结核性脑膜炎的护理参考ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,1,第八节 结核性脑膜炎病人的护理,2,一、 定义：,结核性脑膜炎简称结脑,是由,结核杆菌,引起的脑膜的非化脓性炎症。约,6%,的结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复，病人心理负担重。,在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。,3,二、病因及发病机制,结脑是由结核分枝杆菌感染所致，本病的发病通常有两个过程，首先是,原发结核病,病变形成时，病灶内的结核杆菌可,经血行,而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括,结核结节、结核瘤,；当上述,病灶一旦破溃,，大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔，引起结核性脑膜炎发病。,此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。,从发病原理来看，结核性脑膜炎系,继发性结核病,，因此，,应重视查找原发病灶,，但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对此类病例，应提高警惕，以免误诊。,4,脑脊液,脑脊液产生于各脑室脉络丛。,脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙,保护脑和脊髓免受外界振荡损伤,1.,保护脑和脊髓免受外界振荡损伤,2.,调节颅内压,3.,参与脑和脊髓的代谢,4.,维持正常,pH,5,脑膜刺激征,软脑膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征，称,脑膜刺激征,。,临床表现：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性,6,病 理,PATHOLOGICAL,脑膜,弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核,结节,蛛网膜下腔,大量渗出物在颅底聚集，其次在,神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最,容易造成颅神经损害如,VII,、,III,、,IV,7,结核性脑膜炎的颅底渗出,8,结核性脑膜炎的病理分型,根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为,4,型：,1.,浆液型,其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。,此型属早期病例。,2.,脑底脑膜炎型,炎性病变主要位于,脑底。,但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。,此型临床上最为常见。,9,3.,脑膜脑炎型,炎症病变从脑膜蔓延到,脑实质。,可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见,单发或多发结核瘤,。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以,3,岁以下小儿多见，,远较前两型严重,，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。,10,4.,结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）,炎性病变蔓延到,脊髓膜及脊髓,，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。,11,典型结脑 的,临床,表现分期,早期（约12周）,性格改变，易激惹及结核中毒症状，继而出现呕吐，头痛。,中期（12周）,表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；脑膜刺激症状，颅内压高，若病情继续发展，可有惊厥发作,晚期（13周）,以上症状加重，高热、意识模糊、惊厥，抽搐，呼吸不规则，危重时产生,脑疝,而死亡。,慢性期,经不规则治疗，或正规治疗效果不显著，或有部分原发耐药，使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状。,12,脑实质损害症状,（,1,）精神症状，如：萎靡、淡漠、谵妄或妄想等；,（,2,）部分性、全身性,癫痫,发作或癫痫持续状态；,（,3,）嗜睡、昏迷等意识障碍；,（,4,）肢体瘫痪分为两型：急性（卒中样）瘫痪多因结核性动脉炎所致，出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等；慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。,（5）脊髓受损症状：随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪，膝反射亢进等。,13,体症：,早期体征不明显，可为慢性病，发热、脉快、渐出现脑膜刺激征，如颈项强直、角弓反张、克氏征、布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈阳性，腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经障碍，如眼睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹，轻度偏瘫、瞳孔不等大，光反射消失等。,14,五、检查：,(,一,),常规检查：,血沉、结核抗体,(TB,AB),。,(,二,),脑脊液：,1,、典型的结脑脑脊液改变为：两低一高，糖和氯化物低，蛋白高，细胞数高，以单核细胞数高,2,、细菌学：涂片、集菌、结核菌培养、,PCR,。,3,、细胞学检查。,4,、免疫学：,IgG,增高,(,正常,6mg/L),。,15,(,三,)X,线胸片检查：,42%92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定结脑。,(,四,),细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。,(,五,),脑,CT,或磁共振,(,六,),脑电图,(,七,),心电图,(,八,)B,超检查,16,鉴别诊断,(,一,),病毒性脑炎,(,二,),细菌性脑膜炎,(,三,),真菌性脑膜炎，常见新型隐球菌型脑膜炎,(,四,),流行性乙型脑炎,(,五,),脑脓肿,(,六,),脑肿瘤,17,四、诊断,(,一,),有上述症状及体征。,(,二,),脑脊液检查：细菌学检查阳性可确诊本病，常规检查，蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物和糖降低、细胞数增多、分类以单核占优势，,IgG,增高有助诊断。,(,三,)X,线胸片检查对结核病变有助诊断。,(,四,),结素试验：阳性有助诊断，但阴性者不能排除本病。,(,五,),结核病接触史：儿童多有接触史。,(,六,),根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、脑膜炎和脑膜脑炎三型。,18,治 疗,治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。,19,(,一,),支持疗法：,昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗，注意水、电解质平衡。,(,二,),抗结核治疗：,疗程一般,1,年半左右。,（三）鞘内注射：,严重患者，慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。,（四）肾上腺皮质激素应用 ：,能 抑制炎症反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞的作用。早期应用效果比较好。,治 疗,（五）降低颅内压：,1,、,20,甘露醇成人,125ml/,次，儿童,1,2g/kg/,次，,6,8,小时,1,次。,2,、甘油果糖,250ml/,次，,12,小时,1,次。,3,、速尿：成人,20,40mg/,次，儿童,2mg/kg/,次，静点，每日,2,3,次,4,、高渗葡萄糖：,50,葡萄糖,40,60ml,，静脉推注，,6,8,小时,1,次。,5,、脑积水者可行侧脑室引流。,20,21,鞘注的意义,联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。,鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，也可防止脑膜粘连、增厚，从而改善,CSF,的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用；,22,（,1,）可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后。,（,2,）无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。,（,3,）能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生。,（,4,）防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。,脑脊液置换的意义,23,护理,合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士有高度的责任心，密切观察病情变化，积极主动地配合医生抢救治疗，精心护理，促进病人早日恢复。,24,护 理,一般护理,（,1,）,早期病人应绝对卧床休息，抬高头部15,。,30,。,，注意通风，将病人安置在小房间，避免多次搬动病人颈部或突然变换体位，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行，动作要轻柔。,（,2,）注意避免医源性感染和交叉感染。在护理病人过程中，应严格执行护理操作常规，以免发生医源性感染和院内交叉感染，给病人造成不应有的痛苦。,（,3,）保持口腔和皮肤清洁，做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理，保持床铺平整、清洁干燥，经常翻身，防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护好角膜。,（,4,）注意病人安全，如有烦躁不安者，就注意保护，以免外伤。,（5）做好饮食护理，保持水、电解质平衡，为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。,25,密切观察病情变化,1,、,意识的观察,意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生做相应处理。,2,、 瞳孔的观察,主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍加深等，则提示有脑疝形成，应通知医生积极抢救治疗。,3,、 体温、脉搏、呼吸、血压的观察,发热患者应按时测量体温，并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变；对重型的结核性脑膜炎患者，如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢，则提示颅内压升高，应积极配合医生进行脱水降颅内压处理，防止脑疝的发生。,26,密切观察病情变化,4,、颅内压增高的观察,除脉搏、呼吸、血压变化提示颅内压增高外，观察头痛增减情况，有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。,警惕,脑疝形成，脑疝早期常表现为头痛程度加剧、呕吐频繁、烦躁不安，血压、体温升高，呼吸深而快，脉搏慢而有力，开始因牵拉的刺激作用同侧瞳孔缩小，,但因历时短暂一般不易发现，多可见瞳孔轻度散大、对光反射迟钝。此时脑干功能尚存在，是救治的关键期。首要任务是脱水降颅压，减轻脑水肿，可给予20%甘露醇静推，同时给予激素以减轻脑水肿、抑制脑脊液的分泌。,脑疝中晚期，可见血压、体温下降，潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏增快而细弱，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失,。此时，除积极脱水降颅压外，宜早做气管插管或气管切开，并辅助呼吸，避免胸部受压，以防脑部血液回流受阻而加重脑水肿。,5、注意观察抗结核药物的副作用,，如出现视物不清，中毒性肝损害症状等，均应立即报告医生，以便采取相应的措施。,27,1,、,绝对卧床休息，头部抬高1530度，减少搬动患者头部搬动,2、强对意识,和,瞳孔及生命体征的观察，警惕脑疝形成,3,、加强对头痛、呕吐和癫痫发作预兆观察。,4,、加强对液体摄入量的控制。,5,、加强生活护理,6,、保持大小便通畅。避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，,气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。,颅内压增高的护理,28,用药护理,对长期使用脱水剂的患者尽早静脉置管，既提高疗效也减轻患者频繁穿刺的痛苦。脱水剂长时间使用可导致便秘，水电解质紊乱、肾功能损害。给与相应护理及病情观察。,注意观察抗结核药的疗效及副作用。,对长期使用激素的患者要注意保持皮肤、口腔清洁，预防感染。静脉注射时速度要慢。,29,对症护理,（,1,）,对呼吸困难、紫绀者给氧气吸入，以改善脑组织缺氧。,（,2,）尿潴留时，给与保留导尿时应严格无菌操作，以防止尿路感染。,（,3,）肢体瘫痪的要加强皮肤护理，预防压疮，定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。瘫痪肢体的按摩，被动功能锻炼,（4）,发热的护理:监测体温变化，体温过高时给与物理、药物降温，出汗多的及时更换衣物，发热病人热量消耗大，水份丧失多，鼓励病人多饮水，给以营养丰富易消化的流质或半流质。,30,腰穿术前术后护理：,脑压高的患者术前静脉给予甘露醇125ML ，指导患者排空大小便,指导和协助患者去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈。,观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问患者有无不适。,术后平卧 腰穿后嘱患者平卧,6h,防止穿刺部位渗出 穿刺术后患者应按压穿刺局部,2,5min,，对有渗出倾向患者可延长压迫时间，直至无渗出为止。保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗出，应及时更换无菌纱布，给予加压。 腰穿后，尤其对颅内压增高者，术后,12,24h,应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化，发现异常及时通知医生处理。,31,心理护理,结脑病程长，病情变化快，易反复，经济负担重，患者及家属易焦虑，悲观，护士应积极与患者及家属交谈并劝慰患者，给予其心理支持，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。,告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。,32,健康教育,宣传结脑相关的知识，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法、药物的剂量和副作用，详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性，以取得患者及家属的主动配合。,指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。,留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。,33,出院指导,注意休息，预防感染,加强营养，合理饮食,按医嘱坚持长期规律服药,定期随访脑脊液及肝肾功能变化,治愈标准：临床症状消失、脑脊液正常、停药23年没有复发,34,才,谢谢！,