急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读参考ppt课件

Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板,治疗,中国,专家建议解读,1,4M,编号：,SACN. CLO.18.05.5057,本材料有效期至,19,年,4,月,12,日,本,材料仅供医疗卫生专业人士使用,河源市人民医院 心内科,蒋爱忠 主任医师,2,基于循证探讨，,制定,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板,治疗中国,专家建议,为,12,类特殊人群抗血小板治疗提供个体化指导意见,中国,医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板,治疗,中国,专家,建议,写作组,2018,年,4,月,24,日发表于,中华心血管病杂志,第,46,卷 第,4,期,本建议共涉及,十二类,ACS,特殊,人群,3,根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国,临床现状,和从业专家的临床经验，制定,此,建议,。,本,建议,主要,涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗，包括,：,Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.,Heart. 2008 May;94(5):554-60.,Am Heart J. 2017 May;187:78-87.,Circulation. 2010 January 26; 121(3): 357,365.,Fluschnik,N, et,al.Herz,. 2017 Nov 29.,Dan,Med,J. 2015 Jun;62(6).,pii,: A5092.,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,. 2015. 43(5): 380-393.,中华医学会老年医学分会,.,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,(2015)J.,中华老年医学杂志,2015; 34(4) : 345-352 ,高龄,ACS,患者临床情况复杂，缺乏循证，应谨慎用药,4,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会,.,中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691.,中华医学会老年医学分会,.,中华老年医学杂志,. 2016,35(7):683-691.,Andreotti,F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238-3249.,Alexander KP, et al.,Circulation,. 2007 May 15;115(19):2570-89.,高龄,此外，,高龄,患者常,被排除在随机对照研究,之外,。,因此,，,高龄,ACS,患者的抗血小板治疗,缺乏循证医学证据,，更应,谨慎用药,。,国内外共识对于老年,ACS,患者的临床特征,描述：,冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，,PCI,或,CABG,手术成功率降低，并发症增加，,缺血风险,增加,多种,凝血因子血浆水平发生变化导致出,凝血功能紊乱,，,出血风险,增加,多合并症,：同时伴其它,疾病，,如心力衰竭、,高血压、,糖尿病、脑卒中及肾,功能不,全,多药联合,：同时服用多种药物，,如口服抗凝药、,ARB,、地高辛等,COMMIT,研究,：,氯吡格雷,联合,阿司匹林,使高龄,STEMI,患者获益,结果显示，氯吡格雷,+,阿司匹林组显著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（,p=0.002,）。获益在,70,岁各年龄段中均存在，且总出血发生率较安慰剂组无明显差异。,5,Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.,一项多中心、随机对照研究，纳入,45852,例中国,STEMI,患者，随机分为,2,组。治疗组,(n=22961),给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，安慰剂组,(n=22891),给予安慰剂联合阿司匹林治疗。,首次出院前心血管事件发生率（,%,）,时间（天）,安慰剂组：,10.1%,氯吡格雷组：,9.2%,9%,p=0002,*心血管事件：死亡、再梗及卒中,入组年龄,氯吡格雷,安慰剂,异质性或,2,检验,氯吡格雷获益,安慰剂获益,氯吡格雷,+,阿司匹林组显著降低心血管事件*,氯吡格雷,+,阿司匹林组,在,70,岁各年龄段均存在获益,氯吡格雷,+,阿司匹林组,总出血发生率较安慰剂组无明显差异,高龄,高龄,患者中，替格瑞洛与氯吡格雷疗效相近，出血风险高于后者,PLATO,研究老年亚组（,75,岁）,分析,：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的,缺血,性终点和,大出血,发生率无显著差异,6,Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8.,Park KH, et al.,Int,J,Cardiol,. 2016 Jul 15;215:193-200.,doi,: 10.1016/j.ijcard.2016.04.044.,高龄,KAMIR-NIH,研究,中的东亚人群分析,： ,75,岁患者，替格瑞洛,TIMI,大出血风险显著高于氯吡格雷,(HR,：,5.352; 95% CI 1.412 - 20.288,),ACS,特殊人群,高龄,患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,7,对于,年龄,75,岁,的,ACS,患者，建议在,阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的,P2Y12,抑制剂,。,用法,：,75mg,1,次,/d,，如此次发病前未用此药，建议予负荷量,300mg,。建议,DAPT,疗程为,12,个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。,高龄,ACS,患者抗血小板治疗的临床推荐策略,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,高龄,在不具备直接,PCI,条件的医院,，,溶栓是有效的再灌注手段,诊断,STEMI,后不能及时行急诊,PCI,时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在,12,小时内的患者进行溶栓治疗（,IA,）。,CHINA-PEACE,研究提示我国,STEMI,患者首选溶栓比例高达,30%,以上。,溶栓治疗后仍有,15-20%,复发心肌缺血,/,冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症,发生率约,1%-5%,。,1.,中华,医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,. 2015. 43(5): 380-393,.,2.,Ibanez B, et al. European Heart Journal, 2017.,3. White,HD, Van de. Thrombolysis for acute myocardial infarctionJ. Circulation. 1998 Apr 28, 97(16):1632-46.,溶栓治疗,CLARITY-TIMI28,研究,：,STEMI,患者溶栓后,氯,吡,格雷,+,阿司匹林,治疗,临床获益更优,9,CLARITY-TIMI28,研究纳入已接受溶栓治疗的,STEMI,患者,3491,例,，,随机分为两组,，,分别,给予氯吡格雷（,300 mg,负荷量，,75 mg/d,维持）联合,阿司匹林,(,n=1752),或,安慰剂联合,阿司匹林,(n=1739),治疗,，主要疗效终点为,血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前复发性心肌梗死的复合,终点,。,P0.001,Sabatine,M S,et,al.,New,England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189,.,14.1%,11.6%,30d,复合,终点发生率,降低约,20%,20%,主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药,P=0.03,氯吡格雷,+,阿司匹林,安慰剂,+,阿司匹林,复合,终点事件率（,%,）,随访时间（天）,溶栓治疗,PCI-CLARITY,研究,：,STEMI,患者,溶栓,+PCI,后,氯吡,格雷,+,阿司匹林,临床获益更优,10,Sabatine,M S,et,al.,Jama, 2005, 294(10): 1224-1232,.,氯吡,格雷,+,阿司匹林,显著,降低患者主要终点事件,发生率,氯吡,格雷,+,阿司匹林,不,增加,TIMI,大出血,或,轻微,出血,的发生率,PCI-CLARITY,研究，共纳入,1863,例拟行,PCI,的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗。随机分为两组，氯吡格雷,预,治疗,组,(n=933),给予氯吡格雷治疗,(300 mg,负荷剂量，继以,75 mg/d,维持,),，,未,治疗,组,给予安慰剂,(n=930),。,结果,出血事件,大出血,小,出血,氯吡格雷预治疗组,未经治疗组,结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从,PCI,到随机后,30,天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率,46%,，两组,TIMI,大出血,及小出血,事件,发生率无显著差异。,主要终点事件率（,%,）,未经治疗组,氯吡格雷预治疗组,P=0.008,46%,PCI,术后时间（天）,主要,终点：,从,PCI,到随机后,30,天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点,。,安全性结果：,从,PCI,到随机化后,30,天的,TIMI,大或小出血,率。,安全性结果,溶栓治疗,TREAT,研究：,替,格瑞洛较氯吡格雷,增加溶栓患者,30,天时总出血事件,P = 0.02,1,1.57 (0.24-2.9),2,P = 0.06,1,0.87 (-0.03-1.76),2,P = 0.23,1,0.64 (-0.42-1.70),2,P = 0.82,1,0.05 (-0.35-0.45),2,P = 0.67,1,0.05 (-0.18-0.28),2,大出血参考调整事件分析,1,双侧检验比例；,2,绝对差异,(%),，,95%CI=,可信区间,替格瑞,洛导致的总体出血事件增加,40.8%,，,p=0.02,，,TIMI,小出血增加,54.7%,，,p=0.06,，,TIMI,临床可见出血、颅内出血及致命性出血均有升高趋势,Presentation on ACC,2018:,TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.,40.8%,54.7%,11,ACS,特殊人群,溶栓,治疗,患者,抗血小板治疗中国专家建议,12,1.STEMI,溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（,dual antiplatelet therapy, DAPT,）,:,阿司匹林负荷量,200300mg,（嚼服），随后,100mg/d,，,75,岁者给予氯吡格雷,300mg,负荷剂量（,75,岁者不予负荷剂量），随后,75mg/d,，持续治疗至少,12,个月。,2.STEMI,溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行,PCI,的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓,48h,后使用替格瑞洛。,溶栓治疗患者抗血小板治疗,的临床,推荐,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,溶栓治疗,ACS,患者因各种合并症需,长期应用口服抗凝,1.,Kirchhof,P, et al.,Europace,. 2016 Nov;18(11):1609-1678.,2. Nishimura RA, et al,. J,Am,Coll,Cardiol,. 2014 Jun 10;63(22):e57-185.,3.,Kearon,C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.,房颤是脑卒中的独立危险因素，,70%,80%,的心房颤动患者因卒中等风险需,长期,口服,抗凝药物,1,心脏机械瓣膜置换术后需要,终身接受抗凝治疗,用于预防血栓形成或栓塞发生,2,对于近端深静脉血栓或肺栓塞患者推荐,长期抗凝治疗,，预防血栓形成或栓塞发生,3,房颤,机械瓣膜,植入,VTE&,PTE,华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班,2016 ESC,房颤指南推荐,华法林、阿司匹林,2014 AHA,心脏瓣膜指南推荐,华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,2016 ACCP,指南推荐,合用口服抗凝药,OAC,是高危,NVAF,预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受,PCI,又需,DAPT,。,DAPT+ OAC,出血风险为,OAC,或,DAPT,单独用药的,3-4,倍,研究名称,纳入人群,研究药物,研究结果,WOEST,1,573,例,接受,OAC,治疗并行,PCI,患者,OAC+ASA+,氯吡格雷,vs.,OAC+,氯吡格雷,出血事件：,OAC+ASA+,氯吡格雷,44.4% vs.,OAC+,氯吡格雷,19.4%,，,P0.001,复合疗效终点事件：,OAC+,氯吡格雷,11.1% vs.,OAC+ASA+,氯吡格雷,17.6%,，,P=0.025,PIONEER AF-PCI,2,2100,例,ACS,合并,NVAF,利伐沙班,15mgqd+,氯吡格雷,75mg vs.,利伐沙班,2.5mg bid+,氯吡格雷,75mg+ASA,vs.,华法林,+,氯吡格雷,75mg+ASA,出血事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,16.8%,，利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 18.0%,，均显著低于华法林,+,氯吡格雷,+ASA 26.7%,，均,P,0.01,疗效终点事件：,利伐沙班,+,氯吡格雷,6.5%,，利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 5.6%,，均与华法林,+,氯吡格雷,+ASA 6.0%,无显著差异，前者,P=0.75,，后者,P=0.76,ATLAS ACS2-TIMI51,3,15526,例近期,ACS,患者,利伐沙班,2.5mgbid+,氯吡格雷,+ASA vs.,安慰剂,+,氯吡格雷,+ASA,出血事件：非,CABG,出血事件,利伐沙班,+DAPT2.1% vs.,安慰剂,+DAPT 0.6%,（,P,0.001,），致死性出血,0.3% vs.,0.2%,（,P=0.66,）,复合疗效终点：利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 8.9% vs.,安慰剂,+,氯吡格雷,+ASA,10.7%,，,P=0.008,GEMINI-ACS,4,3037,例近期,ACS,患者,利伐沙班,2.5mgbid+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,vs.,ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,出血事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5% vs.,ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%,，,P=0.58,复合疗效终点事件：,利伐沙班,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5% vs.,ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%,，,P=0.73,ISAR-TRIPLE,5,614,例,DES,治疗稳定性心绞痛,or,ACS,患者,OAC+ASA,基础上氯吡格雷,6,周,vs.,氯吡格雷,6,个月,复合疗效终点事件：氯吡格雷,6,周,9.8%,vs.,氯吡格雷,6,个月,8.8%,P=0.63,缺血终点：氯吡格雷,6,周,4.0% vs. 6,个月,4.3%,，,P=0.87,出血终点：氯吡格雷,6,周,5.3% vs. 6,个月,4.0%,，,P=0.44,RE-DUAL PCI,6,2725,例接受,PCI,治疗的,NVAF,患者,华法林,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,+ASA,vs.,达比加群,110mg,或,150mgbid+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,出血事件：,110mg,达比加群双联治疗,15.4% vs.,华法林,+DAPT vs. 26.9%,，,P,0.001,，,150mg,达比加群双联治疗,20.2% vs.,华法林,+DAPT 25.7%,，,P,0.001,疗效终点事件：达比加群双联治疗,13.7% vs.,华法林,+DAPT 13.4%,，非劣效,P,值,=0.005,对于口服,抗凝,药的,ACS,患者,，,氯,吡格雷,是目前证据,最充分，指南唯一,推荐的,P2Y,12,抑制剂,1. Dewilde,W J M, et al. The Lancet, 2013, 381(9872): 1107-1115.,2.,Gibson C,M,et al.,N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434.,3.,Mega J,L,et al.,N Engl J,Med.,2012, 366(1): 9-19,.,4,. Ohman E M, et al. The Lancet, 2017, 389(10081): 1799-1808.,5. Fiedler KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16):1619-1629.,6. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524,.,合用口服抗凝药,ACS,特殊人群,合用口服抗凝药患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,15,低,出血风险,（,HAS-BLED,2,）的,ACS,合并房颤患者，不论支架的类型，,起始,(N)OAC,和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续,6,个月,，再,(N)OAC,和阿司匹林或氯吡格雷治疗至,12,个月。,高出血风险,（,HAS-BLED3,）的,ACS,合并,NAVF,患者,，不论临床状况（稳定性冠心病或,ACS,）和置入支架类型,（,BMS,）或新一代,DES,），应根据缺血风险给予,起始,(N)OAC +,氯吡格雷两联治疗，或,(N)OAC+,阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续,1,个月,，,再,(N)OAC+,阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至,12,个,月,。,如使用,NOAC,，可考虑以下方案以减少出血风险：,达比加群,110mg bid,基础上,加,用氯,吡格雷,75mg/d,；,利伐沙班,15mg,qd,基础上,加用氯吡格雷,75mg/d,；,利伐沙班,2.5mg bid,基础上,联合,DAPT,（氯吡格雷,75mg/d+,阿司匹林,100mg/d,）,。,合用口服抗凝药患者,抗,血小板治疗,的临床,推荐,合用口服抗凝药,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,ACS,患者发生,VTE,的,比例,高达,4.96%-14.90%,16,1.,中华,医学会老年医学分会,.,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,(2015)J.,中华老年医学杂志,2015; 34(4) : 345-352,.,2.,方,保民,.,重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗,J.,中国心血管杂志, 2008; 13(3):167-170.,3.,熊,长明,等,.,冠心病,合并肺血栓栓塞症诊治策略,J.,中华临床医师杂志,电子版, 2013; 7(15):4-7,.,对于,ACS,合并,VTE,患者，为平衡,血栓或栓塞与出血的风险,规范的抗血小板治疗非常重要,ACS,VTE,VTE,年发病率,100/10,万,-200/,万，是第三大常见的心血管疾病，,ACS,患者发生,VTE,比例,4.96%-14.90%,相同点：,VTE,与冠心病均属血栓性疾病，两者存在某些共同的,发病机制。,不同点：,VTE,患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而,ACS,患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良,事件,4,。,当,ACS,患者合并,VTE,时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,ACS,特殊人群,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,17,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1. ACS,合并急性,PTE,：药物溶栓治疗后，可选择,阿司匹林,+,氯吡格雷,+NOAC,或华法林三联抗栓治疗至少,3,个月,，后根据病情决定是否停用,NOAC,或华法林。,2. ACS,拟行支架置入术合并急性,PTE,：（,1,）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性,PTE,，并联用阿司匹林，尽可能在完成,PTE,的抗栓治疗,3,个月后，再行支架置入,；（,2,）短期（,4,周）使用三联疗法后，可选择华法林或,NOAC+,氯吡格雷的双联疗法至,12,个月。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者,抗,血小板治疗,的临床,推荐,目前对于合并,VTE,的,ACS,患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,18,1.,Gao,R, et al,. Heart,. 2008 May;94(5):554-60,.,2.,Ducrocq,G, et al. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):730-8,.,3.,Bejot,Y,et,al.,Neuroepidemiology,2011;37(3-4):,143-152,ACS,卒中,/,TIA,12.3%16.6%,脑卒中,/TIA,ACS,合并,脑卒中,/TIA,患者,出血,和缺血风险均显著增高,，抗栓治疗更重视,出血和缺血的平衡,卒中目前已经成为全球第二大，中国第一大致死,病因。,约,12.3%,16.6%,的,ACS,患者有卒中,/TIA,病史,，中国约,12.3%ACS,患者有卒中,/TIA,病史,既往卒中史的,ACS,患者颅内出血风险增加，,1,年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和,TIA,病史患者的,3.03,倍,法国一项流行病学研究显示，,ACS,患者,2,个月内继发缺血性卒中的比例高达,68.1%,既往卒中,/MI/,症状性,PAD,的患者，,氯,吡格雷,+,阿司匹林临床获益优于阿司匹林单药,结果显示，与阿司匹林单药相比，氯吡格雷,+,阿司匹林双抗治疗显著,降低,既往有卒中病史,的患者,的心血管死亡、,MI,或卒中,发生率,(7.3% vs. 8.8%, P=0.01),，,同时不,增加致命性、及颅内出血,在内的严重出血,风险。,19,Bhatt DL, et,al.,J,Am,Coll,Cardiol,. 2007 May 15;49(19):1982-8,.,CHARISMA,一,项随机、双盲研究，纳入,9478,例既往有,MI,、卒中和,PAD,的患者,，分别给予氯吡格雷,+,阿司匹林,(n=4735),或安慰剂,+,阿司匹林,(n=4743),，随访,27.6,个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。,主要终点事件发生率（,%,）,95% CI: 4.4%-28.1%,P=0.01,安慰剂,+,阿司匹林,氯吡格雷,+,阿司匹林,17.1%,随机化后时间（月）,安全,终点,氯吡格雷,+,阿司匹林,n=4,735,安慰剂,+,阿司匹林,n=4743,HR (95% CI),P,严重出血,1.7%,1.5%,1.12 (0.811.54),0.50,致死性出血,0.3%,0.2%,1.36 (0.632.97),0.43,原发性颅内出血,0.4%,0.4%,0.85 (0.441.62),0.62,脑卒中,/TIA,PLATO,研究,亚组：有卒中,或,TIA,病史的,ACS,患者，,替格瑞洛与氯,吡,格雷,1,年内安全性和有效性相当,20,James SK, et al,. Circulation,. 2012 Jun 12;125(23):,2914-21,Wallentin,L, et al.,N,Engl,J Med 2009;361:1045-57,.,PLATO,亚组分析纳入卒中或,TIA,病史的,ACS,患者,1152,例，分别给予替格瑞洛（,180mg,负荷剂量；,90mg,，,bid,，维持剂量）或氯吡格雷（,300mg,负荷剂量，,75mg /d,，维持剂量）,治疗。,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,但,PLATO,主研究显示，替格瑞洛组非,CABG,大出血及致命性颅内出血发生率均显著高于氯吡格雷组（,p=0.03,，,p=0.02,）,脑卒中,/TIA,轻型,缺血性卒中,及高危,TIA,患者，,氯吡格雷,+,阿司匹林,显著降低新发,卒中,风险,21,Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43,.,Wang Y, et al,. N,Engl,J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9,.,一项多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，纳入,13199,例急性缺血性卒中或,TIA,患者，,试验组第,1,天,给予替格瑞洛,180mg(90mg2,片,),负荷剂量后，,90mgbid,维持,治疗,；,对照组：第,1,天,给予,300mg,阿司匹林,(100mg3,片,),负荷治疗后，,100mgqd,口服,维持。研究主要终点为,90,天主要终点事件（卒中、心肌梗死或死亡的复合终点）,发生率。,90,天主要终点事件累积发生率（,%,）,HR=0.89,(95% CI: 0.78-1.01),P=0.07,阿司匹林,替格瑞洛,随机化后时间（天）,脑卒中,/TIA,随机、双盲、对照研究，纳入,114,个中心,5170,例,24,小时内发生轻型缺血性卒中,及高危,TIA,患者。试验组：氯吡格雷初始剂量,300mg,，随后,2-90,天服用,75mg/,天；且前,21,天服用阿司匹林,75mg/,天。对照组：安慰剂,+,阿司匹林。研究评估,90,天随访期缺血及出血性卒中的发生率。,SOCRATES,研究,随机化后时间（天）,氯吡,格雷,+,阿司匹林,阿司匹林,无卒中生存率,HR=0.68,(95% CI:0.57-0.81),P,0.01,CHANCE,研究,ACS,特殊人群,脑卒中,/TIA,患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,22,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,既往有缺血卒中或,TIA,病史的,ACS,患者，,推荐阿司匹林（,100mg/d,）氯吡格雷（,75mg /d,）持续,12,个月。,2,ACS,应用,DAPT,期间,发生颅内出血,，应停用,DAPT,，权衡出血和再发缺血事件的风险，于,病情稳定,2-8,周后,，适时恢复适度的抗栓治疗，,可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用,DAPT,。,脑卒中,/,TIA,患者,抗,血小板治疗,的临床,推荐,脑卒中,/TIA,抗血小板治疗增加高风险患者消化道出血,风险,23,中华内科杂志, 2016,55(10): 813-824.,Jensen BE, et al,. Dan,Med J. 2015;62(6):,A5092,Kazi,DS, et al,. J,Am,Coll,Cardiol,2015;65:1411,20,抗血小板药物治疗,心血管事件,消化道出血,胃肠道溃疡,/,出血,长期使用非甾体类消炎药,/,泼尼松,2,项危险因素：,年龄,65,岁,消化不良,胃食管反流,幽门螺杆菌感染,长期饮酒,40%,50%,的接受双联抗血小板治疗的患者伴有较高的消化道出血风险,胃肠道出血高风险患者,该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险,近期消化道出血病史,真实世界中，行,PCI,出院后自发性出血人群中，消化道出血约占,77.2,%,NSAIDS,、,低剂量,阿司匹林、华法林均,与,ALGIB,风险,关联。,NSAIDS,与非阿司匹林抗血小板药物联合用药，较抗血小板药物单药治疗出血风险更,高,阿司匹林,，,华法林及,NSAIDS,氯,吡格雷,+PPI,组,降低,胃肠道,出血,风险,替,格瑞洛较氯吡格雷显著增加,ACS,患者,DAPT,期间的自发性胃肠道出血发生率,氯吡格雷与,PPI,联用降低胃肠道出血风险,OR=1.31,(95,%,CI: 1.01-1.72,）,P=0.048,氯,吡,格雷,+ PPI,减少,心血管风险获益？,中国,人群,，,DAPT,联用,PPI,治疗,，,埃索美拉唑,较,雷贝拉,唑对抗血小板作用的,影响,小,。,J Clin Gastroenterol 2016;50:408413,Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):488-494.e1.,J,Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45,.,Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16,5. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7)713-8.,6,.,Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):1739-44,.,近期消化道出血病史,24,ACS,特殊人群,近期消化道出血病史患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,25,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,、具有,高危消化道出血风险,的,ACS,患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者,NSAIDS,等），,推荐在氯吡格雷和阿司匹林,DAPT,基础上服用,PPI 13,个月。,2,、既往有,消化道出血史,及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的,ACS,患者，应联合用,PPI3,6,个月,，其后可考虑继续或,间断服用,PPI,。,3,、,DAPT,期间发生消化道出血的患者,，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。,轻度出血无需停用,DAPT,，如有,明显出血,（血红蛋白下降,3g,或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑,首先停用阿司匹林,，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物，,病情稳定后,，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，,一般,35d,后恢复氯吡格雷，,57d,后恢复阿司匹林。,4.,服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，,如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用,P2Y12,抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,近期消化道出血病史患者,抗,血小板治疗,的临床,推荐,近期消化道出血病史,约,32%ACS,患者,合并糖尿病,，增加,血栓,、,出血,风险,GWTG,协会研究：,约,32%ACS,人群合并有,糖尿病,26,Deedwania,P, et al,. Am,Heart J. 2017 May;187:78-87.,Sharma KK, et al,. Indian J,Endocrinol,Metab,. 2016 May-Jun;20(3):354-8,.,Zhang H, et al. Medicine,(Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,ACS,合并,糖尿病患者血栓,、,出血风险增高,P0.05,约,32%,的,ACS,人群合并有糖尿病。糖尿病患者多为高龄、合并症（如高血压、动脉粥样硬化性疾病、慢性肾病（,CKD,）、左室功能不全等）,发病率高,。,ACS,合并糖尿病的,患者,血栓的数量及结构与单纯,ACS,患者存在差异,不仅,血栓风险增高,，而且出血风险也明显增高,。,STEMI,患者血栓,溶解（,%,）,30,天出血事件发生率（,%,）,合并,糖尿病,ACS,合并,糖尿病患者：,可获益于,倍增,剂量氯,吡,格雷及,新型,P2Y12,抑制剂,27,Carreras ET, et al.,Thromb,Haemost,. 2016 Jul 4;116(1):69-77.,James S, et al,.,Eur,Heart J. 2010 Dec;31(24):3006-16.,在,HbA1c6%,的,患者数,2.8%,1.8%,合并,糖尿病,非,DM,非,CYP2C19*2,n=154,DM,n=79,CYP2C19*2,n=54,DM,和,CYP2C19*2,n=26,氯吡格雷,血小板活性,高,低,ACS,合并,糖尿病患者需倍增氯吡格雷维持剂量。,ELEVATE- TIMI 56,研究,PLATO,研究,在,HbA1c6%,的患者中，替,格瑞洛减少主要终点事件及全因死亡风险，且,不增加主要出血风险,糖尿病,患者,PCI,后,接受,12,个,月,DAPT,可降低支架血栓风险，但增加出血,风险,Huang H, et al,.,Chin,Med J (,Engl,). 2016 Dec 5;129(23):2861-2867.,较长期,（,12,个月,）,vs.,短期,（,3-6,月,）,DAPT,P,值,支架血栓风险,降低,0.04,MI,未降低,0.37,卒中,未降低,0.90,全因死亡风险,未降低,0.12,主要出血事件发生风险,增加,0.02,该荟萃分析纳入了,6,项随机对照研究的表明，糖尿病患者,PCI,后接受较长期（,12,个月）,DAPT,，与,3-6,个月短期,DAPT,相比，显著降低支架血栓风险（,p=0.04,），但未降低,MI,（,p=0.37,）、卒中（,p=0.90,）和全因死亡风险（,p=0.12,），而且会增加主要出血事件发生风险（,p=0.02,）,28,合并,糖尿病,DECLARE-DIABETES,研究,：,ACS,合并糖尿病,患者,三,联抗,血小板临床获益优于,DAPT,结果显示，三联抗血小板治疗组,6,个月内节段内再狭窄率、,9,个月内靶血管重建率及主要心血管不良事发生率均显著低于双联抗血小板治疗组,(8.0% vs. 15.6%,，,P=0.033),、,(2.5% vs. 7.0%,，,P= 0.034),、,(3.0% vs. 7.0%,，,P=0.066),。,29,Lee SW, et al,. J,Am,Coll,Cardiol,. 2008 Mar 25;51(12):1181-7,.,比较三联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷,+,西洛他唑）与双重抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）对接受,DES,的,DM,患者,疗效,DES=,药物洗脱支架,合并,糖尿病,ACS,特殊人群,合并,糖尿病患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,30,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,、合并糖尿病的,ACS,和,/,或,PCI,患者，推荐,阿司匹林（,100mg/d,）替格瑞洛（负荷剂量,180mg,，维持剂量,90mg,，,2,次,/d,），或阿司匹林（,100mg/d,）氯吡格雷（负荷剂量,300mg,，维持剂量,75mg /d,）治疗至少,12,个月,。,2,、合并糖尿病的,ACS,患者行,PCI,后，可给予,三联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷,+,西洛他唑）,69,个月，后维持,DAPT,至少,12,个月。,合并糖尿病患者,抗血小板治疗,的临床推荐,合并,糖尿病,患者合并,CKD,，,出血及缺血发生率随,CKD,进展,而增加,31,1. Fox,CS,et al.,Circulation,. 2010 Jan 26;121(3):357-65,.,2.,Melloni,C, et al.,Eur,Heart J Acute,Cardiovasc,Care. 2016 Oct;5(6):443-454.,ACS,合并,CKD,比例,1,CKD,患者比例（,%,）,NCRD-ACTION,研究显示，,30.5%,STEMI,以及,42.9,%NSTEMI,患者合并慢性肾病（,CKD,）；,TRILOGY,ACS,研究,显示,，,合并,CKD,的,ACS,患者其出血、缺血发生率会,随肾脏,疾病,的,进展,而升高,。,肌酐清除率（,ml/min,）,STEMI=ST,段抬高型,急性心肌梗死；,NSTEMI=,非,ST,段抬高型急性心肌梗死,；,CKD=,慢性肾病；,ACS=,急性冠买综合症,事件发生率（,%,）,24,个月内心血管死亡、梗死或卒中事件,合并肾功能不全,CURE,研究,：,氯,吡格雷,降低,ACS,合并,CKD,患者,心血管性死亡*风险,32,Keltai,M, et al,.,Eur,J,Cardiovasc,Prev,Rehabil,. 2007 Apr;14(2):312-8,.,累积风险比,时间（,天,）,低,eGFR,安慰剂,低,eGFR,氯吡格雷,中,eGFR,安慰剂,高,eGFR,安慰剂,中,eGFR,氯吡格雷,高,eGFR,氯吡格雷,高,eGFR,：,RR=0.74(95%CI:0.60-0.93, P,0.05),中,eGFR,：,RR=0.68(95%CI:0.56-0.84, P,0.05,),低,eGFR,：,RR=0.89(95%CI:0.76-1.05,),CURE,研究是一项随机、双盲、前瞻性研究。纳入,12,562,例非,ST,段抬高型,ACS,病人，超过,1/4,患者入选时,eGFR,受损（,60ml/min,），根据,eGFR,分层分为低,(,81.3ml/min,),。,患者随机纳入氯吡格雷组（负荷剂量,300mg,，维持剂量,75mg/,qd,）及安慰剂对照组。两组患者均给予阿司匹林（,75-325mg/,qd,）。,*,心血管性死亡：没有明确记录的由于非血管性原因引起的任何死亡,氯吡,格雷降低,不同程度,肾,功能不全,患者心血管性死亡*风险,合并肾功能不全,氯吡,格雷不增加危及,生命出血和大出血,风险,低,eGFR(,64ml/min),中,eGFR(,64-81.2ml/min),出血类型,风险比,（氯吡格雷,/,安慰剂）,安慰剂,氯吡格雷,风险比,（氯吡格雷,/,安慰剂）,安慰剂,氯吡格雷,危及生命,大出血,轻微出血,替格瑞,洛相较氯吡格雷,增加,ACS,合并,CKD,患者,出血及肾相关不良事件风险，且不易与,ARB,合用,33,James S, et al,. Circulation,. 2010 Sep 14;122(11)_1056-67,.,DiNicolantonio JJ, et al,. Clin,Cardiol. 2012 Nov;35(11):647-8.,替,格瑞洛,血,肌酐水平显著升高的比例,高于氯,吡,格雷,PLATO,研究,FDA,数据,披露,：,在,eGFR,30mL/min,患者，氯吡格雷大出血和肾衰发生率低于替格瑞洛组,替格瑞洛,(n=117),氯吡格雷,(n=144),临床结果,死亡,大出血,肾衰竭,替格瑞洛,氯吡格雷,血肌酐水平，,ml/min,自基线变化，,%,合并肾功能不全,PLATO,研究,FDA,数据,披露,：,替,格瑞洛与,ARB,合用明显增加肾,性不良反应及,呼吸困难,血肌,酐,50%,替格瑞洛,+ARB,（,n,=511,）,氯吡格雷,+ARB,（,n=508,）,肾相关不良事件,呼吸困难,肾,功能,相关不良事件,ACS,特殊人群,合并肾功能不全患者,抗血小板,治疗中国,专家,建议,34,1,、对,重度,肾功能不全（,eGFR,30mL/min,）患者，,应首选阿司匹林,100mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,。,2,、对,轻中度,肾功能不全（,30mL/min,eGFR,90mL/min,）患者，,推荐阿司匹林（,100mg/d,）氯吡格雷（负荷剂量,300mg,，维持剂量,75mg /d,）,或,阿司匹林（,100mg /d,）替格瑞洛,（负荷剂量,180mg,，维持剂量,90mg,、,2,次,/d,）。,3,、对于肾功能不全患者，,如需联用,ARB,治疗，,DAPT,首选氯吡格雷,+,阿司匹林。,合并肾功能不全,患者,抗血小板治疗,的临床推荐,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,合并肾功能不全,我国痛风及高尿酸血症人群增长较快，,且,痛风及,高尿酸血症增加患者冠心病风险,35,1. 2017,中国痛风现状,白皮书,2.,高尿酸血症,相关疾病诊疗多学科共识专家组,.,中华,内科杂志, 2017; 56(3):235-248.,3. Choi,HK,et,al.,Circulation. 2007 Aug 21;116(8):894-900,.,相较于非痛风患者，,痛风患者非致死性心肌梗死风险更高,随着血尿酸水平的升高，冠心病风险增加,血尿酸水平每升高,60,mol,/L,心血管病死率增加,情况,病死率,（,%,）,心血管,病,缺血性心脏病,以每年,9.7%,的年增长率迅速增加,高尿酸血症患者已达,1.7,亿,其中痛风患者超过,8000,万,我国,不同地区痛风,患病率,0.86%-2.20%,预计,2020,年,痛风患者,将,达,1,亿,非痛风,痛风,合并痛风,/,高尿酸血症,替,格瑞洛,升高血尿酸水平,，,增加,痛风,风险,36,Wallentin,L, et al,. N,Engl,J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57,.,Bonaca,MP, et al,. N,Engl,J Med. 2015 May 7;372(19)_,1791-800,Zhang,N, Zhang Z, Yang Y, et al.,Ticagrelor,-related gout: An underestimated side effectJ.,Int,J,Cardiol,. 2015 Aug 1;192:11-3.,doi,: 10.1016/j.ijcard.2015.05.023,.,PLATO,研究：,替,格瑞洛组,患者血尿,酸水平高于氯吡格雷组,PEGASUS-TIMI54,研究：相,较于安慰剂,，,长时间替格瑞洛治疗增加,痛风风险,1.48,1.77,倍,合并痛风,/,高尿酸血症,痛风是替格瑞洛易见的不良反应，或与替格瑞洛活性代谢产物,AR-C124910XX,相关，,AR-C124910XX,对在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用的尿酸盐转运体,1,和有机阳离子转运体有抑制作用，从而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，最终致高尿酸血症,和,痛风的发生。,ACS,特殊人群,合并痛风,/,高尿酸血症,患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,37,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,痛风,急性发作时首选氯吡格雷,75mg-150mg/d,，,病情稳定后尽早加用阿司匹林,75-100mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,，,6-12,月后改为氯吡格雷,75mg/d,长期维持。,支架后服用,DAPT,过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林,DAPT,基础上合用抗痛风药物。,ACS,合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林,(75,325 mg/d),可轻度升高血尿酸，,一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑,+,氯吡格雷,。,合并痛风,/,高尿酸血症患者,抗血小板治疗,的临床推荐,合并痛风,/,高尿酸血症,合并缺铁性贫血的冠心病患者病情,更,严重,，预后差,38,冀晓红,等,.,中国老年学杂志, 2016; 36(16):3955-3957,.,Liu Y, et al,. J,Int,Med Res. 2012;40(1)_43-55.,OR, 95% CI,长期死亡风险,2.03,（,1.52-2.71,）,心力衰竭风险,1.96,（,1.47-2.62,）,心源性休克风险,1.95,（,1.04-2.64,）,大出血风险,4.28,（,1.05-17.14,）,贫血,ACS,患者,Meta,分析,出血性,及缺血性事件,风险增加,合并缺铁性贫血的冠心病,患者,合并缺铁性贫血的冠心病,患者,病情较为严重,MI,发生率,增加,5%,MI,病死率,增加,2,%,3,%,出院后半年内,缺铁性贫血,ACS,特殊人群,缺铁性贫血,患者,抗血小板治疗的中国专家建议,39,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,、贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用,DES,，因为后者需延长,DAPT,的时间。,2,、经,DES,治疗后的,ACS,合并贫血患者，推荐,DAPT,治疗,12,个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整,DAPT,疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑,DAPT,治疗,6,个月后停用,P2Y12,受体抑制剂。,缺铁性贫血患者,抗血小板治疗,的临床推荐,对于合并贫血的,ACS,患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据，更多是来自医生的临床经验。,缺铁性贫血,合并,血小板减少的,ACS,患者,临床上并不罕见,40,Gore,JM, et al.,Am,J,Cardiol,. 2009 Jan 15;103(2):175-80.,ACS,患者,抗血栓治疗药物引起的血小板减少症,血小板减少症发生率（,%,）,ACS,合并血小板计数低患者进行合理的抗血小板干预,强化抗血小板治疗,停用抗,血小板治疗,or,低血小板计数,合用糖蛋白,b,/,a,受体抑制剂,合用,抗血栓药物,合用肝素,2.ACS,之后出现的较低血小板计数,主要原因,1.,发生,ACS,之前已存在较低的血小板,计数,ACS,合并血小板计数,低患者分为：,主要表现,可见血小板体积,增大,血小板微粒增多,ACS,特殊人群,低血小板计数,患者,抗血小板,治疗中国,专家建议,41,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,如,ACS,患者血小板计数,100,109/L,且,60,