慢阻肺稳定期药物治疗与管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,慢阻肺,稳定期药物治疗与,管理,目录,CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,慢阻肺的综合评估体系,判断患者疾病的严重程度,疾病对患者生活质量的影响,以及未来发生的远期事件,最终目的是指导治疗,评估目,的,气流受限程度 症状,急性加重风险 合并症,指标,慢阻肺的评估,-,肺功能,慢阻肺气流受限严重程度,肺功能分级,（支气管扩张剂后,FEV,1,）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,慢阻肺的评估,-,症状,GOLD,推荐使用：,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,慢阻肺的评估,-,急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险,提示高风险的预测指标,过去的,1,年中急性加重频率,2,次，只要住院,1,次即为高风险。,FEV,1,50%,预计值,慢阻肺的评估,-,合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑,/,抑郁心理障碍、肺癌,慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病,慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应,慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,其它评估,影像,血氧或动脉血气分析,肺容积和,弥散功能,运动试验,综合评分,1,抗胰蛋白酶缺乏的筛查,（,C,）,高危,较少症状,（,D,）,高危,较多症状,（,A,）,低危,较少症状,（,B,）,低危,较多症状,风险,(,气流受限的,GOLD,分类,),4,3,2,1,2,1,0,CAT,10,mMRC,2,CAT 10,mMRC 2,患者,特征,肺功能分级,急性加重次数,/,年,mMRC,CAT,CCQ,A,低风险、症状较少,GOLD1-2, 1,0-1, 10,01,B,低风险、症状较多,GOLD1-2, 1,2, 10,1,C,高风险、症状较少,GOLD3-4,2,0-1, 10,01,D,高风险、症状更多,GOLD3-4,2,2, 10,1,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,症状,呼吸困难,住院,1,次或以上,过去,1,年中,急性加重次数,风险,急性加重,GOLD2017,综合评估工具的更新,肺功能检查确诊慢阻肺,评估气流,受限程度,评估症状,/,急性加重风险,吸入支扩剂后,FEV1/FVC0.7,FEV1%,预测值,急性加重史,症状,2,或,1,次导致住院,0,或,1,（未导致住院）,慢阻肺,ABCD,评估工具的更新是,GOLD2017,报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为,ABCD,分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。,如何看待,GOLD2017,评估体系更新,ABCD,分组和肺功能分级分开之后，,ABCD,分组用来评估症状和急性加重风险，肺功能分级用来评估气流受限程度。,肺功能分级评估与症状和急性加重风险评估分开更能凸显各自的作用，从而使治疗方案的推荐更加准确。,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标,Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,第一年,第二年,无急性加重,1,次急性加重,2,次急性加重,n=361,80%,(n=289),一项分析研究共纳入,2138,例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访,3,年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。,既往,1,年内频繁出现急性加重的患者，,第二年再次发生急性加重的比例高达,80%,肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用,制定治疗决策,特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）,考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）,非药物治疗（比如：介入治疗）,识别肺功能快速下降,用于预后,诊断,评估,气流受限,严重程度,随访评估,目录,CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,稳定期慢阻肺的管理目标,近期,目标,减轻症状,降低风险,缓解症状,改善健康,状况,改善运动,能力,预防疾病,进展,降低,死亡率,预防和治疗急性加重,远期,目标,目录,CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,慢阻肺药物治疗的总体观点,1,药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量,3,每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。,2,至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,药物的选择,病情的,严重程度,急性加重风险,药物的副反应,合并症,药物的可及性和治疗费用,患者对药物的治疗反应,患者对吸入装置的偏好,药物治疗选择,遵循个体化治疗原则,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和,/,或降级治疗。,B,组,对于,B,组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能,更好的缓解症状。,C,组,LAMA,在减少急性发作方面优于,LABA,，但肺功能和症状改善类似。,升级治疗优先推荐,LABA/LAMA,，是希望避免,ICS,潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D,组,GOLD2017,引用研究显示,LAMA/LABA,在降低急性加重和改善肺功能方面优于,ICS/LABA,。,其中有,2,项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群,。,C,和,D,组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究,。,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是,2,-,受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗,对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素,ICS,与长效,2-,受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别,B,）,如何看待含有,ICS,的治疗方案,如何看待含有,ICS,的治疗方案,在优化支气管舒张剂应用的基础上,联用,ICS,过去限制,ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用，,2017GOLD,报告中取消了此限制，,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,什么病人可以考虑首选,ICS/LABA,的治疗方案？,报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰,中的,嗜酸细胞预测吸入激素（,ICS,）疗效是研究的热点,GOLD 2017：,无论气流受限程度如何，,有急性加重患者都可以考虑,ICS,的联合应用,GOLD2017,报告,2,中,取消了,“ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用,”,的限制。,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,GOLD 2016,报告,1,：,ICS,推荐用于,GOLD 3/4,级患者（,FEV,1,50%,预计值的,患者）,抗胆碱能药,短效抗胆碱能药,SAMA,长效抗胆碱能药,LAMA,2,受体激动剂,短效,2,受体激动剂,SABA,长效,2,受体激动剂,LABA,糖皮质激素,(,吸入用与全身用,),磷酸二酯酶,-4,抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药,长效,2,受体激动剂,+,吸入糖皮质激素,（,ICS/LABA,）,异丙托溴铵,缓解用药,2,4,喷，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，,尿滁留,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,短效,2,激动剂,（,S,ABA,）,沙丁胺醇、特布他林,缓解用药,选择性激动,2,受体,按需使用,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,短效,抗胆碱能药,（,S,AMA,）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,稳定期治疗基础用药,口干，声嘶，便秘,粉剂,一天一次,副作用,选择性,M-R,拮抗剂,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,塞托溴胺、格隆溴胺,长效,抗胆碱能药,（,L,AMA,）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,布地奈德、氟替卡松,与支气管扩张剂联合使用,类固醇药物副作用（少见）,干粉剂,12h,吸入型,糖皮质激素（,I,CS,）,非特异性抗炎作用,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,联合,吸入糖皮质激素,2,受体激动剂,28,根据风险评估为高风险的患者， 如肺功能,FEV,1,5g/ml,，,15g/m,副作用明显增加,l,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的,FEV1,。,常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。,和茶碱不应同时应用 。,支气管舒张剂,短效,长效,长效支气管舒张剂,更方便，效果更好,单独用药,联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂,更加改善疗效：,如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,并发症治疗,目录,CONTENTS,慢阻肺评估体系,稳定期管理目标,稳定期药物治疗,1,2,3,4,稳定期非药物治疗,稳定期慢阻肺的非药物治疗,康复治疗,通气支持,手术治疗,氧疗,康复治疗,呼吸生理治疗：,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。,运动训练,；,全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。,营养支持、心理干预等。,氧疗,通气支持,手术治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于,15,小时。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大， 医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。,与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别,A,）。即使是促使戒烟的短时（,3,分钟）咨询也可达到,5-10%,的戒烟率。,劝导戒烟,稳定期慢阻肺的非药物治疗,稳定期慢阻肺的监测和随访,吸烟状态,症状：每,2-3,个月进行一次症状评估，动态监测比单次检测更有价值,对药物的反应和不良反应,急性加重,监测疾病进展和合并症的发生,监测肺功能，每年至少一次肺功能检查,