急性冠脉综合征规范化治疗课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,急性冠脉综合征 规范化治疗 （,A,CS）,林 州 市 中 医 院 心内科 李军辉,1,急性冠脉综合征:,急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI),非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概 念,2,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,3,一,.,STEMI病因与病机,4,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少,5,6,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死,1-2小时 心肌凝固性坏死,2小时以后 肌溶肉芽组织形成,1-2,周后 坏死组织吸收,6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合,时间就是心肌，时间就是生命,7,二,.,临床表现,8,1.,先兆症状：,如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗症状。,2.,胸痛：,是,最早的、最突出,的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。,（一）症状,9,是最严重的症状常发生在起病后数小时,1,周内。其中,心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.,心律失常,6.,低血压或休克,7.,心力衰竭,3.,全身症状：,体温多在,38,左右。,4.,消化道症状：,常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,10,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。,11,高危,AMI,: :,1.高龄，低体重，女性,2.既往梗死病史,3.房颤，窦性心动过速,4.前壁,AMI,5.肺部湿性啰音,6.持续低血压或者休克,7.糖尿病,12,三、检查及诊断,13,(,一）检查,1.ECG:,（,1,）动态改变,正 常,急 性 期,14,AMI ECG,演变及分期,15,（,2,）特征性改变：,宽而深的,Q,波（病理性,Q,波）。,ST,段抬高呈弓背向上型。,T,波倒置。,特征性改变：,16,心肌梗死心电图定位,17,2.,血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定,（,1,）血肌钙蛋白测定：HS,（,2,）血清心肌酶,（,3,）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，,24h,恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,18,心梗后各种心肌酶的变化表,19,(二）诊断,:,典型的临床表现,特征性心电图改变,血肌钙蛋白，血清酶测定,20,1.鉴别诊断,1.,STEMI,：典型症状,+,心电图,ST,抬高,+,酶学升高,2.,NSTEMI,：典型症状,+,心电图,ST,压低,+,酶学升高,3.,UA,：典型症状,+,心电图,ST,压低,+,酶学正常,21,鉴别诊断：,：,2.,主动脉夹层,3.,肺栓塞,4.,心包炎等,22,并发症：,：,1.,乳头肌功能失调或断裂,：,下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡,2.,心脏破裂,：,1,周左右，,多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，,3.,栓塞,：,见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,4.,室壁瘤,：,多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。,5.,心肌梗死后综合征,：,发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏,。,23,四、治疗要点,24,治疗,一般治疗,对症处理,心肌再灌注,药物治疗,恢复期处理,25,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命,发病数小时内死亡风险最高,冠脉开通越早，效果越好,26,一般治疗：,休息、吸氧、监护。,对症治疗,1,、镇静止痛：吗啡,5-10mg,皮下注射或杜冷丁,50-100mg,肌注，硝酸甘油,0.3-0.6mg,含服。,2,、治疗心衰：,24,小时内不宜用洋地黄,。,（,2,）消除心律失常：,室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度,A-VB,起搏。,（,3,）休克：按常规处理。,慎用硝酸甘油,27,（1）溶栓治疗：,（2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI,）。,（3）冠状动脉搭桥术,（CABG）,。,心肌再灌注,28,溶 栓 治 疗,1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，,（I,A）,建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗,。,（2A，A级）,2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟120min，建议无禁忌症者溶栓治疗,（I,A）,3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的,（2A，C级）,29,心肌再灌注,-,溶栓,时间：起病,6,小时内，,3h,以内与急诊,PCI,效果相当,原理：,纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通,药物：,尿激酶,（,UK,）、,链激酶,（,SK,）、,重组组织型纤溶酶原激活剂,（,rtPA,）,给药途径：静脉或冠脉内给药,禁忌症：,活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于,75,岁,副作用：,出血,溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,30,溶栓治疗的适应证,2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mv,肢体导联,0.1mv,），或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞（影响,ST,段分析），起病时间,12,小时,年龄,180/110mmHg,）或慢性严重高血压病史。,目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率,2-3,），已知有出血性倾向。,近期（,2-4,周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（,10,分钟）的心肺复苏。,近期（,3,周）外科大手术。,近期（,2,周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,妊娠。,35,溶栓再通指标：,：,1.,心电图抬高的ST-T于溶栓后,60-90min,内回降，在抬高最显著的导联回降50%;,2.,胸痛于溶栓后2 h内基本消失;,3.,溶栓开始不久出现再灌注心律失常;,4.,酶峰值提前到发病14 h以内。,（ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内,）,36,心肌再灌注,-,介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行,PTCA,治疗,所谓,PTCA,是,指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在,X,光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,37,心肌再灌注,-,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术,(PTCA),（,percutanouse transluminal coronary angioplasty,）,冠状动脉内支架置入术（,stent,）,冠状动脉内旋磨术（,RA,）,(rotational atherectomy,）,38,1、,抗栓治疗,阿司匹林片,：,指南建议所有,AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日,100,mg维持,（I,A）。,氯吡格雷：,患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法,，指南建议在阿司匹林基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI：600mg,。,替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID,。,（四）药物治疗,39,欣维宁,-,盐酸替罗非班氯化钠注射液,在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂,盐酸替罗非班,50ml,：,12.5mg,成份,规格,40,2、,抗凝治疗,：,对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）,低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH,3,、受体阻滞剂,建议如无禁忌症的患者，在发病24h内常规服用,。,首选倍他乐克片。,（I,A）,对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类,（I,A）,41,4、,硝酸酯类,指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿,（I,B）,，,建议患者收缩压90mmHg或者较基础血压降低30%，严重心动过缓（50次/分），或心动过速（100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯,（3,C）,42,5.,ACEI及ARB,：,建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI（I,A）,不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达普利，厄贝沙坦等,6.,他汀类药物,：,所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗（I,A），立普妥，可定,43,溶栓后PCI,1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI医院,（I,A）,2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建,（I,A）,3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建,（I,A）,4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI,（I,A）,5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI,（I,A）,44,STEMI,患者诊治流程,45,危险评估,46,危险评估,47,病例1：,48,49,50,51,病例,52,53,54,入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。,55,药物治疗,1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd,2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持,3.倍他乐克片，12.5mg，bid,4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid,5.咪达普利片，5mg，qd,6.曲美他嗪片，1片，tid,7.低分子肝素，4000u，ih，q12h,8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴,56,冠脉造影,57,58,59,60,61,62,五,、护理措施,63,1,疼痛：,胸痛 与心肌缺血坏死有关。,2,活动无耐力,与氧的供需失衡有关。,3,有便秘的危险,与进食少、活动少、排便方式改变等有关。,4,恐惧,与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,64,1.,休息和活动：,第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长,（一）一般护理,65,（一）一般护理,2.,饮食：,前,1,3,天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食,3,吸氧：,2-4 L / min,4.,监护,5.,排便护理,所有,AMI,患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,6.,心理护理,66,（二）解除疼痛护理,给予吗啡、,（,三）溶栓护理,（,1,）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。,（,2,）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。,（,3,）观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症,?,不良反应有哪些,?,溶栓成的指标？,功,67,（五）病情观察。,入,CCU,监护,3,5d,备好抢救用物及药品。,（六）对症护理,（七）康复护理,（八）健康指导,68,六、二级预防,69,冠心病的二级预防,ABCDE方案,A,阿司匹林（,ASA,）和血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,B ,受体阻滞剂（,Beta blocker,）和血压控制（,Blood Pressure,），,C,他汀类降脂药降低胆固醇（,Cholesterol,）和戒烟（,Cigarettes,），,D,控制糖尿病（,Diabetes,）和合理饮食（,Diet,）,E,运动训练（,Exercise,）和教育（,Education,）,70,谢谢！,thank you！,李军辉：13569056224,71,