妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断,北京协和医院妇产科,万希润,四大常见妇科症状,阴道出血,腹腔内出血,其他出血,阴道出血的原因,卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动,妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病,炎症：感染性及非感染性,肿瘤：良性，恶性，功能性,创伤及异物,外源性激素,非生殖系统疾患,卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血,功能失调性子宫出血,无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用,有排卵性：周期基本正常,经前或经后出血,排卵期突破出血,其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,疾病及药物,应激,妊娠相关的阴道出血,流产,异位妊娠,滋养细胞疾病,月经情况,人绒毛膜促性腺激素（,hCG,）,体检,影像学,有创手段,炎症相关的阴道出血,阴道炎,感染性,非感染性：老年性，药物及其他,宫颈炎：糜烂，息肉,子宫内膜炎,盆腔感染性疾病,(PID),肿瘤相关的阴道出血,子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生,/,息肉,恶性肿瘤,外阴阴道肿瘤,宫颈肿瘤,子宫肿瘤,附件肿瘤,具有内分泌功能的肿瘤,性索间质肿瘤,其他肿瘤,其他因素相关的阴道出血,创伤及异物,性,:,自我或他人,手术或其他治疗,其他：骑跨伤等,外源性激素,药物：激素类药物，乳腺癌治疗,“保健品”,节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。,其他因素相关的阴道出血,非生殖系统疾患,凝血障碍性,/,出血性疾病,内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑,-,垂体疾患，代谢综合症,肝脏疾患,抗凝治疗,影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）,非生殖道出血,有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因,婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？,月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？,伴随或前驱症状：,带，痛，块,其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关,系统症状,不同年龄阶段阴道出血的常见原因,青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤,青春期：无排卵型功血，出,/,凝血障碍，妊娠相关疾患,育龄期：妊娠相关疾患，子宫,/,宫颈病变，有排卵型功血,围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,合并症,出,/,凝血障碍,内分泌,/,代谢性疾病,其他,药物及其他治疗或操作,既往史及治疗情况,伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别诊断：出血的特点,时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？,量：如何出血？有无血块？颜色如何？,其他特点,阴道出血的鉴别诊断：月经周期,正常：,2-7/28,7,，,30-40,（,60ml,即可造成铁储备减少,内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性,/,内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血,经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大,经间出血：排卵期出血，节育器,经前,/,经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症,周期紊乱：无排卵性功血,停经后出血：妊娠相关疾病,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血,接触性出血,炎症,肿瘤,绝经后出血,炎症,激素相关,肿瘤,创伤后出血：性，手术，其他,其他不规律的出血：肿瘤，激素相关,阴道出血的鉴别：妇科查体,出血量及性状,第二性征：毛发，乳腺,下腹部体征：压痛,/,反跳痛，移动性浊音，包块,伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别：系统查体,凝血障碍性疾病相关体征,贫血相关体征,内分泌疾患相关体征,精神,/,心理状况,阴道出血的鉴别：选择合适的检查,影像学检查,超声检查,其他,常规化验,血常规,尿常规，便常规，肝功能,激素化验,肿瘤标记物,/,宫颈刮片,出血,/,凝血相关化验,阴道出血的鉴别：有创检查,后穹隆,/,腹腔穿刺,诊断性刮宫,宫颈活检,宫腔镜检查,一些与出血有关的概念,DUB (,disfunctional,uterine bleeding),：功能失调性子宫出血，据估计有超过,20%,的育龄期妇女有过,DUB,AUB (abnormal uterine bleeding),：异常子宫出血，往往指异常阴道出血,Menorrhagia,：月经过多,HMB (heavy menstrual bleeding),：经量过多,Polymenorrhea,：月经频发,CASE 1,18,岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。,否认性生活，末次月经一周前，较前次错后,5,天，量偏少。,血压,94/56,，贫血貌，下腹压痛,/,反跳痛。,阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。,腹腔穿刺：抽出不凝血。,腹腔镜：左卵管妊娠破裂。,血,hCG1860miu/ml,B,超：腹腔大量积液，左附件包块,5*4cm,。,CASE 2,16,岁，高一学生。阴道出血,2,天，加剧,2,小时。,14,岁初潮，不规律，前次月经,3,月前。,否认性生活。,平素刷牙易出血,血压,110/70,，贫血貌，下肢少量淤斑。,CASE 3,45,岁，经量增多一年，加重,2,个月。,月经规律，量多，有血块。,头晕，乏力，尿频。,子宫增大如孕,12,周大小，不平而硬，活动。,B,超：子宫多发中,-,低回声，最大,5cm,血色素,70g/L,少量,透明蛋清样,/,白色稀糊状,无腥臭味,PH20%,有意义,微生物学检查：正常,vs,异常,血尿常规及血清学检查,影像学检查,CASE 4,35,岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。,一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。,白带白色豆渣样，粘膜红。,10%KOH,滴片：见大量菌丝。,CASE 5,27,岁，白带增多，有味，稍痒。,白带似稀牛奶状，腥臭。,氨试验阳性，线索细胞,20%,。,CASE 6,44,岁，白带黄而多，痒，臭。,大量黄色白带，有泡沫，臭。,生理盐水滴片：可见大量滴虫。,下腹痛,性交痛,其他,下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质,急性,vs,慢性,内脏痛,/,躯体痛,/,牵涉痛,局限,/,弥漫,/,转移,严重程度及发作情况,周期性,进行性加重,下腹痛的鉴别诊断：,伴随症状,血、带、块,其他症状：腹腔内出血,/,腹水，晕厥，恶心,/,呕吐，性交痛，等等,既往发作与诊治情况,下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查,血、带、块,宫颈举痛,/,摆痛,腹部体征,后穹隆穿刺,影像学检查,实验室检查,会诊问题：,to consult or not to consult? It is a problem.,下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛,伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关,流产,/,异位妊娠,/,妊娠滋养细胞疾病,伴发热，有或无寒战：感染所致,伴腰背痛,/,泌尿系症状,伴阴道分泌物异常,伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性,非妇科疾患导致的急性下腹痛,下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛,慢性炎症与粘连,子宫内膜异位症,残余卵巢综合症,盆腔静脉淤血综合症,肿瘤,非妇科疾患,下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛,经期慢性下腹痛,子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重,子宫腺肌症,子宫肌瘤,生殖道畸形,炎症与粘连,原发性痛经,月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛,下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题,患者对于妊娠的否认往往是靠不住的,被忽略的停经史,私隐的考虑,盲目自信,一项研究显示，尽管患者否认，仍有,7%,的患者确为怀孕,巧借查体与辅助检查,CASE 7,27,岁，痛经。,继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。,子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区,5-6cm,包块，欠活动。,B,超：左附件区,5cm,囊中，内见细小光点。,CA125 47,CASE 8,13,岁，周期性下腹痛，胀。,尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。,阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。,CASE 9,32,岁，下腹痛,3,天，加重,1,小时，伴阴道出血。,末次月经,2,月前，早孕，,1,周前开始少量出血。,阴道较多鲜血，宫口可见组织物。,CASE 10,26,岁，人流术后,1,月，腹痛，发烧。,人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。,外院一直抗生素治疗。,宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。,术后辅以抗生素，一周后痊愈。,外阴、阴道肿物,子宫、宫颈肿物,附件肿物,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,囊性,/,囊实性,/,实性,囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠,囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块,实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤,活动度,良性,vs,恶性,子宫内膜异位症,炎性包块,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,单房，多房,包块位置,附件,vs,子宫,后穹隆结节,包块大小,生理性,vs,病理性：,5/6cm,生长速度,与月经相关性,盆腔包块的鉴别诊断,年龄，婚育史，月经史,伴随症状,血、带、痛,其他症状：腹水，血便，发热，等等,体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检,辅助检查,影像学检查,肿瘤标记物,其他化验,盆腔包块的鉴别诊断：病史,年龄,婚育史,/,月经史,伴随症状,血、带、痛,其他症状：腹水，血便，发热，等等,盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查,体检,常规妇科检查，三合诊,腹部查体，系统体检,辅助检查,影像学检查,肿瘤标记物：,CA125,，,AFP,，,hCG,其他化验,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,卵巢囊肿,大小，活动度,增长速度，与月经关系,伴随症状,卵巢恶性,/,交界性肿瘤,囊实性,/,实性,年龄,伴随症状,/,体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,子宫内膜异位症,囊性，活动差，触痛结节,散在细小光点,破裂与恶变,炎性包块,囊性,/,囊实性,炎性假囊,盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源,子宫肌瘤，子宫肉瘤,子宫内膜癌,子宫畸形,宫腔积血,/,积脓,CASE 11,52,岁，腹胀，纳差，消瘦。,绝经,2,年，无绝经后出血。,移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动。,B,超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水。,CA125 2300,CASE 12,42,岁，阴道不规则出血。,近半年来月经不规律。,左附件区实性包块,5cm,B,超：左附件实性包块，盆腔少量积液。,激素五项：雌激素水平稍升高。,The Most Recent Case,：,Feb 21,73,岁，左卵巢囊肿扭转,/,破裂？下肢深静脉血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。,17,日左下腹痛，外院,CT,：左髂外静脉处,5cm,囊肿，血肿,?,转我院。,外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科。,17-20,日，两科不断会诊并超声及血常规。均主要考虑为血肿。,The Most Recent Case,：,Feb 21,21,日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静脉血栓，术前置滤器。,高血压,10,余年，,160/90,，脑血栓史，肥胖。,血色素：,17-18,日，,11,降至,9,，之后为,9-8.3,。,左下腹包块，高而界欠清，张力低，不活动，压痛不明显。,The Most Recent Case,：,Feb 21,复查血色素：,8.6,与血管外科会诊后，向主任汇报。,家属谈话，技巧与策略。,22,日,B,超：腹直肌下血肿。,亲自仔细了解病史与疾病进展情况,全面看待病人的表现,To be an better recognizer,眼观六路，耳听八方。,个体化，整体观。,