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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例扩张,性,心肌病患者,的,麻,醉, ,病例与思考,解放军第309医院麻醉科,陈剑,1,目录,病例回顾,术前风险评估,麻醉方案及术中管理,思考与总结,2,病例回顾,3,一般情况,女性，,24,岁，体重，,45Kg,主诉,闭经,1,年余，腹部膨隆,4,月,现病史,盆腔巨大囊包块,既往史,近,3,年重症腹泻,(20,次,/,日,),，体重最低减至,25kg,现增至,45kg,。,1,月前预行手术治疗于外院诊断为扩张性心肌病（药物治疗）,病例回顾,4,病例回顾,术前检查,心,ECG,示：心率,65,次,/,分、电轴左偏、左前分支传导阻滞、,T,波改变、心脏顺钟向转位。,心脏,超声：,EF30%,左心、右房增大（,左房,48,，左室,60,，右房,45,，右室,28,），左室收缩功能减低，二尖瓣返流（少,-,中量），三尖瓣返流（中,-,大量），主、肺动脉瓣返流（少量），心包腔积液（舒张期左室后壁外,0.6cm,液性暗区）,肺,胸片：心影增大，双肺纹理增多、双侧胸腔积液、心包积液,动脉血气（鼻导管吸氧）,：PH7.41,，,PaO,2,123mmHg, PacO,2,34mmHg,妇科,妇科,超声：,盆腔囊性包块,5.3*10.6cm,其周可见深度,3.3cm,液性暗区,实验室检查,血常规：未见异常,生化：,TP48.9g/L,ALB26.9g/L,电解质及肝肾功能正常,5,病例回顾,术前诊断及拟实施手术,术前诊断,盆腔占位性病变,扩张性心肌病,低蛋白血症,胸腔积液,腹腔积液,心包积液,拟行剖腹探查盆腔包块切除术,6,术前风险评估,7,术前风险评估,多学科会诊,1,、诊断为扩张性心肌病，继续目前药物治疗（倍他乐克、地高辛）,2,、,向患者家属充分交代风险,3,、术中注意避免循环剧烈波动,4,、术后继续心功能支持治疗,心内科,1,、患者腹部膨隆，夜间不能平卧，多处寻医无果，急需手术治疗,2,、考虑来源卵巢的恶性肿瘤。,妇产科,1,、患者病情危重，麻醉手术风险大,2,、术中维持心肌氧耗、氧供的平衡，维持血流动力学稳定,3,、术后,ICU,监测,麻醉科,8,术前风险评估,此时我们想到的问题,1,、患者能否耐受手术？,2,、手术中可能发生的情况有哪些？,3,、如何制定麻醉方案？,4,、该患者麻醉中应该注意的问题？,9,麻醉方案及术中管理,10,麻醉方案及术中管理,麻醉方法与术前访视,麻醉方法,静吸复合全身麻醉,术前访视,查体：,T36.5C,，,P62bpm,，,R20bpm,，,BP119/89mmHg,身高,155cm,体重,45Kg,。心界大，听诊双肺呼吸音清楚,左下肺可闻及湿罗音，右下肺呼吸音弱，插管条件可。,ASA,分级为,级，心功能为,级。,术中监测,常规麻醉监测：,ECG,、,HR,、,NIBP,、,SPO2,、,ETCO2,、,RR,、,体温,桡动脉穿刺监测,ABP,，,血气分析,颈内静脉穿刺置管监测,CVP,尿量，负荷，计算出入液体量,11,麻醉方案及术中管理,麻醉用药,麻醉,用药,麻醉前,用药,地塞米松,10mg,iv,麻醉,诱导,咪唑安定：,0.05mg/kg,依托咪酯：0.2mg/kg,芬太尼,3ug/kg,维,库溴铵,0.1 mg/kg,（,静脉缓慢分次注入）,麻醉,维持,麻醉药,持续泵入依托,咪酯,6-,10 g kg -1 min -1,，瑞芬太尼0.05,-,0.1u,g/kg.min,-1,，,吸入1-2%七氟醚,间断追加芬太尼,血管活性,药物,中持续泵入多巴胺，速率为,3-5ug.kg-1.min-1,；米力农，速率为,0.5ug.kg-1.min-1,术。,12,麻醉方案及术中管理,术中循环情况,13,麻醉方案及术中管理,术中液体平衡,（,2.5h,）,入量（,1200ml,）,林格液,500ml+,转化糖注射液,500ml,5%,人血白蛋白,200ml,出量（,1000ml,）,尿量,900ml,（速尿,20mg,）,失血量,100ml,14,麻醉方案及术中管理,患者转归,术后清醒,拔管,ICU,监测,2,天,普通病房,15,思考与总结,16,思考与总结,1,、依托咪酯乳状注射液用于麻醉诱导和维持有哪些优势？,2,、扩张性心肌病患者的麻醉注意问题。,17,思考与总结,心功能不全患者首选依托咪酯,依托咪酯,循环呼吸影响最小的静脉麻醉药,多脏器保护,对心肌收缩力、压力感受器、外周血管均无影响,（与丙泊酚不同）,血流动力学更加稳定,安全剂量范围（,LD 50 /ED 50,）最宽,30s,起效，,10min,苏醒，,更易于掌控,18,思考与总结,扩张性心肌病,扩张,性,心肌病,(DCM),是以左心室,(,多数,),或右心室有明显扩大，,伴,心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心率失常、栓塞为基本特征,，,病死率较高。通常其症状出现后,5,年的存活率在,40%,左右。,心肌细胞变性、间质纤维化，心腔扩张，二尖瓣及三尖瓣相对关闭不全，顺应性降低。,心脏收缩功能极差，行手术治疗的麻醉风险极大,。,19,思考与总结,麻醉要点,平稳麻醉,术前,准备,监测,手段,血管活性药物,液体出入量,20,思考与总结,麻醉要点,术前准备,患者的准备,改善心脏功能,心理治疗,麻醉的准备,机器设备,药品准备,术前充分细致的准备，是平稳麻醉的先决条件,。,21,思考与总结,麻醉要点,平稳麻醉,术前,准备,监测,手段,血管活性药物,液体出入量,22,思考与总结,麻醉要点,入室后先采取严密及时反映循环情况的监测手段,ABP,CVP,vigileo,，,picco,23,思考与总结,麻醉要点,平稳麻醉,术前,准备,监测,手段,血管活性药物,液体出入量,24,思考与总结,麻醉要点,多巴胺能兴奋受体，增强心肌收缩力。,米力农为磷酸二酯酶抑制剂,能够使细胞内,cAMP,降解受阻, cAMP,水平增高,进而使心肌细胞膜上蛋白激酶活性升高, Ca,2 +,通道膜蛋白磷酸化及被激活,产生正性肌力作用。,术中我们持续泵入多巴胺（,3-5ug.kg,-1,.min,-1,）和米力农（,0.5ug.kg,-1,.min,-1,），使得患者心功能明显改善，同时保证了血流动力学的相对稳定,25,思考与总结,麻醉要点,平稳麻醉,术前,准备,监测,手段,血管活性药物,液体出入量,26,思考与总结,麻醉要点,术中精心调整液体出入量，使液体呈现平衡状态，维持心肌收缩力和心脏前负荷，降低后负荷，应用利尿剂，预防心功能负荷加重。,27,思考与总结,总结,我们体会的扩张性心肌病患者进行手术治疗术前认真细致地进行改善心功能，术中维持病人的心肌收缩功能，维持心脏前负荷，降低心脏的后负荷，保持心率的稳定是麻醉成功的关键。,28,谢谢！,29,
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