护理不良事件实习生课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,时间反复无常，鼓着翅膀飞逝,护理不良事件实习生,护理不良事件讨论,实习生,海恩法则,德国飞机涡轮机的发明者德,国人帕布斯海恩提出一个在,航空界关于飞行安全的法则,事故,强调:一是事故的发生是量,轻事故,的积累的结果;二是再好的,技术,再完美的规章,在实,300起未遂先兆,际操作层面,也无法取代人,自身的素质和责任心,1000起事故隐患,护理不良事件的定义,与常规治疗护理所产生的预期结果不相符,合的非正常事件,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,患者自杀,压疮,烫伤,跌倒,误吸/窒息,输液相关事件,药物外渗,给药错误,转运途中发生病情变化,走失、自杀、猝死、意,坠床,外伤害火灾、蓄意破坏,分娩意外,医疗器槭故障,识别错误,二、分级与定性标准,I级事件(警告事件)一一非预期的死亡,或是,非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失,级事件(不良后果事件)一一在疾病医疗过程,中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与,功能损害。,级事件(未造成后果事件)虽然发生了错,误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件(隐患事件)一由于及时发现错误,未形成事实,上报范围,1、可疑即报:只要护士不能排除事件的发,生和护理行为无关就报,2、隐患(濒临事件)上报:有些事件虽然,当时并未造成伤害,但根据护理人员的经,验认为,再次发生同类事件的时候,可能,会造成患者伤害,也需要上报。,3、确认必报。,上报方式,采取非惩罚性不良事件主动上报,全体护,士均可通过网络、电话、书面等形式以实,名或匿名的方式上报。,上报等级与时限,护理安全(不良)事件统一上报至医院质量与安,全控制办公室(简称质控办),同时上报科护士,长、护理部,1.书面报告,级、级事件发生后48小时内,当事人或其他,发现人员按照要求填写护理安全(不良)事件,报告表,将电子版发至质控办指定邮箱中,(buliangshijan163),并电话通知质控,办,同时书面上报科护士长。,2.电话报告,级事件:护士应当在2小时内报告护士长,护士长立刻报告科护士长,科护土长需在4,小时内到现场查看、确认、指导,夜间及,节假日根据情况决定,至少在工作日第,时间到现场,级事件:护士立刻上报护士长,护士长,立刻报科护士长、护理部主任,科护士长,在30分钟内到现场指导工作,必要时护理,部主任亲临现场。,I级护理安全(不良)事件,1、过量用药、用错药致患者死亡或残疾。,2、因护理不当如约束不当、止血带使用不,、婴儿掉落,严重烧伤等造成永久性功,能障碍。,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,