肩关节痛的鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肩关节痛的鉴别诊断,肩关节,（,shoulder joint,）,解剖,盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节,肩袖,又称旋转袖,包绕在肱骨头周围的肌腱复合体,前方为肩胛下肌腱,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱，,作用：肩关节旋内、旋外、上举活动,将肱骨头稳定于肩胛盂上,肩关节活动,?,活动角度：前屈、后,伸、内收、外展、内旋、,外旋以及环转等运动,?,在正常情况下为：上,举,180,、内收,45,、,外展,90,、前屈,90,、,后伸,45,、外旋,60,、,内旋,90,肩关节是人体活动范围最大的关节,肩关节的结构特点,关节盂浅,关节囊薄而松弛,?,肩关节的这些特点就决定了肩部易,发生疾患,.,肩关节痛病因,劳损、外伤、退行性改变,内源性肩关节痛,外源性疼痛,肩关节痛,神经原性,内脏相关性,风湿病,肿瘤,感染性关节炎,内源性关节痛,特点：,夜间明显,因活动而加重,内源性关节痛,?,疾病年龄分布,1.20-30,岁,关节不稳、,SLAP,损伤,2.40-50,岁,撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症,3.50-70,岁,撞击综合征,肩袖全层撕裂,?,劳损、外伤、退行性改变,肩峰下撞击综合征,?,发病年龄,年青运动员或中年人,?,占肩痛首位,?,发病机制,肩部前屈、外展,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,肩峰下滑囊炎症,肩袖组织退,变，甚至撕裂,肩峰下撞击综合征,?,症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到,60,120,时，,疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩,?,体征,主要为肩关节外展受限,肩关节,外旋活动度,多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）,肩外展表现为,“,疼痛弧,”,被动运动疼痛,减轻或消失,撞击征,一（,neer sign,）,肩极度内旋，肩胛骨平面,前屈上举，当出现疼痛时，,将肩外旋继续上抬，疼痛,减轻或消失为阳性,检查者立于患者后方，,使患者肩关节内收位,前屈,90,度，肘关节屈,曲,90,度，前臂保持水,平。检查者用力使患,侧前臂向下至肩关节,内旋，出现疼痛者为,试验阳性,撞击征二（,Hawkins sign,）,撞击征三,（,痛弧试验,),在外展,60,度到,120,度范围内,出现疼痛,painful arc,封闭试验,肩峰下滑囊封闭，,封闭后撞击试验阴性,肩峰下撞击综合征,放射学检查：,X,线肱骨大结节或肩峰局部硬化,MRI,部分或全部肩袖撕裂,治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗,关节镜肩,峰下减压术,肩袖损伤或撕裂,?,病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳,?,70,岁以上,1/3,患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员,?,临床表现：与撞击征类似,?,体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、,可有疼痛弧表现，撞击征阳性,肩袖功能,冈上肌功能,肩外展上抬,冈下肌小圆肌功能,肩外旋,肩胛下肌功能,肩内旋,冈上肌检查,肩前屈,90,度，外展,30,度，,极度内旋抗阻上抬肩关节,Jobes,test,（倒罐头试验,）,冈下肌小圆肌检查,0,度外展位外旋抗阻,外旋抗阻痛及力弱,冈下肌小圆肌检查,0,度外展位内旋抗阻,肩胛下肌检查,肩胛下肌检查,Lift-off test,（,推背试验,）,肩袖损伤或撕裂,?,影像学检查：,MRI,具有诊断意义,?,治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术,关节囊粘连症（冻结肩）,?,常见于,50-60,岁患者，也称,50,肩、肩周炎,?,女性多于,男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者,?,多为,慢性发病,?,老年性变性基础,关节囊粘连,关节疼痛和功能障碍,?,急性期,-,冻结期,-,恢复期,关节囊粘连症（冻结肩）,?,症状：疼痛,持续,，夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,功能障碍，,外展、外旋更为突出,?,体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著,肩前、肩后、肩外侧均有压痛,外展功能受限明显,影像学检查,?,X,线：,初期,肩峰下脂肪线模糊或消失,后期,肱骨大结节附近钙化斑；,肩峰和大结节骨质疏松、囊性,变,冈上肌腱钙化,肩峰部骨硬化，边缘不规则,影像学检查,?,肩关节,MRI,早期,滑膜炎,晚期,关节间隙狭窄，关节囊增厚,治疗,?,早期：,非甾体抗炎药、肌松剂,关节腔注射激素,物理治疗,功能锻炼,?,晚期：,关节镜下滑膜清除术,钙化性肌腱炎,?,可为急性或慢性,?,症状类似撞击综合征,?,体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确,压痛点,?,影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分,布的钙质沉着，大部分在冈上肌,?,治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，,使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗,肩锁关节病变,肩锁关节病变,?,位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症,?,症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛,?,体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性,?,X,线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘,?,治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必,要时手术治疗,肩关节不稳,?,年轻患者肩痛主要原因,?,反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史,?,有撞击综合征相关表现,前部不稳定检查,（,Rockwood,试验）,肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）,下方不稳定,肩关节的后抽屉试验,仰卧位，当肘关节屈曲到,120,度时，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前,屈,30,度，外展接近,100,度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶,住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节,80,度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或,肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。,肩关节不稳,?,X,线检查提示关节是否复位,?,MRI,：评价关节囊和盂唇,?,外科治疗,SLAP,损伤,?,见于年轻人，尤其投掷运动员,?,盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固,?,症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声,?,MRI,确诊,?,外科治疗,肱二头肌长头肌腱炎,?,创伤、反复摩,擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症,?,老年人和上肢应用较多的运动员,?,痛点位于肩前肱骨结节间沟处,?,抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛,?,肩关节,MRI,感染性关节炎,?,分为化脓性、结核性,?,发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中,毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关,节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎,?,肩部疼痛较轻，病史较长，,X,线检查骨质破坏，注意关节,结核,风湿性疾病,?,类风湿关节炎,?,强直性脊柱炎,?,系统性红斑狼疮,?,骨关节炎：,多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；,疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；,关节僵硬，肿胀，活动范围受限。,X,线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性,变，骨赘形成,?,其他：痛风、其他脊柱关节病等,肿,瘤,?,肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节,?,良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛,?,恶性骨肿瘤,原发、继发,肿,瘤,?,原发性恶性骨肿瘤,1.,大多单发,2.,局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药,不能缓解,3.,局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛,明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。,4.,多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤,肿,瘤,?,血碱性磷酸酶,-,成骨肉瘤,?,血沉,快、,血中尿中球蛋白,增高,-,骨髓瘤,?,X,线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断,?,CT,、,MRI,：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近,组织、器官的关系，有助于手术治疗,?,确诊依据：病理组织学检查,外源性关节痛,特点：,夜间明显,因活动而加重,神经原性,神经根型颈椎病,1.,查体：,Spurling test,（椎间孔挤压试验）,Traction relief,test,牵引试验,(high specificity, low sensitivity),被动运动大致正常,2.X,线片相应椎间孔狭窄,3.,肌电图示：神经源性损伤,肩胛上神经卡压综合征,?,病变部位在肩胛切迹骨,-,韧带管内,?,疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛,?,肩部外展外旋力量减弱,?,患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛,?,肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形,?,肌电图检查：冈上肌神经原性损害,内脏原性,肝胆或胰腺疾病引起放射痛,肺尖部肿瘤,心源性,症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合,神经走向，区域模糊，痛感模糊,肩关节痛鉴别诊断,撞击综,合征,/,肩袖撕,裂,冻结肩,肩锁关,节病变,感染性,关节炎,风湿病,肿瘤,神经原,性,内脏原,性,疼痛部,位,肩峰周,围,肩关节,广泛痛,肩锁关,节,沿神经,走形,疼痛方,式,持续痛、,夜间痛,持续痛、,夜间痛,活动痛,红、肿,热、痛,可有肿,痛、间,断发作,疼痛持,续、剧,烈,间歇性,去除诱,因可缓,解,活动受,限,外展,受限,广泛,受限,内收,受限,有,可有,有,无,无,全身症,状,无,无,无,有,有,有,无,有,THANK YOU!,