经腹超声及超声造影检查在克罗恩病诊治中的临床应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,经腹超声及超声造影检查,在克罗恩病诊治中的临床应用,疾病背景,克罗恩病,（,Crohns,Disease,CD）,是一种非特异性,的,肠道炎症性疾病,，,最常累及末端回肠，以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状。病程迁延，活动期与缓解期交替，目前无法治愈。,影像学检查的选择,CTE,： 价格相对较高、辐射,MRE,：,价格较高、检查耗时较长,U S,： 无,放射性,、性价比高,患者,易,接受、可反复进行,成像方法,二维（腹部联合高频）,能量多普勒（,PDI,）,超声造影定量分析,观察内容,肠壁厚度层次,病变范围描记,肠壁血供程度,并发症：脓肿、瘘管、狭窄,US,的主要应用范围,肠道,超声,检查方法,5,MHz,9,MHz,仪,器,设 备,高端彩超设备：高分辨率、高穿透力兼具,常规凸阵与高频线阵探头,敏感的,PDI,和,CEUS,成像,造影剂,SonoVue,（,Bracco,，,Italy,）,检查前一天进食流质，检查前,6-8,小时禁食并饮泻药清洁肠道,检查前饮,2000ml,甘露醇水溶液（含,200ml,甘露醇）每隔,15,分钟饮,500ml,，分,4,次饮完,适度充盈膀胱,检查前准备,首先用凸阵,探头,全腹扫查定位病变肠管，然后切换高频线阵,探头,重点观察病变肠管,二,维灰阶、能量多普勒、弹性成像、超声,造影（定性和定量分析）,观察肠壁厚度、,层次,、腔内情况、有无狭窄及扩张、肠管蠕动,、血流、瘘管、肠周脂肪、淋巴结、脓肿,等,检查方法和步骤,二、,CD,典型,超声表现,CD,病变肠壁,1,肠腔和粘膜层的界面,(,高回声,),2,粘膜层和粘膜肌层,(,低回声,),3,粘膜下层,(,高回声,),4,固有,肌层,(,低回声,),5,浆膜层及周围系膜,(,高回声,),肠 壁 增 厚,Dietrich CF: Significance of Abdominal Ultrasound in IBD; Dig Dis 2009:482-93,诊断,标准,:,小肠, 3mm,结肠,5mm,CD,肠壁增厚的特点,Hagiu C et al.: Applicability of Ultrasonography in IBDs; J Gastrointest Liver Dis; 2007:205-9,CD,病变段肠壁较正常肠壁显著增厚：,4.9,2.7,mm,vs 150),肠壁较低者更厚,(,CDAI150,),：,5.82.9,mm,vs 4.32.2mm,(,p,6mm,UC,多以粘膜层增厚为主，且,6mm,Dietrich CF: Significance of Abdominal Ultrasound in IBD; Dig Dis 2009:482-93,肠 壁 层 次,增厚肠壁层次可清晰或模糊,层次模糊较清晰者炎症活动更加明显,(62,%,vs 5%;,p0.05,Reduced peristalsis,Peristalsis,病变肠管的蠕动,超声优势：,动态观察,显示肠管蠕动情况，反映管壁僵硬程度,肠管管壁僵硬、蠕动减弱,管 径,狭窄及其近端肠管扩张,5,分钟后,超声检查实时动态的优势,狭窄？扩张？,避免狭窄、扩张假阳性,溃 疡,线状溃疡,肠腔深入,肌层的条状高回声,溃 疡,深大,溃疡,肠,腔粘膜回声连续性中断,局限性,向肌层和浆膜深入的高回声,息 肉,IV,能量多普勒,III,I,II,*Limberg,B,.,Z Gastroenterol, 1999, 37(6):495-508,PDI,对活动性的评估价值,3-4,级,1-2,级,合计,活动组,41,14,5,5,非活动组,8,14,2,2,合计,4,9,2,8,7,7,敏感性：,68%,；特异性,：,57%,；,准确性,：,64%,肠壁低增强,肠壁高增强,粘膜下层增强,全层增强,由内向外增强,由外向内增强,超声造影,定性分析,定量分析,通过定量分析软件可直接获取各项参数,强度参数（,PI,）或时间参数（,RT,、,TTP,）,CEUS,表现,活动期,黏膜及黏膜下层增强,从内向外全层增强,CEUS,表现,缓解期,低增强,从外向全层增强,CEUS,模式对活动性的评估价值,增强模式,+,+,合计,活动组,49,6,5,5,非活动组,1,8,4,22,合计,6,7,10,77,敏感性,：,67%,，,特异性,：,71%,，,准确性,：,69%,注：肠壁低增强；黏膜及黏膜下层高增强；,全层由内向外高增强；全层由外向内高增强,定量,：测算,ROI,区,峰值强度,(peak,intensity,，,PI),=,造影后,最大强度,造影前基础强度。,CEUS,定量分析,肠道,CEUS,的特点,位置表浅,无骨骼、发达肌肉覆盖，易受探头压迫,肠腔气体的,干扰,肠道,CEUS,定量分析影响因素,深度,(N=55),前壁,PI,后壁,PI,*,4cm(N=30),18.84.9,*,21.54.3,4cm(N=25),19.83.3,19.83.9,*,PI,均数,标准差（,dB,）；,*,P,0.05,，表明当深度,4cm,时，前壁,PI,显著低于后壁,不同深度条件下前后壁间,PI,的差异,深度的影响,患者男性，,24,岁，回肠末段病变,。,前壁,（,黄色）,PI=19.8dB,、,后壁（蓝色）,PI=21.5dB,深度的影响,压力,(N=53),前壁,PI,后壁,PI,轻,压,(N=17),20.73.0,*,21.23.4,*,重压,(N=36),18.94.9,22.13.7,不同,压力,条件,下前后壁间,PI,的差异,*,PI,均数,标准差（,dB,）；,*,P,0.05,，表明当探头重压,时，前壁,PI,明显低于,后壁,压力的影响,33,患者女性，,56,岁，升结肠病变,。,前壁,（黄色）,PI=27.3dB,、,后壁,（蓝色,）,PI=30.8dB,压力的影响,气体,(N=50),前壁,PI,后壁,PI,不含气体,(N=38),18.94.8,*,21.24.4,*,含,气体,(N=12),20.72.8,18.82.7,腔内有无气体条件下前后壁间,PI,的差异,*,PI,均数,标准差（,dB,）；,*,P,0.05,，,表明当腔内含,气,时，后壁,PI,明显低于前壁,肠腔气体的影响,35,患者男性，,43,岁，空肠病变,。,前壁,（黄色）,PI=22.0dB,、,后壁（蓝色,）,PI=19.2dB,肠腔气体的影响,定量分析建议,经腹肠,道,CEUS,定量分析中有较多的影响因素存在，当肠腔内含气时选择前壁、肠腔内不含气时选择后壁进行定量分析，,同时尽量减少探头对腹壁施压，以减,少深度、压力、气体对分析结果的影响。,活动组（,N=39,例）,非活动组（,N=16,例）,P,PI(dB),22.73.4,18.53.7,0.001,RT(s),6.11.6,7.43.0,0.05,TTP(s),7.51.9,9.32.9, 19dB,、,RT 6.2s,、,TTP 8.7s,为炎症活动,；,以此判断标准与,Limberg,分级、定性分析进行比较,定量分析,参数,PI,、,RT,、,TTP,的比较结果,CEUS,定量对,CD,活动性的评估,各种评价方法间比较,各参数,敏感性、特异性、准确性、阳性预测值,、,阴性,预测值、,Youden,指数、,AUROC,PDI,CEUS,Limberg分级,增强模式,PI,RT,TTP,敏感性,0.74,0.87,0.87,0.64,0.82,特异性,0.75,0.38,0.69,0.75,0.63,准确性,0.75,0.73,0.82,0.67,0.76,阳性预测值,0.88,0.77,0.87,0.86,0.84,阴性预测值,0.55,0.55,0.69,0.46,0.59,Youden指数,0.49,0.25,0.56,0.39,0.45,AUROC,0.74,0.62,0.82,0.73,CD,相关肠外改变,肠周情况（脂肪爬行、淋巴结,肿大,）,并发症情况（瘘道、脓肿、炎性包块）,肠周,脂肪爬行,肠周脂肪爬行,非对应图片，引自文献,肠系膜淋巴结肿大,CD,肠系膜,LN,肿大,LN,伴钙化,炎性包块,脓 肿,肠 瘘,肠 间 瘘,肠瘘合并脓肿形成,肠瘘累及腹腔脏器,肠皮瘘,肠,-,盆壁肌肉瘘,肠,膀胱瘘,介入超声,脓肿引流,超声,引导胃肠道病变穿刺活检,主要适应症：,1,.,超声下病变显示清楚；,2,.,病变所在位置内镜无法到达,（如,屈氏韧带至回盲瓣间的小肠病变）；,3,.,病变位于粘膜下层,（如淋巴瘤）或,来源于肌层及浆膜层（,如间质,瘤,）,无法常规,内镜下活检,；,4,.,最近一次内镜或超声内镜下活检无法诊断或仅取得坏死组织；,5,.,存在内镜禁忌征的无法配合检查的患者；,6,.,由于严重狭窄，无法取得足够的活检样本。,主要禁忌,征：,严重凝血,障碍、肠梗阻扩张,胃肠穿刺活检总例数：,32 (,经腹部,10,例、经直肠,18,例、经肛周,4,例,),阳性率：,93.75%,（,30/32,）,并发症：无,良性：,12,；恶性：,18,间质瘤：,8,；淋巴结组织：,1,；肉芽肿性炎：,2,；肛门内括约肌变性：,1,腺癌：,14,（其中粘液腺癌：,5,）；,印戒细胞癌：,2,；,未分化癌：,1,；淋巴瘤：,1,超声,引导胃肠道病变穿刺活检,已发表胃肠壁病变活检文献,参考文献,例数,部位,穿刺针类型,穿刺针型号（,G,）,并发症,Ennis and Macerlean (1981),7,B,NC,No,Torp-Pedersen et al. (1984),a,78,S-SB-C,NC,23,No,Solbiati et al. (1986),24,S-SB-C,NC,22,No,Green et al. (1988),3,S,NC,22,No,Das and Pant (1994),78,S-C,NC,No,Carson et al. (1998),44,S-SB-C,NC-C,18,22,No,Tudor et al. (1999),10,SB,C,18,Yes,d,Bhaduri et al. (1999),3,S-SB,No,Javid et al. (1999),b,50,C,NC,22,Yes,e,Farmer et al. (2000),12,S-SB-C,C,18,No,Marco-Domenech et al.(2000),42,S-SB-C,C-NC,18,21,22,Yes,f,Ballo and Guy (2001),c,20,S-SB-C,NC,18,22,No,Ledermann et al. (2001),7,SB-C,NC-C,18,22,No,Tombesi et al. (2011),45,S-SB-C,C,18,20,No,S,：胃；,SB,：小肠；,C,：结肠；,C,：切割式；,NC,：非切割式,a.,作者报道的阳性预测值和阴性预测值分别为,100%,和,67%,b.,作者报道的敏感性和特异性分别为,91.8%,和,100%,c.,作者报道的诊断准确性为,100%,d.1,例小肠出血,e.1,例肠壁血肿、,1,例败血症,f.1,例胆汁性腹膜炎,Perez-Johnston R,et al,.,Percutaneous biopsy of focal lesions of the gastrointestinal tract.,Abdom Imaging,.,2013;,38(6):1197-202.,CT/US,引导活检了,29,个胃肠道肿物,使用,18,g,组织活检针或,22,g 细针,敏感性达,83%,、准确性,84%,只有一例出血，经保守治疗好转,文献总并发症,8%,出血,3%,2%,需处理,着重观察细节：肠壁层次,、肠周组织情况、增强模式,等,动态观察：避免狭窄假阳性,多节段病变病程和活动程度各异：能够分别评估,定量分析技术：客观评价活动程度，有望评价治疗疗效,超声检查无辐射，适合定期随访评估,对于部分并发症，检查更有优势，结合,介入治疗,超声检查是一种方便有效的检查方法，可广泛应用于,CD,的筛查、诊断、随访和疗效评估等多个环节,超声应用于,CD,的优势和价值,谢 谢,