肺部真菌感染ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺部真菌感染,优选肺部真菌感染,基本结构,孢子,真菌繁殖的最小单位,抵抗不良环境的结构,分类鉴定的最主要依据,类似于高等植物的种子,菌丝,是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有细，着或不着色。,假菌丝：,由一系列芽孢连接形成,菌丝状结构,白色念珠菌微量培养,光镜（,410,）,白色念珠菌假菌丝,光镜,白色念珠菌芽殖,分类一,按真菌侵犯人体部位的深浅分：,浅部真菌,侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。,深部真菌,侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等）， 在一定条件下可播散引起全身感染。,分类二,按致病性分 ：,真性致病菌,条件性致病菌,感染途径,外源性,内源性,侵犯对象,免疫功能正常者，常有典型地理分布,长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及,AIDS,患者,常见真菌,球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌,念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌,真菌致病机理,真菌毒素中毒症,变态反应,真菌种类,毒力,感染途径,真菌数量,机体抵抗力,基础疾病,化疗,广谱抗生素,免疫抑制剂,HSCT,免疫缺陷性疾病,导管介入和留置,敏感性和特异性分别为69.,结核样肉芽肿,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,结核样肉芽肿,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌,泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）,如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,肺孢子菌,对于肺部局限性病变者，可手术治疗,检测方法联合使用可以提高诊断效果。,曲霉属,药理学特点,阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,基本病理改变,慢性脓肿,结核样肉芽肿,慢性炎细胞浸润,组织坏死,病变组织中见有,真菌菌丝及,/,或孢子,侵袭性肺部真菌感染,（,invasive pulmonary fungal infections,） （,IPFI,）,IPFI,定义,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。,类型：原发性和继发性。,常见真菌：,念珠菌属,曲霉属,隐球菌属,接合菌,(,主要指毛霉,),肺孢子菌,念珠菌,曲霉,隐球菌,毛霉,深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等）， 在一定条件下可播散引起全身感染。,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,由一系列芽孢连接形成,按真菌侵犯人体部位的深浅分：,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections） （IPFI）,肺孢子菌,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,类型：原发性和继发性。,深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等）， 在一定条件下可播散引起全身感染。,由一系列芽孢连接形成,1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG),内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌,阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。,两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*,不主张使用抗真菌药物预防,药理学特点,1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG),阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,敏感性和特异性分别为69.,卡氏肺孢子菌,感染途径,内源性感染,口腔和上呼吸道寄生的真菌,外源性感染,吸入带有真菌孢子的粉尘,继发性感染,体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯,曲菌球病,肺隐球菌病,实验室检查,特异性,血培养,抗体检测,抗原检测,DNA,检测,组织活检,BAL,非特异性,1-3-Beta-D-,甘露聚糖,(GM),共同的,DNA,1-3-Beta-D-,葡聚糖（,BDG),早期诊断的问题,症状和体征的非特异性,培养常为阴性,组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性,早期诊断面临的巨大挑战,基本检查技术,直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。,培养：时间一般为,4,周，甚至更长。,GM,抗原检测,半乳糖甘露聚糖（,GM,）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。,灵敏度：,50-100%,，特异性：,92-100%,。,ELISA,法对,GM,抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。,阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,（,1-3)-b-D-,葡聚糖,（,1-3)-b-D-,葡聚糖（,1-3,BDG,）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为,IFI,的非特异性标记物。,念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌,无法检测结合菌和隐球菌的感染,敏感性和特异性分别为,69.9%,和,87.1%,乳胶凝集试验,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法,敏感性达,99,应注意假阳性：受血中或体液中某些成分如类风湿因子等干扰。,实验室检查小结,GM ELISA,具有最高的敏感性。,检测方法联合使用可以提高诊断效果。,联合使用,GM,和,BDG,可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到,100%,，而且使阳性预测值达到,100%,而不影响敏感性和阴性预测值。,宿主因素,临床特征,组织病理学,微生物学检查,诊断标准,诊断,IPFI,分级,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,类型：原发性和继发性。,检测方法联合使用可以提高诊断效果。,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,不主张使用抗真菌药物预防,对于肺部局限性病变者，可手术治疗,直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。,外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘,真菌种类,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,耐受性,病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子,（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。,阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者,敏感性和特异性分别为69.,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,耐受性,IPFI,的诊治流程,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,IPFI,防治策略,1.,一般预防,2.,靶向预防,3.,拟诊治疗,4.,临床诊断治疗,5.,确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,一般预防,防止吸入,保护环境,加强监测,不主张使用抗真菌药物预防,拟诊治疗,经验性治疗,效价比,广谱,有效,安全,效价比,临床诊断治疗,先发治疗,系统性连续监测,“,Biw”,抗原检测,真菌培养,CXR,胸部,CT,确诊治疗,靶向治疗,药物抗菌谱,药理学特点,真菌种类,耐受性,抗真菌药物分类,常见,IPFI,的抗真菌治疗,支气管,-,肺念珠菌病,侵袭性肺曲霉病,肺隐球菌病,肺毛霉病,肺孢子菌肺炎,支气管,-,肺念珠菌病,菌种,推荐药物,白念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,光滑念珠菌,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑,*,、氟康唑,*,近平滑念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,热带念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,克柔念珠菌,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑,*,、两性霉素,B,季也蒙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,侵袭性肺曲霉病,首选,伊曲康唑,危重患者亦可选择,伏立康唑,或,卡泊芬净,必要时联合治疗,肺隐球菌病,推荐,两性霉素,B,氟胞嘧啶,或,氟康唑,治疗,不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择,伊曲康唑,肺毛霉病,两性霉素,B,氟胞嘧啶,控制和治疗基础疾病：,如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少,对于肺部局限性病变者，可手术治疗,曲霉属,检测方法联合使用可以提高诊断效果。,两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：,肺孢子菌,念珠菌属,检测方法联合使用可以提高诊断效果。,外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘,结核样肉芽肿,联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。,泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）,类似于高等植物的种子,SMZ-TMP糖皮质激素治疗,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验：,阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）,危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净,（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。,肺孢子菌肺炎,急性重症患者,（呼吸空气时,PaO2 70mm Hg,）：,SMZ-TMP,糖皮质激素,治疗,泼尼松,克林霉素,伯氨喹,（含基质）,非急性轻中症患者,（呼吸空气时,PaO2 70mm Hg,）：,SMZ-TMP,氨苯砜,+,TMP,克林霉素,伯氨喹,（含基质）,