 贫血,问题,临床研究时间短，非对照、双盲性研究,对本药的治疗前景仍有待于进一步评价,其它治疗,中药治疗,黄芪,+,当归,雷公藤多甙,辩证施治,肾病综合征的个体化治疗,MCD,和轻,MsPGN,力争完全缓解,初治,单用激素，量可偏小,复发、难治,激素,+,细胞毒药物,微小病变肾病治疗流程图,MCD,强的松,60mg/m2/d x 46w,缓解,不缓解,强的松,40mg/m2/d,qod,x 46w,激素抵抗,无复发,复发,CTX or,CysA+Pred,治 愈,对,MCD,复发病例治疗流程图,MCD,复发,强的松,60mg/m2/d,，,尿蛋白阴转,x 3,天,40mg,qod,x 4w,频繁复发,激素依赖,CTX,或瘤可宁 或左旋咪唑,CTX,或,CysA,FSGS,的治疗,FSGS,近年新认识,积极治疗，延长激素治疗时间，仍有约,70%,可获临床缓解,若肾功能正常，应激素,+,细胞毒药物,大量激素可延长至半年,膜性肾病的治疗,国外对,IMGN,的治疗流程图,IMGN,尿蛋白定量,+,肾功能,尿蛋白,8g/d,+RFT,正常,+RFT,正常,RFT,异常,随访,+ACEI,随访,6,月,+ACEI,随访,6,月,+ACEI,BP130/80 BP130/80 BP130/80,尿蛋白,4g/d,尿蛋白,8g/d,意大利方案或,CysA,对,IMGN,治疗的建议,IMGN,尿蛋白定量,+RFT+,病理,尿蛋白,6g/d,RFT,异常（,Scr,4mg/dl,或,IV,期,随访,+ACEI,随访,6,月,+ACEI,无好转,Pred+CTX,CysA,Pred+CTX,CysA,对症,膜性肾病,激素,+,细胞毒药物,不能一味追求消除尿蛋白,足量治疗三个月，无效则撤，用激素维持量,+,慢性肾炎治疗,治疗中应预防血栓栓塞并发症,MPGN,和重度,MsPGN,肾功能不全,不用激素及细胞毒药物,SLE,及小血管炎除外,肾功能正常时，积极正规治疗,若无效，及时减、撤药，维持量激素,+,慢性肾炎治疗,合并症的防治,感染,口腔护理,增强病人免疫力：,细胞免疫 胸腺肽,体液免疫 血浆，丙种球蛋白,中医扶正,控制感染 及时选有强效、广谱、敏感、无毒的抗生素控制感染,血栓栓塞并发症,高凝状态指标 当,ALB20g/L,，,提示高凝状态，应抗凝,抗凝剂种类 肝素、双香豆素类（华法令）,有血栓栓塞时，应抗凝半年,高脂血症,(,一,),一、应用降脂药物的指征,难治性肾病综合征,合并血栓栓塞,膜性肾病,高脂血症,(,二,),二、降脂药物种类,1.,纤维酸类药物,特点 降,TG,作用强于,CHOL,种类 非诺贝特（,fenofibrate,) 100mgtid,吉非罗齐,(,gemfibrozil,) 600mg bid,副作用 胃肠道反应及肝功能损害,高脂血症,2. HMG-,CoA,还原酶抑制剂,特点 降,CHOL,作用强于,TG,种类 洛伐他丁（,lovastatin,) 20mg bid,辛伐他丁（,simvastatin,) 5mg qd5mg bid.,副作用 肝功能损害,低蛋白血症与营养不良,蛋白质入量,-0.81.0g/kg/d,促进肝脏合成蛋白,减少尿蛋白排泄,NS,合并特发性,ARF,的治疗,积极治疗基础肾小球疾病,血透维持生命，适当脱水,袢利尿剂冲管型，但无效时应停用,硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成,谢谢,!,