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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,YOUR LOGO,临床护理常用评估量表,1,1,、自理能力评估表,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、预防非计划拔管评估,4,、,Braden,压疮评估表,5,、疼痛评估,6,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,7,、,Ramsay,镇静评分,8,、,Steward,苏醒评分,9,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,10,、痰液粘稠度分级,11,、气道湿化效果判断,12,、静脉炎分级标准,13,、口腔溃疡分度标准,14,、烫伤深度分级,15,、肌力分级标准,16,、心功能分级标准,17,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,18,、,创伤评分（,trauma,score,TS,）,19,、简易床边吞水测试,20,、简易床边吞水测试,21,、洼田饮水试验,22,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,2,住院患者护理评估是从患者入院开始，持续的进行评估，直至患者出院。包括入院评估、高危因素评估、出院评估,3,高危因素评估：,在患者首次风险因素评估的基础上，对具有风险因素的患者必须建立相关的高风险因素评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相应的护理措施并记录。,4,自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家属宣教使患者得到最大程度的照顾。,自理能力评估,5,自理能力评估量表,6,防跌倒坠床评估,7,在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！,8,1.,入院评估后,2.,病情发生变化随时评,3.,病情稳定每周评：每周评估后护理记录中,记录，评估后高危因素消失后取消相应护,理措施。,防跌倒坠床评估时机,9,项目,病 情,记分,得分,年龄,75,岁或,75,岁或,1/2,体表面积。,2分,26,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,潮湿：,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，,床单至少,每班更换一次。,2分,27,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,活动力：,坐椅子：,步行活动严重受限或,不能步行活动，不能,耐受自身的体重和,/,或必须借助椅子或轮,椅活动。,2分,28,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,移动力,：,完全受限：,在没有人帮助的,情况下，病人完,全不能改变身体,或四肢的位置。,1,分,29,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,营养：,非常差：,从未吃过完整的,的一餐；罕见每,餐所吃食物1/3,所供食物；摄取,水分较少。,1,分,30,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在问题：,需要协助才能移,动病人；移动病,人时皮肤与床单,表面没有完全托,起会发生摩擦力；,病人坐床上或椅,子时经常出现向,下滑动。,1,分,31,Braden评分：9分,措施：1、极高度危险预防护理措施；,2、补充营养,3、控制血糖，避免并发症,的发生。,分 析 结 果,32,临床应用Braden评分,是否及时,？,Braden评分结果,是否符合,患者的情况？,Braden评分结果是否指导临床护士采取了,恰当的预防措施及措施,落实情况,？,患者及家属,是否了解压疮预防相关知识？,进行预防措施后有无,压疮,的发生？,发生压疮后有无,上报,并请会诊？,对,潜在的问题,提出有关的注意事项？,我们在使用过程中,33,疼痛评估方法,数字评分法( NRS),面部表情测量表（FRS-R）,点口述分级评分法（VRS-5）,1,数字评分法,(numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用,0-10,代替文字来表示疼痛的程度，,0,分表示无痛，,10,分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。,疼痛程度分级标准：,0,- 1,：无痛；,1-,3,：轻度疼痛；,3,-,5,：中度疼痛；,5,-,7,：重度疼痛,；,7- 9,：剧烈疼痛,9-10,：无法忍受,此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,35,干扰睡眠较重,36,疼,痛,评,估,表,37,Wong-Baker面部表情测量表,（FRS-R）,Text 1,Tt 4,对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,0：无痛、,1：极轻微疼痛、,2：疼痛稍明显、,3：疼痛显著、,4：重度疼痛、,5：最剧烈疼痛。,38,5点口述分级评分法,（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0级：无疼痛。,1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。,2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。,3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。,4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。,5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或,被动体位。,39,1,.,入院,24H,内完成初次评估。,2.,使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。,3.,评分,5,分，,24H,评估一次。,4.,评分,5,，每班评估。,疼痛评估时机,40,1,、重视患者的教育和心理指导,2,、寻找病因，减轻痛苦,3,、加强评估,4,、个体化镇痛,疼痛治疗的原则,41,Thank you!,42,
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