支气管镜常规检查PPT全面资料课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管镜常规检查,简 介,支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（,Transbronchial LungBiopsy,TBLB,）及经支气管镜针吸活检（,Transbronchial Needle Aspiration, TBNA,）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。,支气管镜发展史,1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物，这是 上第一次用硬质内镜进入气管支气管进行的硬质支气管镜检查。此后，硬质支气管镜沿用了将近70年，由于硬质支气管镜检查范围有限，且需全身麻醉下操作，其临床应用有限。,随着光导纤维的发展，逐渐出现了可弯曲的内镜。1964年 OLYMPUS公司的池田设计了进入气管各分支的内镜，制成标准的光导纤维支气管镜，1967年正式命名为可弯曲纤维支气管镜（flexible bronchofibroscope），它能直接进入所需检查的病灶部位，采取病变组织和细胞学检查。由于可弯曲纤维支气管镜柔软，患者在仰卧或坐位均可检查，患者无需全麻，镜体细长且可到达气管支气管及其更远端，因而在气道病变的诊断和治疗中具有明显优势。,上世纪八十年代，随着电子技术的发展，一种新的可弯曲支气管镜应运而生，即电子支气管镜。它是将电荷耦合器（CCD）安装在内镜前端代替原来的内镜头，由电缆代替纤维束传像，而不是通过棱镜或光导纤维传导。1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行，而是对着显示屏，其图像更清晰、画面更逼真，操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。无论是用纤维支气管镜还是电子支气管镜进行操作，统称为支气管镜检查。,可弯曲支气管镜的优点,1,、可完整观察支气管树的腔内结构。,2,、镜体直径小，可随生理弯曲变化。,3,、麻醉简单，患者适应征广泛。,4,、搬运方便，受场地因素影响小。,5,、操作简单，易掌握。,可弯曲支气管镜的缺点,1,、管腔狭窄，操作器械受限。,2,、吸引孔道易阻塞。,3,、质地较软、易受外力破坏。,操作部,:,角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口、内镜控制开关,插入部： 电缆线、微型电荷耦合器（,CCD,）、操作孔道,电子支气管镜,纤维支气管镜,操作部,:,角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口、目镜,插入部： 玻璃纤维导光束,/,导像束、操作孔道,支气管镜的基本结构,图像数字信号监视器,/,图像采集软件,支气管镜的基本结构,支气管镜检查的适应征,用途：,1,、诊断性应用,2,、治疗性应用,诊断性应用,1,、不明原因的声嘶、咳嗽、咳痰、咯血,2,、影像学提示肺不张、肺部结节肿块、阻塞性肺炎、肺部弥漫病变、纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄、胸腔积液,3,、肺部手术前检查,4,、肺或支气管感染性疾病的病因学诊断,5,、胸部外伤，怀疑气管支气管断裂,6,、机械通气的气道管理,7,、气管、支气管瘘诊断,中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南( 年版)J.中华结核和呼吸杂志, ,31(1):14-17,治疗性应用,1,、气道内异物、分泌物清除,2,、气道内止血,3,、气道内药物注射：化疗药、抗生素,4,、支气管肺癌局部放疗,5,、气道内病变的毁损治疗（微波、激光、冷冻、 电切、氩等离子体凝固、光动力治疗）,6,、解除气道狭窄（球囊扩张、内支架置入）,7,、引导气管插管,8,、局部肺减容术,9,、热成形术治疗哮喘,相对禁忌症,1,、活动性大咯血,2,、严重高血压及心律失常,3,、新近发生的心肌梗死或不稳定性心绞痛发作史,4,、严重心、肺功能障碍,5,、不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症、严重的肺动脉高压,6,、严重的上腔静脉阻塞综合征,7,、疑有主动脉瘤,8,、多发性肺大泡,9,、全身情况极度衰竭,中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南( 年版)J.中华结核和呼吸杂志, ,31(1):14-17,支气管镜操作流程,一、患者告知及知情同意,检查过程中需有家属陪同，尤其是使用静脉麻醉药物的患者。,支气管镜操作流程,二、支气管镜室常备物品,1,、支气管镜主机、镜体、工作站、打印机、监护仪,2,、负压吸引器（建议,2,个）,3,、耗材：活检钳、细胞刷、穿刺针、支架、各类探头,4,、药品准备：止血、麻醉、粘膜收缩、润滑,5,、抢救器材：气管插管、简易呼吸器,支气管镜操作流程,支气管镜操作流程,三、术前患者准备,1,、化验检查：血常规、凝血常规、血气分析、心电图、（肝炎筛查、肺功能）,2,、禁食水,6-8h,3,、携带患者病历、影像学资料、毛巾、卫生纸,4,、建立液体通路,5,、保证氧供,6,、监测生命体征,7,、去除头颈部装饰物、义齿等,支气管镜操作流程,四、药物准备,1,、抑制气道分泌物：,术前半小时皮下注射阿托品,0.5mg,（非常规）,2,、收缩鼻粘膜：,麻黄碱,1-3,滴,/,鼻孔,3,、局麻：利多卡因雾化吸入,/,环甲膜穿刺注射,/,喉麻管注射,镇静：咪达唑仑、丙泊酚,镇痛：舒芬太尼,4,、止血：凝血酶冻干粉、冰盐水、静脉止血药物（血凝酶、酚磺乙胺）,支气管镜操作流程,支气管镜插入部位,1,、经鼻插入,2,、经口插入,3,、经人工气道插入,气管插管,气管切开套管,（口鼻面罩）,支气管镜插入方法,经口置入支气管镜,务必,置入口垫,禁止,使用,5ml,注射器作为临时口垫,支气管镜插入方法,插管式口鼻面罩,中心硅胶孔直径约,15mm,，可打开。,支气管镜插入方法,支气管镜插入方法,头侧站位特点：,患者仰卧位,垫高肩部，仰头暴露声门,镜下图象与实际相同,支气管镜插入方法,对侧站位,患者坐位,/,半卧位,头部无需后仰,镜下图像左右相反,支气管镜插入方法,操纵支气管镜：,左手拇指控制镜头上下摆动,左手食指控制负压,左手腕为轴控制镜头左右,右手控制镜头深度,1,、下鼻道,中鼻道,上鼻道,2,、直视下注入利多卡因效果好。,3,、镜头模糊利用气管前壁擦拭。,4,、迷路就退回隆突。,5,、右手贴面利于固定。,支气管镜操作技巧,支气管镜检查顺序,气管,左主支气管,左上叶,固有上叶,尖后段,前段,舌叶,上舌段,下舌段,左下叶,基底段,内前基底段,外基底段,后基底段,背段,右主支气管,右上叶,尖段,后段,前段,右中叶,外侧段,内侧段,右下叶,基底段,内基底段,前基底段,外基底段,后基底段,背段,术后注意事项,1,、酌情吸氧。,2,、术后半小时减少说话，声嘶、咽喉部疼痛可雾化布地奈德，禁食水,2,小时。,3,、如术后出血、胸痛、胸闷不能缓解,急查胸片或,CT,，除外气胸。,4,、注意镇静患者神经系统症状。,支气管镜常用操作,1,、经支气管镜粘膜活检,2,、经支气管镜粘膜刷检,3,、经支气管镜肺泡灌洗,经支气管镜粘膜活检,广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（,Transbronchial LungBiopsy,TBLB,）及经支气管镜针吸活检（,Transbronchial NeedleAspiration, TBNA,）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、,间质性肺病,、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜检术来确定诊断，这是最常用的一项检项项目,适应症,1,）气管、支气管腔内的病变,：,如支气管癌、,中心型肺癌,并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、,结节病,等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。,2,）肺部弥漫,性病,变：支气管镜直视下不可见的弥漫,性病,变：肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症,性病,变等，常通过,TBLB,来获得病变的组织。,3,）肺内局灶,性病,变：支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润,性病,变，如周围型,肺癌,、转移瘤、孤立结节为表现的,肺癌,、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经,X,线或超声引导等手段进行病灶活检。,4,）支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、,结节病,灶等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学标本。,经支气管镜活检的操作方法,1,）,TBB,狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术，如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检，主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。,2,）,TBLB,主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无,X,线引导和经,X,线引导两种方法。,通常采用无,X,线引导的,TBLB,，多用于肺部弥漫性病变，选择病变受累较重一侧的下叶进行，一般选择下叶的,9,、,10,段，应避开中叶。操作方法：将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤,1,2CM,，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进,1,2CM,至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。,X,线引导下的,TBLB,多用于周围型肺内局灶性病变，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后，在,X,线电视透视下，将活检钳插入所选择的亚段支气管内，穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变，,X,线引导下的,TBLB,比无,X,线引导的诊断阳性率高。,3,）,TBNA,：主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺，透过气道壁后进入纵隔或肺门，通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。,TBNA,是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用,WANG,氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前,超声内镜,引导的经支气管针吸活检（,Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,，,EBUS-TBNA,）已广泛应用于临床，其穿刺后标本获取率优于普通盲法,TBNA,。,经支气管镜粘膜活检,管道直径,最小钳道,最大直径,细钳,1.8mm,2.0mm,4.5mm,带针细钳,1.8mm,2.0mm,4.5mm,粗钳,2.3mm,2.8mm,6.0mm,带针粗钳,2.3mm,2.8mm,6.0mm,经支气管镜粘膜活检,经支气管镜粘膜活检,经支气管镜粘膜活检,注意伸出的长度和角度,经支气管镜粘膜活检,注意事项,:,1.,根据取材选择活检钳，质地坚硬或位于侧壁不易受力的部位可使用针钳,2.,操作缓慢，防止撕裂过多出血,3.,钳夹先下后上,4.,务必保持视野清晰,5.,含血量丰富部位慎检，可先使用,TBNA,穿刺针试穿，如出血量多，使用热活检钳,经支气管镜粘膜刷检,（,Protected Specimen Brush, PSB,）,适应证,1,）免疫缺陷患者的肺部感染,2,）呼吸机相关性肺炎的病原学诊断；,3,）肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性肺炎；,4,）怀疑有,厌氧菌感染,或有阻塞因素存在者；,5,）肺部感染与非感染疾病难以鉴别；,6,）非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。,PSB,的操作技术,1,）支气管镜至直视有分泌物或至,X,线有病变的肺段支气管开口后，经支气管镜活检孔插入保护性毛刷；,2,）将保护毛刷伸出支气管镜末端,1-2cm,，再推出内套管，顶掉毛刷末端的保护塞，内套管伸出外套管末端,1-2cm,后再推出毛刷，采集标本；,3,）依次退回毛刷或内套管，再将整个毛刷从支气管镜中拔出；,4,）用,75%,酒精擦拭外套管末端，然后用无菌剪刀将毛刷前面部分剪掉，伸出毛刷，将毛刷头剪掉至于,1ml,生理盐水中充分震荡，使毛刷中的标本脱落。若要重复使用毛刷，可不剪掉毛刷而直接将毛刷头伸入试管中充分震荡；,5,）将标本作定量培养。,经支气管镜粘膜刷检,管道直径,最小钳道,最大直径,细胞刷,1.8mm,2.0mm,4.0mm,经支气管镜肺泡灌洗,支气管肺泡灌洗（,Bronchoalveolarlavage,，,BAL,）是一项经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液（,Bronchoalveolar lavagefluid,，,BALF,），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断,BAL,适应症,1,）弥漫性实质性肺疾病的诊断，如,结节病,、过敏性,肺炎,、隐源性机化性,肺炎,、特发性,肺纤维化,等,BALF,具有一定的诊断价值。,2,）肺部特殊感染：对于免疫抑制患者（如,肾移植,、,肝移植,、骨髓移植等患者）的机会性感染，,BAL,可以帮助得到病原体，如人肺孢子菌,肺炎,，其,BALF,的阳性率优普通痰涂片。,3,）针对某些特殊疾病，可提供强有力的线索，如：急性嗜酸粒细胞性,肺炎,和弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症等，如红色逐渐加深的,BALF,提示弥漫性肺泡出血，而白色混浊的,BALF,提示肺泡蛋白沉积症。,4,）判断某些疾病的病程和治疗疗效。如：特发性间质性,肺炎,(idiopathic interstitialpneumonia,IIP),中，特发性,肺纤维化,（,idiopathic pulmonary fibrosis,，,IPF,）和非特异性间质性肺炎（,nonspecific interstitial pneumonia,NSIP,）的,BALF,的改变有重要的差别。,NSIP,的,BALF,的细胞分类以淋巴细胞增多为主，伴有轻度的中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多，预后较好。,IPF,的灌洗液以中性粒细胞增多为主，常预后不佳。,BAL,操作方法,1),操作前准备：局部,麻醉,、心电血压及脉搏血氧饱和度的监测。,2),完成气管支气管分支的观察，然后进行,BAL,，最后进行活检或刷检，这样操作可减少医源性出血对肺泡灌洗液中细胞和蛋白成分的影响。,3)BAL,的部位：通常选择影像学表现最显著的部位；对于病灶局限者选择病变肺段,BAL,；对于弥漫性病变，右中叶,(B4,或,B5),和左舌叶是最佳的部位。,4)BAL,的液体注入：支气管镜置入并崁顿在选定的肺段，当气管镜崁顿于支气管的第三或第四级亚段，可获得最佳的肺泡灌洗回收量。注入,37C,或室温无菌生理盐水。通常经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液，每次注入,20,60ml,（常规进行,4,5,次），直到总共灌洗,100,300ml,。灌洗液过少（,40%,；存活细胞占,95%,以上；红细胞,10%,（除外创伤,/,出血因素），上皮细胞,3%,5%,；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。,7)BAL,与支气管冲洗和全肺灌洗的不同：冲洗液主要来自于大气道，通常要求注入盐水量为,10,30ml,，目的是对病灶肺段进行细菌学或脱落细胞等检查。全肺灌洗是用于治疗肺泡蛋白沉积症的一种独特的治疗方法，需要在,全身麻醉,下，通过双腔气管内导管注入大量（,30,50L,）的无菌盐水，用于清洗肺泡蛋白沉积症患者的一侧全肺。,经支气管镜肺泡灌洗,一次性使用灌洗瓶（,50ml,）,经支气管镜的治疗技术,经支气管镜氩等离子体凝固术,经支气管镜高频电切割及电凝治疗,经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗,经支气管镜（高压）球囊扩张术,气道支架,经支气管镜氩等离子体凝固术,氩等离子体凝固术（,Argon Plasma Coagulation,，,APC,）已经广泛用于呼吸系统疾病的治疗，并成为治疗呼吸系统疾病的一项重要技术手段。,氩气是一种惰性气体，在高频电流的作用下氩气流发生电离，电离后的氩等离子体束具有导电性，能将电流从高频输出电极导向组织，并集中于与之接触的一个点上。氩等离子体束具有趋向运动的特点，其运动方向决定于喷头到组织的最短距离，以使氩等离子体束的运动阻抗达到最小。,经支气管镜氩气刀治疗主要适用于可视范围内的气管、支气管的局部出血，呼吸道腔内生长性隆起病灶、管腔狭窄以及异物，如呼吸道良性狭窄（吻合口,瘢痕,狭窄）、主气道及左右气管开口处癌性阻塞病灶、呼吸道肉芽增生性病灶、呼吸道内固定缝线异物、呼吸道食物异物、呼吸道黏膜广泛剥脱性病灶（骨髓移植术后呼吸道黏膜霉菌感染）。不宜行支气管镜检查者、非呼吸道性大出血（如支扩性、肿瘤侵犯胸部大血管性大出血）为绝对禁忌证。,经支气管镜高频电切割及电凝治疗,高频电采用电凝和电切割的方式用于内镜治疗。高频电能产生热能，作用于组织，使之凝固、坏死、碳化及汽化，同时使血管闭塞。高频电治疗仪一般有电切割、电凝和混合切割三种治疗模式。,高频电治疗适用于失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗；气管支气管腔内各种良性肿瘤的根治；各种炎症、手术、外伤及,异物肉芽肿,的切除。安装有,心脏起搏器,的患者不能行高频电治疗，以免使起搏器失灵或引起心肌,烧伤,等损伤。,经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗,冷冻治疗在早期主要应用于治疗多种,皮肤病,，此后随着各种冷冻器械的研制，被广泛应用于临床各种肿瘤的治疗。冷冻所造成的损伤可以发生在分子、细胞、组织和器官水平。局部冷却和溶解的速度及所能达到的最低温度决定细胞能否存活，组织对冷冻的敏感性通常与其含水量相关，含水量多的组织对冷冻相对比较敏感，而含水量少的组织对冷冻的耐受性较好。一般肿瘤组织比普通细胞对冷冻更加敏感。,冷冻治疗适用于气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗；气管、支气管良性肿瘤的根治性治疗；支架植入后两端及腔内再狭窄的治疗；气管、支气管异物或血凝块等的摘除。,冷冻治疗后，完全的血管内血栓形成发生在治疗后,6-12h,，在随后的数日内，细胞将发生变性、坏死，组织的非出血性坏死发生在治疗后的,8-15,日。由于冷冻治疗具有延迟效应，所以其不适用于解除急性气道梗阻。,经支气管镜（高压）球囊扩张术,经支气管镜（高压）球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。其原理是将球囊置于狭窄的气道，通过高压枪泵加压扩张球囊，使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的。,1,、球囊扩张术的适应证,球囊扩张术对病因无治疗作用，主要用于良性,瘢痕,性病变所致的主气道狭窄，对恶性疾病所致气道狭窄仅作为辅助治疗手段。,1,）气管、支气管结核性狭窄，主要是支气管结核治愈以后因,瘢痕,收缩引起的支,气管狭窄,。,2,）医源性气道狭窄：气管切开后、长期气管插管后、放射治疗后、肺部手术后吻合口狭窄（如,肺移植,、袖状切除和气管切除后）。,3,）炎性疾病累及气道，如,结节病,、,Wegner,肉芽肿病。,4,）外伤后气道狭窄。,5,）先天性气道狭窄。,6,）恶性气道狭窄：外压性或合并外压性气道狭窄、辅助扩张气道，利于气道支架的伸展、协助置入治疗性气道导管。,经支气管镜（高压）球囊扩张术,2,、球囊扩张术的禁忌证,1,）狭窄远端丧失肺功能，气管虽然是通了，但肺功能不可能有任何好转。,2,）严重的出凝血功能障碍。,3,）严重心肺功能不全，患者不能耐受，失去治疗机会；但如果因主,气管狭窄,引起的心肺功能不全时，应积极治疗争取早日解决病因，达到治疗的目的。,4,）外科袖状吻合术后，气管的张力已经不一致，在进行扩张治疗时易造成吻合口的撕裂伤，扩张治疗需慎重。,5,）气管软化不是球囊扩张治疗治的适应证，支气管软骨被破坏导致气管壁的支撑作用消失，球囊扩张治疗治时管腔可扩开，但球囊一放松管腔又会马上回缩。,3,、治疗的时机和注意事项,对结核引起的支,气管狭窄,，术前应充分进行抗结核治疗。建议术后坚持正规抗结核治疗,9,个月；治疗时支气管已无明显的活动性,结核病,变；支气管结核的治疗中勿使用热治疗、支架；扩张后发现有明显的感染或活动性,结核病,灶应立即停止扩张治疗，改为抗炎或抗结核治疗，待炎症吸收以后再行扩张治疗；对于抗结核治疗中气管收缩明显者要严密观察，一定要保持管腔不闭死，争取扩张治疗的机会。,经支气管镜（高压）球囊扩张术,4,、常见并发症,1,）管壁出血：出血是最常见的并发症。但一般情况下出血不多，无需处理；出血多时可于凝血酶或肾上腺素稀释后（,1,：,10000,局部用），明确出血点可予,APC,局部电凝治疗。,2,）支气管破裂：治疗后患者出现纵隔或颈部皮下气肿，是扩张时气管破裂引起的。一般休息后绝大部分可以自愈。此时要注意让患者尽量减少咳嗽并给与预防感染治疗。,3,）狭窄再复发：要区别是因结核感染未能控制引起的复发，还是因患者是,瘢痕,体质造成瘢痕的增生、挛缩引起的再狭窄。第一种情况积极抗结核治疗。第二种情况需要反复扩张、冷冻，部分患者可采用放射治疗，抑制瘢痕的增生，即使经过上述治疗仍有部分患者狭窄不能控制，需要采取其他治疗手段。,气道支架,气道支架按其制作材料可分成硅酮管状支架和金属网眼支架,(,覆膜或不覆膜,),两大类，各自具有优缺点。,相对于金属网眼支架而言，硅酮管状支架的价格便宜；支架放置过程中其位置的调整及移出比较容易，但支架置入需要在全麻下采用硬质支气管镜方可进行，影响黏液纤毛清除功能，较易发生分泌物阻塞管腔，易发生支架移位，特别是对于短的锥状气道狭窄，而且贴壁性较差，不宜用于气道不规则或表面凹凸不平的狭窄。目前，国内尚无硅酮支架。,与硅酮管状支架相比，金属网眼支架的置入比较方便，大多数患者均可在局麻下采用可弯曲支气管镜进行置入；金属网眼支架具有良好的弹性，故置入后移位的发生率相对较低；支架本身较薄，有较高的内,/,外径比值，同时可在一定程度上保留气道的黏液清除功能。金属网眼支架的缺点是（无覆膜）金属网眼支架发生肿瘤或肉芽组织穿过网眼生长致支架腔内再狭窄的比率较高。由于金属网眼支架植入后不易移出，对于良性气道狭窄，特别是病变部位尚处于急性炎症期的患者，金属网眼支架的置入应当慎用，目前主张应用可取出金属支架（如李氏支架）。,6、解除气道狭窄（球囊扩张、内支架置入）,术前半小时皮下注射阿托品0.,扩张后发现有明显的感染或活动性结核病灶应立即停止扩张治疗，改为抗炎或抗结核治疗，待炎症吸收以后再行扩张治疗；,5、气道内病变的毁损治疗（微波、激光、冷冻、 电切、氩等离子体凝固、光动力治疗）,支气管镜检查常见并发症,目前，国内尚无硅酮支架。,经支气管镜活检的操作方法,左手食指控制负压,3、携带患者病历、影像学资料、毛巾、卫生纸,对于病灶局限者选择病变肺段BAL；,对于怀疑肺泡出血的患者，通常在同一部位进行3管液体的灌洗。,对于怀疑肺泡出血的患者，通常在同一部位进行3管液体的灌洗。,TBNA是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。,气管支气管腔内各种良性肿瘤的根治；,建议术后坚持正规抗结核治疗9个月；,分为无X线引导和经X线引导两种方法。,3、耗材：活检钳、细胞刷、穿刺针、支架、各类探头,各种炎症、手术、外伤及异物肉芽肿的切除。,气道支架,气管、支气管支架置入的适应证主要包括三个方面：中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建。气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。气管、支气管瘘口或裂口的封堵。,中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面。对于恶性肿瘤所引起的气道狭窄，如果已失去手术治疗的时机，多数情况下需要在支气管镜下通过激光、氩气刀、高频电烧灼或冷冻疗法，清除腔内肿瘤组织。如果此时患者因管壁肿瘤广泛浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结压迫引起气道阻塞和呼吸困难，则可进行气道阻塞部位的临时支架置入。目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的适应证。良性气道狭窄的病因则相对复杂，在我国，以气管、支气管结核及气管插管或切开套管球囊压力过高所造成的黏膜损伤为最常见的原因。对于良性气道狭窄，支架置入应慎重，置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后，疗效难以维持者，才考虑气道内支架置入，同时主张应用可取出支架。,支气管结核、,复发性多软骨炎,以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支气管软骨的破坏和缺损，常常可使软,骨缺损,处的气道壁出现运动异常。对于这类患者来说，支架置入有时是唯一可供选择的方法。,食管与气管或支气管之间的瘘道可以是先天性的，但临床所见的绝大多数是恶性肿瘤所致。,气管食管瘘,的临床症状主要有饮水和进食时，出现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎。,食管肿瘤,浸润气道引起,气管食管瘘,，食管支架置入可提高患者的生活质量，但一般并不能完全有效地封闭瘘道，食管和气道内双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果。,支气管镜检查常见并发症,鼻腔出血,预防：麻黄碱收缩鼻粘膜，选择合适的鼻道通过。,治疗：鼻腔内滴注肾上腺素溶液（,1: 10000,）,支气管镜检查常见并发症,咯血,预防：活检前先注入肾上腺素溶液（,1: 10000,）收缩血管,治疗：,少量出血：反复注入肾上腺素溶液（,1: 10000,），必要时配置高浓度溶液（,1: 1000,）注入，保持吸引。,大量出血：,1,、患侧卧位，保证健侧通气,2,、氩气刀局部喷射、电凝探头烧灼,3,、凝血酶冻干粉,1,支,+20ml,生理盐水溶解后注射,4,、静脉注射,/,肌肉注射止血药物（血凝酶）,5,、保证氧供、建立人工气道、机械通气,支气管镜检查常见并发症,气道梗阻（喉头水肿,/,支气管痉挛）,表现：呼吸困难、氧饱和度下降，闻及喉鸣、哮鸣音,治疗：停止操作，加大吸氧，注射地塞米松，必要时建立人工气道。,气道狭窄的患者可能症状加重。,应注意,OSAS,患者麻醉后的状态。,支气管镜检查常见并发症,气胸,表现：胸痛、呼吸困难，气胸的阳性体征明显。多见于支气管粘膜活检、肺活检损伤或肺大泡、肺气肿患者剧烈咳嗽。,预防：精确定位钳取部位，钳取手法轻柔，充分镇静阵痛、减轻咳嗽症状。,治疗：胸片确诊后闭式引流。,支气管镜检查常见并发症,心力衰竭,表现：心电监护提示心率、血压变化。血气分析可见,I,型呼衰。支气管镜下可见较多透明稀薄分泌物涌出，反复吸引无明显减少。,预防：完善术前检查、充分镇静、减少手术时间。,治疗：强心、利尿、持续吸氧，必要时无创通气。,支气管镜检查常见并发症,谢谢！,内五科 ：,03182137665,赵智东,支气管镜操作流程,二、支气管镜室常备物品,1,、支气管镜主机、镜体、工作站、打印机、监护仪,2,、负压吸引器（建议,2,个）,3,、耗材：活检钳、细胞刷、穿刺针、支架、各类探头,4,、药品准备：止血、麻醉、粘膜收缩、润滑,5,、抢救器材：气管插管、简易呼吸器,支气管镜插入方法,头侧站位特点：,患者仰卧位,垫高肩部，仰头暴露声门,镜下图象与实际相同,经支气管镜粘膜活检,广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（,Transbronchial LungBiopsy,TBLB,）及经支气管镜针吸活检（,Transbronchial NeedleAspiration, TBNA,）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、,间质性肺病,、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜检术来确定诊断，这是最常用的一项检项项目,高频电治疗仪一般有电切割、电凝和混合切割三种治疗模式。,这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。,气管切开套管,此后，硬质支气管镜沿用了将近70年，由于硬质支气管镜检查范围有限，且需全身麻醉下操作，其临床应用有限。,在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。,操作部: 角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口、内镜控制开关,经支气管镜活检的操作方法,1,）,TBB,狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术，如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检，主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。,2,）,TBLB,主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无,X,线引导和经,X,线引导两种方法。,通常采用无,X,线引导的,TBLB,，多用于肺部弥漫性病变，选择病变受累较重一侧的下叶进行，一般选择下叶的,9,、,10,段，应避开中叶。操作方法：将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤,1,2CM,，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进,1,2CM,至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。,X,线引导下的,TBLB,多用于周围型肺内局灶性病变，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后，在,X,线电视透视下，将活检钳插入所选择的亚段支气管内，穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变，,X,线引导下的,TBLB,比无,X,线引导的诊断阳性率高。,3,）,TBNA,：主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺，透过气道壁后进入纵隔或肺门，通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。,TBNA,是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用,WANG,氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前,超声内镜,引导的经支气管针吸活检（,Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,，,EBUS-TBNA,）已广泛应用于临床，其穿刺后标本获取率优于普通盲法,TBNA,。,经支气管镜粘膜活检,注意伸出的长度和角度,适应证,1,）免疫缺陷患者的肺部感染,2,）呼吸机相关性肺炎的病原学诊断；,3,）肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性肺炎；,4,）怀疑有,厌氧菌感染,或有阻塞因素存在者；,5,）肺部感染与非感染疾病难以鉴别；,6,）非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。,BAL,操作方法,1),操作前准备：局部,麻醉,、心电血压及脉搏血氧饱和度的监测。,2),完成气管支气管分支的观察，然后进行,BAL,，最后进行活检或刷检，这样操作可减少医源性出血对肺泡灌洗液中细胞和蛋白成分的影响。,3)BAL,的部位：通常选择影像学表现最显著的部位；对于病灶局限者选择病变肺段,BAL,；对于弥漫性病变，右中叶,(B4,或,B5),和左舌叶是最佳的部位。,4)BAL,的液体注入：支气管镜置入并崁顿在选定的肺段，当气管镜崁顿于支气管的第三或第四级亚段，可获得最佳的肺泡灌洗回收量。注入,37C,或室温无菌生理盐水。通常经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液，每次注入,20,60ml,（常规进行,4,5,次），直到总共灌洗,100,300ml,。灌洗液过少（,40%,；存活细胞占,95%,以上；红细胞,10%,（除外创伤,/,出血因素），上皮细胞,3%,5%,；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。,7)BAL,与支气管冲洗和全肺灌洗的不同：冲洗液主要来自于大气道，通常要求注入盐水量为,10,30ml,，目的是对病灶肺段进行细菌学或脱落细胞等检查。全肺灌洗是用于治疗肺泡蛋白沉积症的一种独特的治疗方法，需要在,全身麻醉,下，通过双腔气管内导管注入大量（,30,50L,）的无菌盐水，用于清洗肺泡蛋白沉积症患者的一侧全肺。,支气管镜检查常见并发症,