循环系统疾病心力衰竭课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循环系统疾病-心力衰竭,1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。,2、秋菊有佳色，裛露掇其英。,3、日月掷人去，有志不获骋。,4、未言心相醉，不再接杯酒。,5、黄发垂髫，并怡然自乐。,循环系统疾病-心力衰竭循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。,2、秋菊有佳色，裛露掇其英。,3、日月掷人去，有志不获骋。,4、未言心相醉，不再接杯酒。,5、黄发垂髫，并怡然自乐。循环系统疾病心力衰竭,Heart failure黑龙江中医药大学附属二院呼吸科 杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科,九年义务教育语文课程标准明确指出,九年义务教育阶段的语文课程,必须面向全体学生,使学生获得基本的语文素养。这表明:新一轮课改的一个突出特征是要大力加强人文教育。而人文性是语文课程的基本特点。使学生具备良好的人文素养,是语文课程重要的目标。语文课程标准把培养学生的人文素养放在语文教学的首要地位,认为它是现代社会一代新人的必备条件。人文素养的培养有多种途径,阅读是其中一种重要的途径。,一、阅读教学对于学生人文素养的培养的重要性。,人文素养是指社会中的人建立在人文科学知识之上,通过对人类优秀文化吸纳、受人类优秀文化熏陶所反映出来的精神风貌和内在气质的综合体现。人文精神的目标就是提高人的文化修养、理论修养、道德修养,就是要教会学生怎样做人。因此,阅读教学要充分发挥语文课程的优势,加强对学生的思想熏陶,提高学生的品德修养和审美情趣,使他们逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展。,二、语文阅读教学涵育人文精神表现在以下几方面:,(1)着重培养学生的爱国主义情感和社会主义道德品质。,在语文阅读教学中,引导学生领悟中国语言所蕴含的民族精神、民族感情和民族道德关怀,学习中华民族的优秀传统文化,开掘中国语言的人文价值,注重领悟作品本身包含的情感因素和文化内涵。新教材注重选取新文、美文,大大吸引了学生阅读兴趣。如教育学生“读书好,多读书,读好书”的忆读书,引发学生产生情感共鸣的我的老师,培养学生提出新奇见解、大胆想象的如果人类也有尾巴,以及美猴王、犟龟、山中避雨骆驼寻宝记等。这些文章文质兼美,生动有趣,贴近生活,教益丰厚,且题材广泛,社会风尚、校园文化、家庭琐事、科技生活无不反映。体裁多样,散文、诗歌、小说、童话、科幻故事尽收眼底。时代性强了,可读性强了,与学生实际生活近了,因而大大提高了阅读兴趣。为培养学生爱国主义、集体主义、社会主义的情操,为其形成积极的人生态度和正确的价值观提供了丰富的文本资源。语文阅读教学成为品格激励的最佳契机。如读诸葛亮的“鞠躬尽瘁,死而后己”、范仲淹的“先天下之忧而忧,后天下之乐而乐”、文天祥的“人生自古谁无死,留取丹心照汗青”,孟子的“富贵不能淫,贫贱不能移,威武不能屈。”白求恩同志的“毫不利己、专门利人的精神”等就会得到高尚的人生价值观、道德观教育。在我们解析这些范例,训练学生阅读的时候,还可以不失时机地引导他们努力把模范人物的品格移植到自己身上,借助教材中得天独厚的育人因素,优化学生的人格结构。通过课程中人物形象、生动的事例,使学生受到熏陶,潜移默化中逐步形成正确的价值观和积极的人生态度。,(2)着力引导学生认识中华文化的博大、吸收民族文化智慧。,中国是有着悠久历史的文明古国。中华民族五千年的悠久历史积淀孕育出了魅力无穷的灿烂文化。汉语在几千年的发展历史中,从形式到表达都充溢着浓郁的人文精神。所以,语文阅读教学应充分挖掘汉语所渗透、蕴含的人文精神和审美因素。中学语文教材中所选的篇目都是经过历史的积淀的名言、名篇,例如:倡导诚信的期行蔡勉旃坚还亡友财,鼓励学习、质疑精神的孙权劝学戴震难师,倡导廉洁公正的四知私心等,通过对这些篇目的学习,可以让学生管中窥豹,学习到中华文化中最经典、最精彩的部分,从而激发学习兴趣,为学生能够主动涉猎相关知识打下基础,为传统文化在青少年一代传承、发扬,打下坚实基础。,(3)注意引导学生关心当代文化生活,吸收人类文化营养。,当今的中学生,由于信息时代的到来,各种信息能够更迅速直接地进入我们的大门,这必然带来中华民族传统文化与世界各种文化的大碰撞和大交融。因此,在阅读教学中要引导学生正确对待外来文化。敞开海纳百川的广阔胸怀,吸收人类优秀的文化营养,正确地捕捉、鉴别、筛选、消化和利用。如通过阅读我的第一次文学尝试第一千个球山米与白鹤清卫与葫芦等外国名人名作,有助于学生了解和尊重多样文化,培养他们的全球性文化视野和吸纳人类有益文化的态度与意识。引导学生关心当代文化生活,关注国内外文化的变革和发展。,综上所述,语文阅读教学对培养学生的人文素养具有举足轻重的作用,那么,在阅读教学中怎样培养学生的人文素养呢?我在教学中主要抓以下几个方面:,一、确立以人的全面发展为培养目标,把语文训练和人文素质教育统一起来。,在语文教学中以学生的全面发展为培养目标,将知识能力、过程方法、情感态度价值观“三维度”始终置于教学的中心地位。培育学生热爱祖国语文的思想感情,指导学生正确地理解和应用祖国语言,丰富语言的积累,培养语感,发展思维,使他们具有适应实际需要的识字写字能力、阅读能力、写作能力、口语交际能力。重视提高学生的品德修养和审美情趣,逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展,将语文训练和人文素养统一起来。,二、挖掘课程资源丰富的人文内涵,珍视学生独特的感受、体验和理解。,语文课程中大量具体形象的带有个人情感和主观色彩的内容,由于学生的知识背景、生活经验、体悟的角度等方面的差异,面对同样的作品,会有不同的理解和感受。这也是人们常说的“有一千个读者就有一千个哈姆雷特”。这是完全正常的。阅读是学生个性化行为,提倡师生之间的平等对话。让学生学会用自己的头脑,用自己的语言叙述他自己的看法。这样得来的任何一项知识,自己解决的任何一个问题,都是他自己通过复杂的心智和意志活动所得,当然也就永远归他所有。阅读教学中教师要避免简单地追求“同一”,避免“千人一面”的现象。要深入挖掘课程中丰富的人文内涵,尊重学生独特的情感体验和有独创性的理解,使阅读教学亮丽起来,使学生在潜移默化中受到熏陶感染。,三、实施个性化阅读教学,积极实践自主。合作、探究的学习方式。,按照新课标的要求,阅读教学是学生的人文素养培养的主阵地,一堂真正的阅读课,必须充满浓厚的人文教育氛围。我在课堂教学中,积极采用自主、合作、探究的学习方式。我在实践中探索出“准备工作布置前置性作业小组合作讨论教师点拨测试反馈小结反思建立激励性评价机制”的自主合作探究模式,以学生为主体,教师为主导,促进学生自主合作探究学习,培养了学生的能力,提升了素质。我在阅读教学中还探索出“学生自能制定阅读目标”的方法,即引导学生根据课文自身提供的条件(如课前的单元说明、思考与练习、注释等),自主设计阅读目标,培养了学生的阅读习惯和能力。对教材的处理,我还根据各种文体的不同特点,认真分析,总结出相应的教学规律。比如,说明文主要是让学生探究科学知识,培养学生的科学精神,适宜自觉地探究学习。议论文教学,主要是让学生探究文章表达的观点,学习表述观点的方法。而散文和小说,教学的重点就放在提高学生基本的语文能力的同时,想方设法提高学生的思想感情、审美情趣等人文素质上来。我要求学生主动地进行学习,强调自我思考和探索事物,要学生亲自去发现问题,解决问题,总结问题的结论和规律,成为一个发现者。学生在小组合作探究中解决问题,激发了学生的智慧火花,培养了能力。在阅读教学中,我还重视引导学生背诵一些必须背诵的篇章和段落,加强听、说、读、写的训练,注重语感的培养,为学生的人文素养的培养打下精神的底子。,随着课程改革步伐不断加快，以素质教育为核心目标的新教育理念正深刻地影响着现代英语教学。如何努力提高学生的英语语言能力成为每位英语教师追求的共同目标。多数教师可谓“绞尽脑汁”改进教学方法，然而学生的英语运用能力还是提高幅度不大，甚至是教师课堂教学评价好而学生成绩不见涨，令大部分师生感到茫然甚至苦恼。,受农村条件相对落后，文化层次不高，居住较为分散，生存压力较大等客观因素的影响，大多数农村学生的家长无法对孩子的英语作业完成情况进行督促检查或提供必要的辅导。从而使农村学生完成英语作业的难度进一步加大，学习英语的热情和学好英语的信心都受到了极大打击。应付作业、抄袭作业、拖欠作业、不交作业等不认真完成英语作业的现象时有发生。以上问题如不能得到及时解决，则“教”、“练”分离的现象会更加严重，英语课堂教学的效率和作用将会受到学生的质疑，提高学生的英语语言能力将成为一句空话。我认为应采取以下对策。,首先，教师应精心剪裁，确保学生英语作业的合理性和必要性。英语作业的设计应根据每课的教学重点和学情而定，教师应对英语作业的类型、数量、难易等进行科学地分析从而做到心中有数，应尽量保证作业布置题型多样，训练目标明确，数量适中，难易得当。尽量避免作业量过少、过易、过多或过难等现象的发生，作业量过少过易则达不到训练的要求，完成不了相应的训练目标，而作业量过多过难，会增加学生的心理负担和实际困难，同样达不到训练的目标，收不到好的效果。,其次，教师应特别注意英语作业批改的准确性、细致性、实效性。英语作业的批改认真、细致、准确体现出教师对学生劳动价值的尊重和对知识本身的尊重，体现出教师严谨的学术态度和为学生高度责任的育人精神。通过对学生英语作业的认真观察和细致批改教师能及时准确地发现学生英语学习中存在的问题和不足，真实地了解学生的学习习惯和学习态度，从而为进一步有效地指导学生的英语学习和改进自己的英语课堂设计提供科学依据，而学生也可以通过英语作业批改这一环节找到自己学习中的问题和不足，从而及时地对知识体系查漏补缺或对其学习方法进行调整改进。,再次，教师应在尊重农村学生英语学习实际学情的前提下，努力加强英语课堂教学设计的针对性和有效性。农村学生大多数学习资源较少，家庭学习氛围不浓，缺乏相应的课外辅导和家庭辅导。在家里，许多学生对英语作业中所产生的困难常常处于无助无援的无奈境地，因此，学校仍是农村学生学好英语的主要场所，英语课堂也就成了农村中学学生解决学习中所遇困难，实现学好英语这一理想的主阵地，针对农村中学学生在完成英语作业中反映出的实际困难，教师应在英语课堂设计中注意以下几点：,第一，复习巩固环节应对学生英语作业的完成情况和存在问题进行必要的反馈，对作业中存在的问题或简单讲解、或适当点评，或进一步加强相关知识，尽量避免缺乏针对性的、空泛的、形式化的复习程序。,第二，教学重点设计应有针对性地加强对每课重点会话情景、典型例句、重要结构、主要语法现象等的观察、剖析、比较和操练。使学生对英汉两种语言的异同及英语独特的表达方式有一定的了解和熟练程度。这样才能有效地保证英语作业的高质量完成。,第三，教师应实事求是尊重教育规律，学生确有困难的题和重要语法应适当讲解，不能因现代英语教学重口语、重交际，淡化语法这一理念而走向极端，从而使学生的困难无法得到及时解决。,第四，应尽量在课堂设计中留出学生完成部分作业的时间，教师通过对学生完成英语作业情况的观察，更容易有效地发现学生作业中的具体困难和学习心理问题，从而使对学生的帮助能做到有的放矢，帮到实处。,总之，英语作业的高质量完成是英语教学活动中教师的“教”和学生的“学”相互有效转换的关键是决定英语教学活动成败的重要环节之一。只要从尊重农村学生英语学习的实际出发，从全面提高学生素质的目的出发，努力发现问题，积极解决问题，农村学生英语学习过程中的作业困难问题一定会得到有效解决。,循环系统疾病,心力衰竭,Heart failure,黑龙江中医药大学附属二院呼吸科 杨善军,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,指在静脉回心血量,正常,的情况下，由于,原发,心脏损害,引起,心排血量,减少，不能满足,机体代谢,需要,的一种临床综合征,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,心输出量减少,组织、器官血流灌注不足及其临床症状,肺,/,体循环淤血,器官淤血及其临床症状,又称充血性心力衰竭(,congestive heart failure,),贵阳医学院内科教研室心血管科,心力衰竭的类型,根据发生部位,：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭,根据发展的速度：,急性心力衰竭,和慢性慢性心力衰竭,根据发生的机制：,收缩性心力衰竭,和,舒张性心力衰竭,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,常是各种病因所致心血管病的,终末阶段,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,是心血管病主要死亡原因之一,是本世纪心血管病领域攻克的最后战场之一,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,心功能不全,(,cardiac insufficiency,),心功能障碍,(,cardiac dysfunction,),贵阳医学院内科教研室心血管科,二、病因,贵阳医学院内科教研室心血管科,二、病因,冠状动脉粥样硬化性心脏病,(,冠心病,),高血压性心脏病,(,高心病,),心脏瓣膜病,(,风,湿性,心,脏,病,),原发性扩张型心肌病,(,扩心病,),慢性肺源性心脏病,(,肺心病,),先天性心脏病,(,先心病,),贵阳医学院内科教研室心血管科,二、病因,基本病因,原发性,心肌损害,心肌细胞数量减少,缺血、缺氧、代谢障碍,收缩、舒张功能减退,贵阳医学院内科教研室心血管科,心脏,负荷过重,压力,(,后、收缩期,),负荷过重,心室肌肥厚为主,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,心脏,负荷过重,容量,(,前、舒张期,),负荷过重,心室腔扩大为主,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,基本病因,最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变重塑,心功能由,代偿,发展到,失代偿,心力衰竭,贵阳医学院内科教研室心血管科,诱发(加重)因素,感染,最常见、最重要的是,呼吸系统感染,心律失常,最常见、最重要的是,心房颤动,贵阳医学院内科教研室心血管科,诱发因素,血容量增加,钠盐摄入过多、输液或输血过,多,过,快,体力活动过重、情绪激动、精神压力过大,妊娠、分娩,贵阳医学院内科教研室心血管科,诱发因素,气候或环境的急剧变化,药物影响,原有心脏病变加重,合并其他病症,贵阳医学院内科教研室心血管科,三、病理生理,血流动力学异常,心排血量减少,肺循环淤血,体循环淤血,Frank-starling,定律,贵阳医学院内科教研室心血管科,三、病理生理,神经内分泌激活,过度激活,交感神经系统,(,SNS,),肾素,血管紧张素系统,(,RAS,),贵阳医学院内科教研室心血管科,神经内分泌,过度激活,血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化,HR,增快、左室肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡、重塑,醛固酮释放、肾小球硬化,贵阳医学院内科教研室心血管科,三、病理生理,心肌损害和心室重塑(,remodeling,),心室肥厚,心腔扩大,心肌细胞死亡,心肌间质纤维化,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,四、临床类型,发生部位,发展速度,功能障碍,症状有无,左心,右心,急性,收缩性,无症状,全心,慢性,舒张性,有症状,贵阳医学院内科教研室心血管科,五、心衰程度判定,NYHA,心功能分级,(,1928,年制定,) I-IV,级,AHA,心功能分级,(,1994,年修订,) A,、,B,、,C,、,D,四级,6,分钟步行试验,轻、中、重度,贵阳医学院内科教研室心血管科,美国纽约心脏病学会 (,NYHA, 1928),心功能分级,心衰分度,体力活动,级,0,度,不,受限制,级,1,度,轻度,受限制,级,2,度,明显,受限制,级,3,度,完全,受限制,贵阳医学院内科教研室心血管科,六、临床表现,左心衰竭,主要表现,肺循环,静脉,淤血,心排血量减低,贵阳医学院内科教研室心血管科,肺淤血相关症状,呼吸困难,程度不同,表现形式不同,进行性加重劳力性呼吸困难,最早出现,贵阳医学院内科教研室心血管科,夜间阵发性呼吸困难,回心血量增加,迷走神经兴奋,小支气管痉挛,膈肌上抬,肺活量减少,呼吸中枢敏感性降低,贵阳医学院内科教研室心血管科,呼吸困难,端坐呼吸,心源性哮喘,哮鸣音,急性心源性肺水肿,最严重,粉红色泡沫痰,贵阳医学院内科教研室心血管科,咳嗽、咳痰,肺泡和支气管粘膜淤血水肿,白色浆液性泡沫状痰,夜间、平卧时明显,坐位、立位时减轻,贵阳医学院内科教研室心血管科,咯血,痰中带血或血痰,肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂,鲜红色大咯血,肺静脉与支气管静脉侧支循环开放、扩张、破裂,贵阳医学院内科教研室心血管科,咯血,粉红色泡沫痰,急性心源性肺水肿,暗红色咯血,肺梗死,贵阳医学院内科教研室心血管科,心排血量相关症状,心排血量减低导致,组织器官血流灌注不足,而引起乏力、疲倦、头昏、心悸、少尿及肾功能损害,贵阳医学院内科教研室心血管科,体征,心脏体征,心界扩大,P,2,亢进,左室舒张期奔马律,心率增快,贵阳医学院内科教研室心血管科,体征,肺部,对称性湿性罗音哮鸣音,其他体征,紫绀血压下降,交替脉脉压缩小,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,右心衰竭,主要表现,体循环淤血,贵阳医学院内科教研室心血管科,体循环淤血相关症状,腹胀,食欲不振,恶心、呕吐,体重增加,少尿,贵阳医学院内科教研室心血管科,体循环淤血相关体征,颈静脉充盈怒张,肝颈静脉反流征,阳,性,低垂,部位对称性凹陷性水肿,贵阳医学院内科教研室心血管科,体循环淤血的体征,肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性肝硬化,严重时,出现胸水、腹水,贵阳医学院内科教研室心血管科,其他体征,右室舒张期奔马律,三尖瓣区收缩期吹风样杂音,紫绀,贵阳医学院内科教研室心血管科,全心衰竭,左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重,通常由左心衰发展到右心衰而演变为全心衰,因有右心衰，左心衰表现反而有所减轻,贵阳医学院内科教研室心血管科,七、实验及器械检查,线检查,心影增大,形态改变,心胸比例增大,注意动态变化,贵阳医学院内科教研室心血管科,线检查,肺淤血,间质性肺水肿,肺泡性肺水肿,肺动脉高压,胸腔积液,贵阳医学院内科教研室心血管科,超声心动图检查,准确评估,心脏结构改变,心腔大小变化,贵阳医学院内科教研室心血管科,超声心动图检查,无创评估心脏功能,收缩功能,EF,值,正常,50%,舒张功能,E/A,值,正常,1.2,贵阳医学院内科教研室心血管科,心电图检查,心房和或心室增大表现,V,1,P,波终末负电势增大,V,1ptf,0.04mms,贵阳医学院内科教研室心血管科,放射性核素检查,放射性核素心血池显像,贵阳医学院内科教研室心血管科,心肺吸氧运动试验,最大耗氧量(,VO,2max,),正常,20ml/(mmkg),无氧阈值,正常,14ml/(mmkg),贵阳医学院内科教研室心血管科,有创血流动力学检查,漂浮导管,心脏指数(,CI),正常,2.5,L/(min,m,2,),肺小动脉楔嵌压(,PCWP),正常12,mmHg,贵阳医学院内科教研室心血管科,八、诊断与鉴别诊断,诊断,病因,器质性,心血管病,病史,症状,体征,实验及器械检查,贵阳医学院内科教研室心血管科,诊断,左心衰,主要依据,肺循环淤血,引起的不同程度、不同表现形式的,呼吸困难,等,贵阳医学院内科教研室心血管科,诊断,右心衰,主要依据,体循环淤血,引起的,颈静脉怒张,、,肝颈静脉回流征阳性,、,肝脏肿大,、,双下肢水肿,等,贵阳医学院内科教研室心血管科,诊断,明确存在,器质性,心血管病,完整诊断,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,心功能分级或心衰分度,并发症,贵阳医学院内科教研室心血管科,鉴别诊断,左心衰,慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘,右心衰,心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾性水肿,贵阳医学院内科教研室心血管科,九、治疗,原则,祛除,心衰发生发展,始动因素,稳定,心衰适应或,代偿,机制，,避免,发展至适应不良或,失代偿,期,缓解,心功能异常,贵阳医学院内科教研室心血管科,九、治疗,目的,纠正血流动力学异常，缓解症状,提高运动耐量，改善生活质量,阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重,降低死亡率,贵阳医学院内科教研室心血管科,九、治疗,病因治疗,祛除或限制基本病因,消除诱因,贵阳医学院内科教研室心血管科,抑制神经内分泌过度激活,抑制肾素-血管紧张素系统(,RAS,),血管紧张素转换酶抑制剂(,ACEI,),血管紧张素受体拮抗剂(,ARB,),贵阳医学院内科教研室心血管科,主要作用机制,抑制循环与组织RAS,抑制拮抗血管紧张素,减少醛固酮分泌,抑制交感神经兴奋性,抑制缓激肽降解,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,主要作用机制,改善和延缓,心室重构,血管重构,保护心功能,延缓心力衰竭发生与发展,改善远期预后，降低死亡率,贵阳医学院内科教研室心血管科,应用原则,适用于各种类型、各种程度的心力衰竭,早期应用,长期应用,足量应用,贵阳医学院内科教研室心血管科,主要副作用,刺激性干咳,低血压,高血钾,肾功能损害加重,贵阳医学院内科教研室心血管科,ACEI常用种类,卡托普利(开博通，,captoril,),依那普利(依苏，,enalapril,),苯那普利(洛丁新，,benazapril,),培哚普利(雅施达，,perindopril,),福辛普利(蒙诺，,fosinopril,),贵阳医学院内科教研室心血管科,ARB常用种类,氯沙坦(科素亚，,losartan,),缬沙坦(代文，,valsartan,),伊贝沙坦(安搏维，,irbesartan,),替米沙坦(,telmisartan,),贵阳医学院内科教研室心血管科,受体阻滞剂,主要作用机制,抑制交感神经过度兴奋,长期应用心肌细胞膜上,受体密度上调,贵阳医学院内科教研室心血管科,主要作用机制,减少心肌损害,改善心功能,提高运动耐量,降低病残率、住院率及死亡率,贵阳医学院内科教研室心血管科,应用原则,传统治疗为基础,小剂量开始缓慢递增,严密观察治疗反应，随时调整剂量,长期足量维持,贵阳医学院内科教研室心血管科,主要副作用,负性肌力作用,负性频率作用,支气管痉挛,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,美托洛尔(倍他乐克，,metoprolol,),卡维地洛(洛德，,carvedilol,),比索洛尔(康可，,bisoprolol,),阿替洛尔(氨酰心胺，,atenolol,),贵阳医学院内科教研室心血管科,醛固酮拮抗剂,抑制心肌纤维化,改善和延缓心室及血管重构,改善远期预后,螺内酯20mg qd-bid,贵阳医学院内科教研室心血管科,减轻心脏负荷,休息,控制体力活动、避免体力过劳及精神刺激,控制钠盐摄入,贵阳医学院内科教研室心血管科,利尿剂的应用,作用机制,抑制钠水重吸收，排钠排水，消除水肿，减少循环血容量，减轻肺循环体循环淤血，减轻心脏前负荷，缓解淤血症状，改善心功能,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,排钾利尿剂,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,(,双氢克尿塞,),中效,作用于肾远曲小管，抑制钠重吸收，钾重吸收也降低,副作用：低钾血症、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,排钾利尿剂,袢利尿剂,呋塞米,(,速尿,),强效,作用于,Henle,袢升支，排钠排钾,副作用：低钾血症、低血压,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,保钾利尿剂,螺内酯,(,安体舒通,),弱效,作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用，钾重吸收增加，同时排钠利尿,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,保钾利尿剂,氨苯喋啶,弱效,直接作用于肾远曲小管，排钠保钾,保钾利尿剂主要副作用：高钾血症,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,如何合理应用利尿剂？,排钾与保钾利尿剂合用,排钾利尿剂间歇用，保钾利尿剂持续用,根据病情轻重选择种类、途径及剂量,根据肾功能选择种类,贵阳医学院内科教研室心血管科,如何合理应用利尿剂？,根据治疗反应随时调整剂量、途径及种类,注意水电解质平衡紊乱,注意与其他药物的相互作用,注意塞嗪类利尿剂特殊副作用,贵阳医学院内科教研室心血管科,血管扩张剂的应用,作用机制,通扩张容量血管外周阻力血管而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量、增加心排血量、改善心脏功能,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,小静脉扩张剂,扩张容量血管，减少静脉回流，降低回心血量，有效循环血量减少，降低左室舒张末压及肺循环压，减轻肺淤血，不增加心排血量,硝酸甘油、(单)硝酸异山梨酯,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,小动脉扩张剂,扩张阻力血管，外周循环阻力下降，降低后负荷，有利于心肌收缩，增加心排血量，降低左室舒张末压及肺循环阻力，减轻肺淤血,哌唑嗪、乌拉地尔、钙拮抗剂,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用种类,均衡性扩张剂,同时扩张小动脉和小静脉，兼有减轻肺淤血和增加心排血量的作用,硝普钠、血管紧张素转化酶抑制剂(,ACEI,),贵阳医学院内科教研室心血管科,合理应用血管扩张剂,适用于各种程度心衰,特别适用于急性左心衰、返流性心脏病,不宜用于阻塞性或梗阻性心脏病,慎用于严重冠状动脉狭窄,禁用于血容量不足、严重低血压及肾功能衰竭,贵阳医学院内科教研室心血管科,增强心肌收缩力,应用正性肌力药物增强心肌收缩力而增加心排血量,正性肌力药物只能改善症状，并不能降低死亡率,贵阳医学院内科教研室心血管科,洋地黄类药物,药理作用,正性肌力作用,抑制心肌细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使细胞内,Na,+,增加，促进,Na,+,-Ca,+,交换，最终导致细胞内,Ca,+,增加而心肌收缩力增强,贵阳医学院内科教研室心血管科,药理作用,电生理作用,可抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显,迷走神经兴奋作用,直接兴奋迷走神经，降低交感神经及肾素血管紧张素系统活性,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用制剂,速效类,毛花甙丙,(,西地兰,),iv 0.2mg-0.4mg/,次,0.8,mg-1.2mg/24h,10min,起效，1-2,h,达高峰,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用制剂,速效类,毒毛花甙,K(,毒,K,),iv 0.125mg-0.25mg/,次,0.5,mg-0.75mg/24h,5min,起效，0.5-1,h,达高峰,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用制剂,中效类,地高辛,口服0.125,mg-0.25mg/d,2-3,h,达高峰,4-8,h,获最大效应,半衰期1.5,d7d,达稳态,贵阳医学院内科教研室心血管科,常用制剂,慢效类,洋地黄毒甙,口服0.05,mg-0.1mg/d,3-4w,达稳态,贵阳医学院内科教研室心血管科,合理应用洋地黄类药物,主要适用于,中、重度收缩性心力衰竭,特别适用于,心房颤动伴心室率过快的心力衰竭,贵阳医学院内科教研室心血管科,慎用或减量用于,老年人,冠心病肺心病,心肌炎心肌病,低钾低镁血症,肾功能减退等,贵阳医学院内科教研室心血管科,不宜用于,预激综合征并心房颤动,严重房室传导阻滞,病态窦房结综合征,肥厚梗阻性心肌病,单纯性重度二尖瓣狭窄窦性心律而无右心衰,急性心肌梗死最初24,h,内,贵阳医学院内科教研室心血管科,注意与其他药物的作用,奎尼丁普罗帕酮维拉帕米胺碘酮阿司匹林等,减少地高辛的肾脏排出，升高地高辛浓度70-100%,贵阳医学院内科教研室心血管科,合理应用洋地黄类药物,注意肾功能、水电解质平衡紊乱，尤其是低钾低镁血症,注意心律与心率动态变化,贵阳医学院内科教研室心血管科,洋地黄中毒及其处理,发生机制,抑制心肌细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使细胞内,K,+,减少,中毒剂量与有效剂量接近或重叠，用药安全窗较小,贵阳医学院内科教研室心血管科,中毒表现,a.,胃肠道反应,恶心呕吐食欲不振,b.,中枢神经系统反应,视力模糊黄视绿视乏力忧郁,贵阳医学院内科教研室心血管科,c.心脏反应,各种心律失常,室性早搏二联律,最常见,其次房室阻滞,房性心动过速伴房室阻滞最具特征性,心肌收缩力减弱,贵阳医学院内科教研室心血管科,d.血清地高辛浓度,治疗量0.5,ng-2.0ng/ml,中毒量,2.0,ng/ml,贵阳医学院内科教研室心血管科,中毒处理,a.,及早发现立即停药,b.,快速性心律失常,静脉补钾,苯妥英钠利多卡因,禁用电击复律,贵阳医学院内科教研室心血管科,中毒处理,c.,缓慢性心律失常,阿托品0.5,mg-1.0mg Hi.Mi.Vi.,必要时临时心脏起搏,d.,特异性地高辛抗体,有可能加重心衰,贵阳医学院内科教研室心血管科,非洋地黄类正性肌力药,cAMP,依赖性正性肌力药,细胞内,cAMP,浓度升高，细胞膜蛋白激酶活性增高，钙通道膜蛋白磷酸化激活，,Ca,+,内流增加，细胞内,Ca,+,浓度升高而增强心肌收缩力,贵阳医学院内科教研室心血管科,受体兴奋剂,多巴胺,2,g-5,g /(kgmin),多巴酚丁胺,2,g-5,g /(kgmin),贵阳医学院内科教研室心血管科,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农50,g,/kg iv,5,g,-10,g/(kgmin) iv/gtt,米力农50,g,/kg iv,0.375-0.75,g/(kgmin) iv/gtt,贵阳医学院内科教研室心血管科,非洋地黄类正性肌力药,由于多数只有静脉用药制剂，且副作用较大，特别在长期应用时，增加心衰患者死亡率。所以，仅用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭的急性加重期，,短期,应用3-5天,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,小结,级：控制危险因素,ACEI,(,ARB),级：,ACEI,(,ARB),利尿剂,-,受体阻滞剂用或不用地高辛,级：,ACEI,(,ARB),利尿剂,-,受体阻滞剂地高辛,级：,ACEI,(,ARB),利尿剂地高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定后慎用,-,受体阻滞剂,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,心力衰竭,急性左心衰竭,贵阳医学院内科教研室心血管科,一、概念,指由于,急性心脏病变,引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征，而,心脏代偿机制尚来不及和不能充分发挥作用,贵阳医学院内科教研室心血管科,二、病因,急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔,感染性心内膜炎瓣膜穿孔、腱索断裂导致瓣膜急性返流,贵阳医学院内科教研室心血管科,二、病因,高血压危象,严重快速性或缓慢性心律失常,输液输血过多过快,贵阳医学院内科教研室心血管科,三、临床表现,急性心源性肺水肿,突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇发绀、神志模糊,贵阳医学院内科教研室心血管科,三、临床表现,双肺满布湿性罗音和哮鸣音,心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音减弱和,/,或舒张期奔马律,血压先升高，后下降，最后可发生心源性休克,贵阳医学院内科教研室心血管科,四、诊断与鉴别诊断,诊断,典型症状与体征，心血管病基础,鉴别诊断,支气管哮喘,其他原因引起的休克,贵阳医学院内科教研室心血管科,五、急救措施,体位,坐位或半卧位，双腿下垂,贵阳医学院内科教研室心血管科,吸氧,高流量吸氧4-6L/min,40-50%酒精,必要时面罩给氧或加压给氧,贵阳医学院内科教研室心血管科,吗啡,镇静、扩张小血管、减轻心脏负荷,3-5mg Vi,5-10mg Hi Mi,贵阳医学院内科教研室心血管科,快速利尿,呋塞米（速尿）,10min起效，持续3-4h,利尿、扩张静脉容量血管,贵阳医学院内科教研室心血管科,血管扩张剂,硝普钠 开始12.5-25,g/min,，,维持50-100,g/min,，,最大200-300,g/min,硝酸甘油 开始10,g/min,酚妥拉明 开始0.1,m,g/min,，,最大1.5-2.0,m,g/min,贵阳医学院内科教研室心血管科,洋地黄类药物,应用速效制剂西地兰或毒K,贵阳医学院内科教研室心血管科,氨茶硷,主要解除支气管痉挛，并有一定正性肌力、扩张血管及利尿作用,贵阳医学院内科教研室心血管科,三肢法四肢轮流结扎,减少静脉回流,贵阳医学院内科教研室心血管科,去除诱因、治疗病因,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,贵阳医学院内科教研室心血管科,1,、最灵繁的人也看不见自己的背脊。,非洲,2,、最困难的事情就是认识自己。,希腊,3,、有勇气承担命运这才是英雄好汉。,黑塞,4,、与肝胆人共事，无字句处读书。,周恩来,5,、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。,培根,