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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十一章,医疗与护理文件记录,怀化医学高等专科学校护理系,教学内容,医疗与护理文件根本知识,1,医疗护理文件书写根本技能,2,掌握,体温单的绘制法、医嘱单的处理方法,学习目标,了解,医疗和护理文件记录的书写要求及,排列顺序,又称“病历或“病案。记录患者疾病的发生、开展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值,医疗与护理文件,其中有一局部内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成局部，且具有法律效力,医疗与护理文件,第一节,医疗与护理文件记录管理,有利于沟通信息,提供教学与科研资料,提供评价依据,病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。,提供法律依据,医疗与护理文件记录的意义,及,时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。,日期用公历年，时间用北京时间，24,h,制记录,因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护,士应在抢救6,h,内据实补记，并加以说明,准,确,记录内容必须真实、明确，按要求分别用,红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥,用简化字。,神志清楚，双侧童孔,=,瞳 邓莉莹,完,整,填写完整,逐页、逐项填写，不留空白，签全名,保管完整,不得丧失，不得拆散、外借、损坏。,起始,医 嘱 内 容,医师,签名,护士,签名,核对签名,停止,医师,签名,护士,签名,日期,时间,日期,时间,2-9,9:30,内科护理常规,二级护理,低脂饮食,ATP 20mg im Qd,李明,王红,刘英,2-26,9:10,李明,王红,2-20,9:10,硝苯地平 10mg Tid,黄连素 0.2 Qd,李明,王红,刘英,2-26,9:20,李明,王红,简,要,记录内容应尽量简洁、流畅、重,点突出。使用医学术语和公认的,缩写，防止笼统、模糊不清或过,多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料枯燥固定，肛门未排气。,医疗与护理文件的记录要求,记你所做的,做你所写的,没有做的不能记录,医疗与护理文件的记录要求,门诊病历,包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。,住院病历,包括医疗记录、,护理记录,、检查记录和各种证明文件等,保管分,两种情况,医疗与护理文件的保管,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处,患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区,病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丧失,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室,按卫生行政部门规定的保存期限保管,住院,病案排列顺序,体温单,医嘱单,入院病历及入院记录,诊断治疗方案,病程记录,会诊记录,辅助诊断检查报告记录,护理记录文件,病案首页,住院证,门诊病案,病历首页,住院证,出院或死亡记录,入院病历及入院记录,诊断、治疗方案,病程记录,会诊记录,辅助诊断检查报告记录,护理记录文件,医嘱单,体温单,出院病案排列顺序,第二节,医疗与护理文件书写,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等,为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面,一、体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,技术22-1 三测单的绘制,内容结构,用途,眉栏,、绘制区,底栏,以湖南省标为例,填写眉栏工程,张三,心内科,5床,2007-12-29,687536,12-29,30,31,2021-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,住院住到哪天就写到哪天为止,如果是出现转月填写,月-日,每一页第一天必须有月日,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。,手术,2,3,手术,2,三测单绘制,4,1,1,40,以,上,体,温,栏,内,容,填,写,除手术不写时间外，其余均应写出,相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。,一律用,红墨水,笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、出院、转科、手,术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,举例：某病人在早上8：20入院,三测单绘制,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ 、肛温为 “ 、腋温为“ ,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ 表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。,三测单绘制,体温的绘制,体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用表示,三测单绘制,患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V示之verified核实；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V示之。,三测单绘制,患者常规测温时间不在者；,经医生批准请假外出者；,患者拒测体温者；,直接在相应时间 4042 栏内纵向分别注明“外出、“请假、“拒测。,三测单绘制,脉搏的绘制, 每小格为,2次/min, 脉搏以,红圆点,绘画，相邻脉搏用,红线,相连, 体温与脉搏重叠时，在口温“ 或腋温“外以“ 表示，在肛温“ 内画红点“ , 脉搏短绌时，以“ 表示心率，“ 表示脉搏,两者之间用红色直线填满,5格10次/min,三测单绘制,呼吸的绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A记录,A,A,A,三测单绘制,大、小便的记录,大、小便,以24小时为单位,记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内,小便已解用“+表示，小便未解用“0表示，小便失禁用“*表示。,0,大便已解填写次数，未解填写“0，大便失禁和假肛，均用“*表示,灌肠用“ E 表示。, “ 0/E 表示灌肠后无大便；, “ 1/E 表示灌肠后大便1次；, “ 1，2/E 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,1，1/E,三测单绘制,体重、BP、出入量等的记录,用,蓝笔记录,体重、BP、,出入量,用,红笔记录,药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用平车“或卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,三测单绘制,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,三测单绘制,医嘱,医生根据病人病情的需要，为到达诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行,二、医嘱单,医嘱单的处理方法,概念,根据患者病情需要拟定,的治疗、检查等方案的,书面嘱咐,是护士执行治疗等工作,的重要依据,也是操作前后查核的,依据,内容,种类,处理,包括：日期、时间、床,号、姓名、护理常规、,护理级别、饮食、卧位、,药物剂量及用法、各种,检查、治疗、医生和护,士的签名。,长期医嘱,临时医嘱,备用医嘱,1、长期医嘱,有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止,如：内科护理常规,流质饮食,氨茶碱 0.1g po Tid,青霉素 80万u im Bid,2、 临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间,如：心痛定 10mg 舌下含服,st,肥皂水灌肠 at 8Pm,3、 长期备用医嘱,长期备用医嘱：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制,如：杜冷丁50mg im q6h,每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次,4、 临时备用医嘱,临时备用医嘱：12h内有效,必要时用,过期未执行那么失效,如：可待因,假设使用，按临时医嘱处理,假设12h未用那么在该医嘱本上用红笔写“未用,医嘱的处理,1、使用,医嘱本,：最复杂,医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上,处理,服药单、注射单、饮食单、,输液卡各组护士执行,医生开医嘱医嘱本,主班,护士,转抄,长期或临时医嘱单,医嘱处理示意图：,2、医生将医嘱,直接写在医嘱单,上，护士处理、执行,另：,医嘱执行单的,使用,医嘱的处理,核对者,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,护士签名,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上,(,如服药单、注射单、治疗单、饮食单等,),肌注卡,姓名,陈敏,科室,内,床号,30,青霉素80万 im q6h,转抄后在医嘱单上签全名,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,王兰,阿托品0.5mgimst,9:10,青霉素皮试,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关工程注销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签全名。,停止医嘱处理,重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整工程较多时要另换一页重整医嘱。,重整医嘱时，假设有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。,用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。,抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。,术后医嘱转科处理,当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱、“转科后医嘱等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。,医嘱处理本卷须知,1医嘱必须经医生签名前方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程,2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行,医嘱处理本卷须知,3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明,4医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名,入量：,饮食、输液、输血及饮水等。,出量：,尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于病情栏内。,总量统计：,每日晚间,19,时12h小结，晨间,7,时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将24h量填写于三测单相应栏中。,三、出入液量记录单,又称：特别护理记录单,常用于危重、抢救、大手术后、,特殊治疗和需严密观察病情者,书写要求,四、特别护理记录单,应当具有动态和连续反映病情特点.,语言精练、概括，防止重复书写。,记录用蓝墨水笔；首行空两格；,时间使用24时制如：15:00; 3:00。,记录要及时、准确。,病情及处理栏内要详细记录并护士签全名。,书写要求,危重患者护理记录,凡,特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内,的患者应使用危重患者护理记录。,内容,T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予各种检查、治疗和护理措施及其效果等。,记录方法,术后首次护理记录：,重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况。,出入液量记录,特别护理记录以及医嘱要求记录出入液量的，应做好护记，内容顶格书写。,病情及处理栏内,要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果，并在本次记录的最下栏签全名。,记录无论白班、晚夜班全部用,蓝墨水笔,填写，只在小结的12h和总结的24h这一行下用,红笔,划两条横线。,护理记录单归于病历档案内保存。,记录方法,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等,五、病室报告,在经常巡视病室和了解病情的根底上书写,内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出,字迹清楚、端正、不随意涂改,日间、夜间均用蓝钢笔书写，书写后，签全名,书写要求,1填写眉栏,包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数,书写顺序,2根据以下顺序再按床号顺序书写,1离开病室的患者,如出院、转出、死亡,2进入病室的患者,如新入院、 转入,3重点护理的患者,如手术、分娩、危重、有异常情况,书写顺序,3每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断,对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新、“转入、“手术、“分娩、“,书写顺序,1、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态、防止与医疗护理记录重复。,2、表达护理程序内容，能反映护理质量。,3、操作简便、省时、省力，具有实用性和可操作性。,4、有法律依据作用，有保存和研究、评价价值。,六、护理病案,1、患者入院护理评估表。,2、住院患者护理评估表,3、护理诊断工程表,4、护理方案单,5、出院指导及健康教育,六、护理病案,记录的重要意义 ,记录的原那么 ,文件的保管,病案的排列顺序,体温单的绘制,医嘱单,出入液量记录单,特别护理记录单,病室报告,课堂小结,护理文件的书写原那么不包括,A.客观、真实、准确、及时、完整,B.文字生动、形象,C.内容简明扼要,D.应用医学术语,E.记录者签全名, B ,课堂测验,对医嘱种类不正确的描述是,A.临时医嘱一般只执行一次,B.长期医嘱有效时间在24小时以上,C.长期医嘱在医生写明停止时间后失效,D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内,E.长期备用医嘱须由医生写明停止时间前方为失效, D ,课堂测验,因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后 小时内据实补记,A.2 B.3 C.4 D.6 E.8, D ,课堂测验,每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。,下次上课前上交绘好的三测单。,课后练习,1.崔焱主编.护理学根底.北京：人民卫生出版社，2002,2.殷磊主编.护理学根底.北京：人民卫生出版社，1998,3.白继荣主编.护理学根底.北京：北京医科大学中国协合医科大学联合出版社，1997,4.张景龙主编.北京：人民卫生出版社，2000,参,考,书,籍,Thank You !,
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