肺弥漫性病变HRCT诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,肺弥漫性病变,HRCT,诊断,1,.,主要内容,临床资料,检查技术,HRCT,中的肺解剖结构,疾病的,HRCT,表现及鉴别诊断,I.,以网状阴影为主,II.,以网合结节和结节为主,2,.,临床资料,肺弥漫性疾病（,DLD,）的现代概念,DLD,放射学上的一个名词,主指肺间质疾病,200,种异质性疾病组成,症状多样,（严重呼吸困难、咳嗽及发绀轻微,/,缺少呼吸道,症状）,认识加深,（特发性间质肺炎的分型、组织病理学）,3,.,临床分类,根据临床症状与病因（六类）,I.,肉芽肿性疾病,病因不明,结节病,/,朗格罕细胞肉芽肿,已知病因,过敏性肺炎,/,吸入,/,药物性,II.,结缔组织疾病或肺肾综合症,硬皮病,/SLE/,类风湿,/,多发,性肌炎,/,干燥综合症,/,肺出血肾炎综合症等,III.,特发性间质性肺炎,特发性肺纤维化,/,脱屑性间质性肺炎,及呼吸性细支气管炎间质性疾病,/,急性间质性肺炎,/,非特异性间质性肺炎,4,.,临床分类,IV.,吸入性疾病,职业性,吸入无机粉尘,/,有机粉尘,/,气体,环境因素,/,爱好,V.,特别类型,闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎（,BOOP),嗜酸粒细胞肺炎,/,医源性,/,淋巴管肌瘤病,/,呼吸性细,支气管炎,/,肺泡蛋白沉着症,/,肺静脉阻塞病,/,转移性,淋巴管癌,/,特发性肺含铁血黄素,VI.,遗传性疾病,家族性肺纤维化,/,结节性硬化症,/,神经纤维瘤,/,代谢蓄积疾病,/,高尿钙高血钙,/,HermenskyPudlak-,syndrome,5,.,免疫功能正常者,去除或避免已知病因,适当的临床安排血清学检查结缔,组织疾病活检皮肤、鼻窦,/,鼻、肌肉,病史、体检、实验室、近期与老的胸片,肺功能检查估计为慢性,/,进展性,/,稳定性,临床恢复？,特殊的系统性疾病,恢复，诊断正确、,无需进一步检查,HRCT,确定肺活检部位,BAL/TBLB,明确肺实质、,胸膜、,纵隔病变,确定诊断？,肺活检（开胸或,经胸腔窥镜,未确诊,未确诊,确诊，无需进,一步检查,诊断程序,6,.,检查技术,（,HRCT,）,HRCT,在,DLD,中的运用价值,直接诊断或缩小鉴别诊断范围,显示不易发现的轻微异常表现,评价病变活动性 毛玻璃影感染、出血及水肿（病理可逆病变）,7,.,检查技术,（,HRCT,）,随访及疗效评价,预后提供信息,指导活检：支气管周围病变,经气管活检 胸膜下病变,经皮活检 开胸活检定位避免活检纤维病变,前瞻性,HRCT,研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点,8,.,检查技术,技术参数,薄层厚（,1,1.5mm,）高空间分辨率算法（骨,/,肺算法）,照相技术因素,窗宽技术,宽窗宽,肺实质结构对比度,血管,/,支气管,/,空气支气管征,广泛间质性病变,/,病灶,胸膜关系,/,肺内与胸膜病灶,窄窗宽,*,间质病变比实际过度掩盖某些征,像血管大小及支气管壁厚度测量过度,*,适于肺气肿,/,含气囊状影显示,伪影,1,.,细线状伪影,2.,运动伪影,9,.,窗位,-700,窗宽,2000,窗位,-800,窗宽,600,10,.,运动伪影,11,.,HRCT,上的肺解剖结构,大支气管,/,血管,肺小叶结构,小叶间隔,小叶核心,小叶实质,肺腺泡,肺皮质和髓质,12,.,HRCT,大支气管和动脉估计范围,13,.,肺小叶,小叶间隔,小叶核心,小叶实质,14,.,肺小叶,小叶间隔,胸膜下小叶间隔发育良好,肺中央部分发育差（薄而不完全）,小叶核心,供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维,距胸膜面,2,3cm,处以内显示细支气管,异常,小叶实质,围绕小叶核心的肺组织,CT,值,气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度,15,.,HRCT,上小叶间隔正常显示,16,.,HRCT,上小叶间隔正常显示,17,.,肺腺泡,定义,一个终末细支气管远端的肺组织,呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网,肺小叶,3,5,肺腺泡,造影,玫瑰花结状,18,.,肺皮质与髓质,肺皮质,肺周一层,3,4cm,厚肺结构,小叶间隔厚 肺小叶最大易辨 淋巴回流离心性,肺髓质,肺叶中心部分,小叶间隔薄不完全 肺小叶小且形状不规则 淋巴回流呈向心性,19,.,肺间质纤维网,三大类,中轴纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门肺泡管和肺泡囊）,周围纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面,间隔纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网,20,.,肺纤维结构病变,图,1,图,2,图,3,图,1,：周围纤维病变小叶间隔增厚,图,2,：轴心纤维病变增厚,图,3,：周围及轴心纤维均增厚,21,.,以网织影为主,网状阴影,肺间质受损,水肿 纤维组织形成,细胞浸润,间质变粗,网状阴影,1.,小叶间隔增厚,多种肺间质性疾病,三种形态 光滑增厚,结节增厚,不规则增厚,22,.,小叶间隔光滑增厚,23,.,淋巴瘤肺内淋巴管浸润,小叶间隔光滑增厚,24,.,肺水肿小叶间隔增厚,25,.,小叶间隔光滑增厚,疾病,癌性淋巴管炎 肺水肿,特点,癌性淋巴管炎,50,光滑（结节,/,串珠样）,支气管血管束及叶间裂增厚,小叶形态保持,50,局限性 单侧不对称性,肺水肿,小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影,肺门及沿重力作用方向分布,(,肺底,),支气管血管束,/,叶间裂增厚,病史,26,.,淋巴管播散癌,1,特征性小叶间隔增厚（黑箭）,叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状（白箭）,右上中支气管增厚呈支气管周围增厚（弧箭）,27,.,女性,58,岁 原发灶不明 肺淋巴管转移,叶间胸膜增厚（弯箭） 小叶间隔光滑增厚（直箭）呈多角形,28,.,间质性肺水肿小叶间隔呈弓拱状,29,.,小叶间隔结节状增厚,多见于癌性淋巴管炎,结节病,煤工尘肺,间质纤维化,小叶间隔不规则增厚,30,.,左肺癌伴右肺淋巴管转移,小叶间隔结节状增粗,伴多发间质性结节,31,.,小叶间隔结节状增厚,肺结节病 另见叶间裂结节状增厚 及胸膜下结节,32,.,小叶间隔不规则增厚,叶间裂不规则增厚,/,变形,肺小叶变形,33,.,蜂窝,（中等网型,/,终末期肺）,直径几,mm,至几,cm,的囊状气腔,界限清楚 壁较厚,1,3mm,多位于胸膜下 而肺门周围肺组织较少累及,多层结构 区分于胸膜下间隔旁型肺气肿,组织学纤维化 寻常型间质性肺炎（,UIP,）,/,终末期肺,34,.,蜂窝肺,35,.,蜂窝,（中等网型,/,终末期肺）,需鉴别的病种,特发性肺纤维化（,IPF,）,自身免疫性疾病（类风湿、硬皮病）,石棉肺,过敏性肺泡炎终末期,药物性肺纤维化,36,.,寻常型间质性肺炎,肺基底部,CT,扫描示周围性小的厚壁囊肿，中央肺实质相对累及较少,37,.,IPF,38,.,IPF,39,.,特发性肺纤维化（,IPF,）,与,UIP,同义 其病理变化与,UIP,相同,发病率逐年增长,镜下特点 病变轻重不一 新老不一 分布不一,进行性持续加重呼吸困难 杵状指（趾）不发热,HRCT,毛玻璃影 不规则条状影 小网状影 蜂窝状影,灶性分布 以下肺部胸膜下分布为主,85,患者诊断时便以蜂窝影表现为主,40,.,特发性肺纤维化（,IPF,）,鉴别诊断,胶原血管疾病,类风湿性关节炎 硬皮病,影像学 存在,10, 间质性肺病表现,出现肺内累及时,90%,已确诊类风关,HRCT,以蜂窝肺表现为主,3mm,3cm,胸膜下结节,牵拉扩张支气管影,胸膜增厚及胸腔积液,41,.,类风湿肺,蜂窝肺表现,42,.,特发性肺纤维化（,IPF,）,鉴别诊断,石棉肺,临床 石棉吸入史不一定明确,除病程后期 通常症状及胸片表现不明显,长度不等的胸膜下线 肺实质带,纤维化以肺基底部、胸膜下及后部为主,肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚,双侧、对称性,43,.,肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化,石棉肺,44,.,石棉肺,增厚的小叶间隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下网状密度,45,.,石棉肺,胸膜下弧线形成伴胸膜增厚,46,.,特发性肺纤维化（,IPF,）,鉴别诊断,慢性过敏性肺泡炎,中上肺小叶中心性结节,以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野,缺少肺基底广泛病变特点,毛玻璃影,30,肺容积,脱屑性间质性肺炎,47,.,外源性过敏性肺泡炎,HRCT,模糊的密度增高区，较淡；大部分累及上叶,48,.,慢性过敏性肺炎,男性,55,岁 腊肠加工厂,49,.,慢性过敏性肺炎晚期,50,.,小叶内间质增厚,远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡壁增厚,呈蜘蛛样 呈微细的“蛛网样”,/“,网状”,见于多种间质异常 纤维化最常见,致小叶间隔不规则 支气管扩张,51,.,特发性肺纤维化,小叶内间质增厚 支气管牵拉性扩张,52,.,特发性肺纤维化,小叶内间质增厚,53,.,产生线状或网状阴影的疾病,间质性肺水肿（急性或慢性）,癌性淋巴管炎,感染：病毒、支原体、传染性单核细胞增多症、卡氏肺囊虫性肺炎,肉芽肿疾病：结节病、组织细胞增多症,X,（后期）,胶原血管病：类风湿、硬皮病、,SLE,等,淋巴细胞性疾病：淋巴瘤、白血病、,LIP,尘肺,54,.,产生线状或网状阴影的疾病,过敏性肺炎,药物反应,特发性： 特发性肺纤维化（,UIP,）,脱屑性间质性肺炎,TS,、,PLAM,淀粉样变性,肺泡蛋白沉着症,特发性肺含铁血黄素沉着症等,55,.,产生蜂窝肺的原因,胶原结缔组织疾病：类风湿肺、硬皮病等,各种尘肺,成人呼吸窘迫综合症后期,肉芽肿性疾病（结节病、组织细胞增多症,X,）晚期,各种肺间质纤维化疾病后期,有害物质的吸入如化学物质的吸入（晚期）,药物反应（慢性）,56,.,肺结节病,后期肺纤维化,57,.,结节病后期,肺纤维化 支气管扩张 肺实质扭曲变形,58,.,肺内结节,大小,边界光整,/,不规则,密度（软组织密度 毛玻璃影 钙化）,分布,（淋巴管周围间质 任意分布 小叶中心）,59,.,分布形式,间质性结节,任意分布结节,小叶中心结节,60,.,分布形式的意义,间质性结节,位于小叶间隔,/,胸膜下及叶间裂,/,支气管血管束旁,胸膜下及叶间裂分布为主,结节病 矽肺 煤工尘肺 癌性淋巴管炎,61,.,淋巴管周围间质分布,62,.,分布形式的意义,任意分布结节,较均匀分布于全肺 往往对称分布,常累及胸膜及叶间裂 但缺乏明显分布优势,血行转移 粟粒性肺结核 粟粒型真菌感染,广泛分布时需考虑结节病,63,.,肺内小结节任意分布,胸膜下及叶间裂结节常累及,64,.,分布形式的意义,小叶中心结节,位于小叶中心不累及胸膜叶间裂,距离胸膜面,5,10mm,区域无结节分布,与小叶肺动脉关系密切 受累区域内分布均匀,65,.,根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围,(,),支气管内播散,TB MAC,支气管肺炎,与感染有关的气道疾病支扩 囊性纤维化,引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘,(,),支气管内感染同上,非炎性病变过敏性肺泡炎,BOOP,组织细胞增多征,肿瘤性病变,BAC,血管及血管周围源性肺水肿 血管炎 滑石肺,66,.,小叶中心结节离胸膜及叶间裂,5,10mm,区域无结节分布,67,.,树芽征,代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管,68,.,诊断思路,69,.,肺结节病,（间质性结节）,胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节,70,.,肺结节病,（间质性结节）,胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节,71,.,结节病,间质性结节以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主,小叶间隔结节状增厚意,胸膜下及叶间裂结节,支气管血管束增厚,72,.,激素治疗后 明显好转,73,.,结节病,非干酪样肉芽肿性病变,90,肺部累及,20,25%,持久肺功能损伤,60,70,具特征性影像学表现,双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）淋巴结内可见蛋壳样钙化,25,30,影像学表现不典型,5,10,胸片可完全正常,74,.,结节病,HRCT,表现,肺内结节大小 几毫米,1cm,或更大,小结节,结节境界清楚,分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主,两上肺分布为主 肺内累及呈灶性,/,非对称,大结节,由小结节融合,卫星云图,仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主,形态欠规则 实变样 支气管充气相 毛玻璃影,75,.,结节病,76,.,结节病,肺内见实变影伴支气管充气相纵隔内见多数肿大淋巴结,77,.,女性,34,岁 结节病 间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大,78,.,肺结节不同表现,多发大结节影（星空云图）,AJR 2002,，,178,“,Sarcoid Galaxy” Sign,79,.,结节病,大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征,80,.,结节病,鉴别诊断,矽肺及煤工尘肺,癌性淋巴管炎,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP,）,81,.,结节病,鉴别诊断,矽肺及煤工尘肺,分布弥漫、均匀、对称 两上肺及后肺野为主 髓质为主,以小叶中心结节及胸膜下结节为主,小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见,82,.,矽肺,矿石工 男性,45,岁间质性结节 以背侧及两上肺分布为主 对称性,83,.,矽肺,84,.,矽肺,肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化,85,.,结节病,鉴别诊断,癌性淋巴管炎,支气管血管束及胸膜下结节没有结节病,集中,小叶间隔增厚更多见 胸水,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP,）,易与癌性淋巴管炎混淆 两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现,86,.,AIDS,患者,LIP,与癌性淋巴管炎难以鉴别,87,.,粟粒性肺结核,男性,43,岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布,88,.,粟粒性肺结核,女性,38,岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布,89,.,粟粒性肺结核,血行播散型,大多有中毒症状,老年人症状（轻无）,均匀一致,1,4mm,小叶内间质 小叶间隔 胸膜下 血管周围间隙 均累及,血行转移,肺外周及肺底多见 伴大结节 数目少,粟粒型真菌感染很难鉴别,病史 其他结核表现 组织病理学,90,.,右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散大裂结节状增厚 支气管壁厚 前方袖口征,91,.,肺内血行转移,女性,53,岁 乳癌,92,.,男性,30,岁 咳嗽 发热两周伴腹痛,93,.,与前为同一病人,上方层面显示不规则融合结节影,肺结核,94,.,粟粒样肺球孢子菌病,95,.,肺腺癌,两肺弥漫小结节 同时伴有小叶间隔增厚,96,.,细支气管炎,小叶中心结节,97,.,小叶中心结节,气腔结节,几毫米,1cm,边缘模糊 密度较,细支气管周围气腔的实变或部分实变,限于小叶中心区结节,小叶性肺炎 经支气管播散,TB BOOP,肺水肿,不限于小叶中心区结节,血行播散性转移瘤 粟粒性肺结核 结节病 矽肺,98,.,全细支气管炎,原因不明慢性炎性疾病,病理：,由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致细支气管壁增厚,HRCT,典型小叶中心气腔结节 细支气管括扩张 细支气管壁增厚,小结节位于支气管血管分支周围,小结节位于小叶中心 并与相距,1mm,细线影相连,结节伴有的环状影或小的管状影 后两者与近端支气管血管束相连,出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影,99,.,支气管肺炎,小叶中心结节支气管壁增厚小叶实变影,100,.,细菌性支气管肺炎,树芽征 小叶中心结节,101,.,树芽征,支扩伴细菌感染,102,.,树芽征,与远端肺小叶动脉分支鉴别,常伴有支气管扩张及壁增厚,提示支气管感染性疾病,最常见 细菌性及分支杆菌感染,亦常见 气道慢性疾病如支扩伴感染,结核,树芽征提示病变的活动性 支气管内播散,病理上为终末,/,呼吸细支气管、肺泡管内由干酪样物质填充,103,.,活动性肺结核,女性,21,岁 低热 咳嗽 消瘦两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征,104,.,活动性肺结核,树芽征结节内空洞,105,.,活动性肺结核,结节内见空洞 树芽征,106,.,非结核分支杆菌感染,（鸟胞内分支杆菌）,世界各地发病及病原菌差异大,80,老年女性,60,70,岁,常见症状慢性咳嗽和咯血,80,支扩（中叶及舌叶）,70,小结节和树芽征,结节边界不清,结节内空洞少见 无上叶分布优势,107,.,MAC,支气管扩张 结节 树芽征,108,.,韦格氏肉芽肿,局限型和全身型,病理：,坏死性血管炎且侵犯大小各级血管,肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管,30,50,岁成人,90,有鼻咽部相同改变,HRCT,多发,3mm,9cm,结节 多见于肺外围,多数见滋养血管征,周围线状疤痕影长毛刺 胸膜凹陷,空洞出现率约,50,109,.,韦格氏肉芽肿,110,.,产生弥漫性肺结节的疾病,感染：粟粒性结核、支气管肺炎、真菌感染,转移瘤：癌肿、淋巴瘤,结节病,尘肺,过敏性肺炎及组织细胞增多症,X,其他：肺泡微石症、韦格氏肉芽肿、,BOOP,等,111,.,肺部疾病,HRCT,表现分类,间质性病变,气腔病变,气道病变,支气管血管周围增厚,界面征,小叶间隔增厚,小叶中心致密影，小叶中心圆点影增粗,可见小叶中心细支气管,小叶内间质增粗,蜂窝 胸膜下线 融合块,毛玻璃影 牵引支气管扩张 不规则气腔增大,病变小叶中心,/,周围分布,气腔结节,毛玻璃影,肺实变,空气支气管征,病变呈小叶中心及全小叶分布,支气管壁增厚,可见小叶中心细支气管,小叶中心致密影，小叶中心圆点影增粗,支气管中心或支气管血管周围分布,气腔病变的表现,肺密度减低区,肺血管变细,112,.,谢谢！,113,.,