化疗病人的护理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Cancer 2000,88:921-32,单击此处编辑母版标题样式,化疗病人的护理,张 瑜,概述,1,抗肿瘤药物的分类,2,疗效评价,3,静脉的评估与选择,4,5,化疗毒副作用及护理,概述,恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一，与心脑血管疾病构成对人类的最大威胁,世界每年新发病例,1000,万，死于癌症,600,700,万,我国每年新发病例,160,万，死于癌症,130,万,目前的肿瘤治疗方法,手术,放射治疗,化疗,其他治疗,什么是化疗？,化疗,:,是用化学药物来治疗癌症，以达到控制病情，解除症状的目的，化疗可单独使用或和其他治疗联合使用。,为什么要化疗？,手术不能清除进入血液的癌细胞，并且对远处转移的肿瘤无效，放疗只作用于放疗区域，对转移的肿瘤也没有疗效，而化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。因此适用于各期肿瘤患者。,化疗适应症,（,1,） 造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴癌等。,（,2,） 化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。,（,3,） 实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或的手术前的辅助化疗。,化疗适应症,（,4,）肿,瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散着，可姑息化疗。,（,5,） 采用特殊给药途径做局部化疗病人。,（,6,）癌症引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高病人，可先做化疗急症处理，以减轻症状，再进一步采用其他治疗。,全身营养状态差，有恶液质或生存时间估计少于,2,个月的患者,外周血白细胞低于,4,10,9,/L,，血小板低于,80,10,9,/L,，或既往的多疗程化疗或放射治疗使白细胞或血小板数低下者,有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放射治疗者,严重肝肾功能障碍者,化疗的禁忌症,抗肿瘤药物的分类,传统分类法,抗肿瘤药物的分类,从细胞动力学角度分类,传统分类法,传统分类法,B,E,F,D,A,烷化剂,抗代谢药物,抗生素类,其他,植物类,C,激素类,传统分类法,烷化剂,:,具有活泼的基团,可取代各种亲核基团,发生烷化作用,从而杀伤细胞,.,环磷酰胺、氮芥、消瘤芥、卡氮芥、达卡巴嗪,抗代谢药物,:,为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖,.,甲氨碟呤 、,5-,氟尿嘧啶、阿糖胞苷、,5-,氟尿嘧啶脱氧核苷,抗生素类,阿霉素、柔红霉素、吡柔比星、,丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素,传统分类法,植物类：,可抑制,RNA,合成，与细胞微管蛋白结合，阻止微小管的蛋白装配，干扰增殖细胞的纺锤体的生成，从而抑制有丝分裂，导致细胞死亡,.,长春花碱、长春新碱、 三尖杉碱、喜树碱、羟基喜树碱、依立替康、拓扑替康、 紫杉醇及多烯紫杉醇、鬼臼乙叉甙,传统分类法,激素类：,雌激素,-,已烯雌酚、炔雌醇,孕激素,-,甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雌激素,-,他莫昔酚、羟三苯氧胺,肾上腺皮质激素,其它,:,铂类化合物,-,顺铂、卡铂及草酸铂,去甲斑螯素,从细胞动力学角度分类,细胞周期非特异性药物,(CCNSA),细胞周期特异性药物,(CCSA),细胞周期非特异性药物,能杀死各时相的细胞,包括,G0,期,烷化剂、抗癌抗生素和激素类,也可能对细胞周期中的某一时相有更为突出的影响,作用特点是呈剂量依赖性,大剂量间隙给药,细胞周期特异性药物,杀伤处于增殖期的细胞，,G0,期细胞对其不敏感,在增殖期细胞中，,S,期和,M,期细胞对其更为敏感,包括抗代谢药（,S,期）和植物碱类药（,M,期）,作用特点是呈给药时机依赖性,小剂量持续给药,化疗前护士需要确认的事项,查看病人是否签署化学治疗知情同意书,了解病人血液检验结果,仔细核对医生的化疗处方,了解使用药物的代谢途径、排泄途径和副作用,了解病人药物过敏史，是否使用过生物制剂,准备药物外渗所需用物,化疗的健康教育,化疗前健康宣教,:,签署化疗同意书,告知化疗方案,给药方法,要让病人知道什么是化疗； 化疗有什么样的给药方式； 医生是如何制定您的化疗方案。,给药方法,化学治疗静脉的评估与选择,静脉的特点,向心汇集，其属支越合越粗,起源于毛细血管，血流缓慢，压力较低,体循环的静脉分为浅深两类,吻合支较动脉丰富,静脉瓣有防止血液逆流或改变血流方向作用,下肢静脉的静脉瓣最多,小隐静脉有,7-8,个静脉瓣,大隐静脉有,9-10,对静脉瓣,静脉选择的原则,静脉给药的条件，就患者而言，需要有可靠的、安全的、可以长期给药的血管通道例如：氟尿嘧啶滴注,6,小时以上。,持续静脉给药建议选择中心静脉,静脉选择的原则,2.,刺激性大的药物有：,去甲长春花碱（简称,NVB,）,pH,为,3.5,表阿霉素（简称,EPI,）,pH,为,3,阿霉素（简称,ADM,）,pH,为,4-5.5,有文献报道对外周静脉刺激性大的药物在临床使用中可引起静脉损伤。,对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉,PICC / CVC,导管外露长度（,CVC,）,贴膜完整性,静脉选择的原则,因为：,稍有活动很容易引起钢针刺破静脉，造成不便，影响患者的活动。如果确实没有条件使用中心静置管和外周静脉留置针，应由熟练静脉穿刺技术的护士完成，尽量保证穿刺一次成功。,静脉化疗时尽量避免使用钢针进行静脉穿刺,静脉选择的原则,3,。选择静脉留置针时：,选用粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管。,应由熟练静脉穿刺技术的护士操作，避免在同一部位多次穿刺。,在注射化疗药物后，原则上不做保留，因为若出现局部皮肤红肿，较难判断是留置针还是化疗药物引起的静脉炎。,其他药物可以选择外周静脉，推荐使用静脉留置针,可以选择的穿刺部位,1.,首选手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。,2.,深静脉,(PICC,锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等,),。,3.,有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。,4.,手背静脉,不可选择的穿刺部位,手术区域侧肢体,如乳房切除术、截肢等。,二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。,肿瘤,(,新生物,),侵犯的部位；,肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤可能的部位；,炎症、硬化、疤痕部位。,有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉。,药物外渗后的处理原则,（,1,）立即停止输入，尽量回抽。,（,2,）更换输液器，输入生理盐水。,（,3,）抬高患肢；,24h,内局部冷敷或冰敷。,（,4,）外敷清热解毒药膏，例如：美宝软膏、海普林软膏和如意金黄散软膏。,文献报道，阿霉素引起的外渗用云南白药粉制成糊状外敷效果较好。,药物外渗后的处理原则,（,5,）局部封闭常用药：生理盐水,5,10ml+,利多卡因,2ml+,地赛米松,1ml,。,（,6,）有局部皮肤溃破时不要涂抹任何膏剂，应采取无菌换药的方法处理，清理创面后也可用高渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖透气的溃疡帖。,（,7,）如果有严重的局部组织损伤或坏 死，可请外科会诊，做清创处理。,药物外渗的后果,输液速度及时间的计算,已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间,输液时间（小时）,=,输液速度及时间的计算,已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数,每分钟滴数,=,静脉留置针型号与适应范围,流速,应用,1925ml/min,小儿,/,脆小血管,3336ml/min,输液,5565ml/min,输血,/,输液,76105ml/min,手术室,/,急诊,国内型号,51/2#,7#,9#,12#,国际型号,24G,22G,20G,18G,颜色,头静脉,40-90ml/,分,贵要静脉,90-150ml/,分,腋静脉,150-350ml/,分,锁骨下静脉,350-800ml/,分,上腔静脉,150-2000ml/,分,CR,肿瘤完全消失,4,周以上,PR,面积总和缩小,50%,以上,4,周以上,SD,缩小,PR,以下,增大,PD,以下,PD,面积总和增大,25%,以上,新发病灶,WHO,疗效评价标准,Karnofsky,(KPS),Zubrod,-ECOG-WHO(ZPS),正常,无症状及体症,0,正常活动,90,能进行正常活动,有轻微症状及体症,1,有症状,但几乎完全可自由活动,80,勉强可进行正常活动,有一些症状或体症,70,生活可自理,但不能维持正常生活或工作,2,有时卧床,但白天卧床时间不超过,60,有时需人扶助,但大多数时间可自理,50%,50,常需人照料或药物治疗,3,需要卧床,卧床时间白天超过,50%,40,生活不能自理,需特别照顾与治疗,30,生活严重不能自理,4,卧床不起,20,病重,需住院积极支持治疗,10,病重,临近死亡,0,死亡,5,死亡,患者体力状况评分标准,化疗毒副作用及护理,即刻反应 早期反应 中期反应 后期反应,过敏性休克 恶心,呕吐 骨髓抑制 皮肤色素沉着,心律不齐 发热 口炎 重要脏器损伤,注射部位疼痛 过敏反应 腹泻 重要系统损伤,流感样综合症 脱发 生殖系统毒性,膀胱炎 周围神经炎 内分泌改变,致畸胎作用,反射消失,肠麻痹,免疫抑制,抗癌药物的不良反应分类,分级 内容,(+),轻度反应,不需要治疗,(+),中度反应,需要治疗,(+),严重反应,威胁生命,但可恢复,(+),严重反应,直接致死或促进死亡,WHO,分级,: 0IV,级,毒性反应分级,-,Karnofsky,恶心,呕吐,:,是化疗最常见的不良反应之一,呕吐是患者最恐惧的不良反应,其次是恶心,.,遵医嘱给予抗呕吐药,(,非,5-,羟色胺受体拮抗剂,):,胃复安,多潘立酮,激素,镇静药,5-,羟色胺受体拮抗剂,:,恩丹西酮,(8mg),格拉司琼,(3mg),用法,:,化疗前,1020 min,迟发性呕吐,:,5-,羟色胺受体拮抗剂,+,激素,加强心理护理,第一次化疗时即给予止吐治疗,消化道毒性,护理注意事项,为避免或减少恶心呕吐，应严格遵守医嘱，按时、按量、按顺序服药，减少副作用发生的机会。,作化疗前，切勿大量进食。应少量多餐，避免胃部过胀。避免油腻、太甜及味道过重食物，可以喝一些清凉饮料。,如出现恶心呕吐，应暂时禁食，应用一些止吐药物。,腹泻,常见,:,5-Fu,、,MTX,、,Ara,-C,、,ADM,、,Vp-16,、,CPT,等,治疗,5,次或血性腹泻时 遵医嘱,停止化疗,应用止泻剂,:,易蒙停等,抗感染,补足营养,维持水,电解质平衡,消化道毒性,护理要点,因药物破坏肠粘膜细胞所致。,如出现腹泻：应吃清淡饮食，请医生开止泻剂，腹泻严重时则需静脉补液以补充水分。,有便秘症状：应多摄取水分，蔬菜、水果或使用缓泻剂。,常用抗癌药所致,WBC,减少及恢复状况,药物,WBC,达最低值时间,(,天,),恢复至正常时间,(,天,),5-FU 714 710,泰素帝,714 710,紫杉醇,1014 710,DDP 1014,1014,CBP 1014,1014,VP-16 1014,1014,CPT-11 1014 710,ADM 1014 710,MMC 2128 714,造血系统毒性,-WBC,下降,治疗,G-CSF,(,粒细胞集落刺激因子,),和,GM-CSF,(,粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子,),的应用,造血系统毒性,-WBC,下降,贫血,:,输血及促红细胞生成素,(EPO),PLT,下降,:,导致,WBC,下降的药大多同时引起,PLT,下降,一般下降程度较,WBC,下降轻,(,健择除外,),很少成为剂量限制性毒性,.,PLT,减少为剂量限制性毒性的药物,:,卡铂,健择等,.,MMC,反复应用时常可导致慢性,PLT,减少症,.,预防策略,:,输注,PLT,及应用造血生长因子,造血系统毒性,护理要点,原因：化疗药物会破坏人骨髓内的网状内皮系统，抑制骨髓的造血机能。,如出现症状，应多摄取高蛋白质及高热量食物。避免碰撞及穿紧身衣裤。使用软毛小牙刷，减少对牙龈的刺激，以防口腔粘膜出血。,作化疗前，先做血液检验，若低于正常值，可能需降低药量或待血液检查正常后才做治疗。,具心脏毒性的抗癌药物很多，尤以蒽环类抗癌抗生素为常见,如： 阿霉素,表阿霉素 病人表现一过性心慌，心率增快。,非蒽环类抗癌的心脏毒性发生率低,后果轻,包括,: CTX, MMC,氟尿嘧啶,紫杉醇,心脏毒性,脱发,因为化学药物较易破坏分裂较快之细胞所致，主要如：皮肤，毛发等。,脱发会在化疗停用后消失，头发会再继续长出。,在化学治疗其间，可先剪短头发，避免过度洗头及吹整或梳头，头发湿的时候不要过渡拉扯并使用润发素润发，必要时可戴假发改善外观。,在进行化学治疗时，可睡冰枕，使头部血管收缩，减少掉发机率。,口腔粘膜溃疡,由于长期服用抗癌药物，口腔的细菌受抑制而促使真菌生长，口腔内出现点状白斑，如不及时治疗会出现溃破。俗称,鹅口疮,。,对于此类患者平时要注意口腔卫生，应在餐后及睡前刷牙、漱口，有条件时可在饭后睡前用,2%,苏打水或,4%,复方硼酸溶液漱口，避免吃过热及酸冷食物。,如已出现口腔粘膜溃疡：可用棉球,或纱布清洁口腔直到症状减轻，在,此期间避免戴假牙。,相关药物,:,DDP, MTX, MMC,CTX,亚硝脲类及,VCR,DDP,肾毒性的预防,HD DDP:,50mg,应水化,.,DDP,应用前后,6,小时,尿量,150200ml/h,肾脏毒性,护理要点,主要因为大部分药物经由肾脏代谢，所以肾功能在化疗时会受影响,在化疗过程中及化疗后应持续大量静脉补液，促进尿液排除，以减少肾脏毒性，当出现尿液减少时，须立即告诉医生，应用利尿剂，协助将尿排出。,常见药物,:,异环磷酰胺,卡铂, DDP,草酸铂, MTX,紫杉醇,泰素帝,阿糖胞苷, VCR,氟尿嘧啶等,.,草酸铂主要引起外周感觉神经病变,-,肢端感觉减退,/,感觉异常,伴或不伴有痉挛,常为寒冷所触发,发生率达,85%95%.,停药后缓解,.,告知患者在应用奥沙利铂期间减少接触冷刺激,以免诱发、加重毒性症状，由于此类神经毒性可能属于可逆性的神经膜功能反应现象,故可以采用延长静脉滴注时间的方式来避免血浆峰值。如果用药间歇期感觉异常持续不退,可将奥沙利铂的剂量减少,25%;,如果出现功能障碍则应停药。,神经系统毒性,化疗过程中在饮食方面的注意,肿瘤属于消耗性疾病，在肿瘤患者中，营养不良是常见的。化疗后出现胃肠道不适，轻者有恶心感、厌食，重者则引起剧烈呕吐。此时在饮食方面需要注意，尽量以少量多餐，清淡为主，此时不必进高蛋白、高热量食物以免导致积食，引起呕吐,不吃陈旧变质或刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品。主食粗细粮搭配，以保证营养平衡,其他,注意事项,除遵照医嘱服用药物外，应尽量避免感染的机会；,居住房间要经常通风；床单和衣物要经常拆洗和日光照射；不要到人群密集的场所；以免继发感染。,每日测体温一次。指甲要及时修剪，避免抓破皮肤引起感染。日常生活中注意安全，避免外伤。,多饮开水，加速药物毒素的排泄，减少副反应。,化疗后心理的调整,化疗中、后期可能感到孤独、无助或沮丧，需要在治疗过程中指导患者调整自己的情绪，这将有利于病人的康复,可以与病人聊天，鼓励病人将心中的忧虑、痛苦说出来，这样可以缓解抑郁的心情,可以鼓励病人写日记，听音乐或看电影，参加一些社交活动，放松自己，尽量不要使自己的情绪起伏波动,告知病人虽然必须接受化疗，但并不意味不能参加一些休闲活动。它可以使病人心情愉快，忘掉烦恼，有助于身体的恢复。,化疗后的休息,在化疗期间，可能会有疲倦的感觉，但又有失眠或睡不好情况发生，鼓励病人可以试着在休息前听听音乐，放松一下心情。,避免在睡前喝茶、咖啡等咖啡因的饮料。,必要时可以利用药物帮助入睡。,化疗后的活动,早期癌症患者，如果条件许可，应尽量多到户外散步，多呼吸新鲜空气，不必整天卧床，这样有利于减轻压力和提高机体的抗癌能力。在活动中应注意尽量在体力允许的范围内活动,对于卧床的患者，应帮助定时翻身，并在骨突出的部位（骶尾部、足跟部等） 垫上气垫，以防止褥疮。,THANK YOU,规范化护理查房,护理查房,通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高,教学质量,解决临床护理工作中的,实际问题,评价护理措施的落实与效果，确保,护理工作质量、护理安全,提高护理实习生及带教老师的,综合素质,护理查房的基本要求,要有,目的性,做好查房前的,准备,：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等,体现以,病人为中心,遵守,保护性,医疗制度,注重护理查房的,实效性,实习查房注重指导老师的,自身素质,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房,病例选择：,目前护理上存在问题,/,困难的危重、疑难、大手术等特殊病例,目标：,1.,检查病人护理措施的落,实与效果,2.,对存在问题提出改进措施,3.,解决病人的实际问题,4.,提高科室护理工作质量,按护理能级分类,护士长主持查房：,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、,新技术开展项目等,目标：,1.,掌握病人的护理要点、重点、难点,2.,解决病人实际问题,3.,提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房,:,病例选择：,以,典型病例为主,目标：,1.,提高带教老师（高级责任护士）,的业务能力,2.,掌握基础与专科护理知识、,护理操作技能,3.,解决病人实际问题,4.,完成教学大纲要求,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的实施,查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求科内护士参加,护理查房的实施,查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由主查人,说明本次查房的目的，,责任护士汇报，然后由,责任组长补充,病例汇报重点：,（,1,）病人基本情况,（,2,）病人采取的治疗方法,及效果,（,3,）病人目前存在的主要护理,诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施,查房人员的站位,：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧：,主查人,病人左侧：,责任护士,-,责任组长,-,护士长（护理处人员）,-,护师,-,护士,-,实习护士,护理查房的实施,1,、护理体查：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等,（结合目标，有重点）,2,、高级责任护士指导：,应结合本次查房目标及病人实际情况，进,行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）,1,、责任护士：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、主持者：,小结、答疑、评价、总结等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分,1,、以病人为中心的护理程序查房：,方式：,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。,以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,2,、以护理技术为中心的操作性查房：,方式：,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、,PICC,置管及维护。,重点：操作流程、,注意事项及管理方法,示教或指导。,护理教学查房的形式,3,、以疾病知识为中心的护理查房：,方式：,讲解疾病知识作为教学查房内容，,如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。,目的：提高护士的疾病理论知识。,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院,目的：,通过讨论、解决,病人目前存在的,疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或,死亡,目的：,通过护理过的病案，,总结经验，为以后,类似病例提供护理指导,危重患者护理查房,对象：,危重患者、大手术患者等,目的：,解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,新技术护理查房,对象：,实施医院或科室新开展技术的患者,目的：,掌握新,技术的方法、,护理配合，,提高护士的,专科水平，,确保新技术,的开展,实习教学查房,对象：,按教学目标选择病案,目的：,完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,护理查房注意事项,1.,病例的选择：,查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强,2.,查房时间安排：,不超过,1,个,半小时，掌握各程序时间安,排，重点是操作指导,和临床分析,护理查房注意事项,3.,教学：,体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃,4.,准备：,熟悉病人，与患者,及家属沟通好,护士要查阅资料,护理查房注意事项,5.,分析讨论：,要结合,病例实际，运用启发式教育。,注意掌握深度、广度，切忌漫无边际,（,2,）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。,6.,态度,严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房存在的问题,1,、目标不明确，范围太广，面面具到,2,、准备不充分：临阵发挥式,3,、只见疾病不见人，未解决实际问题,4,、与小讲课、病例分析区分不清,5,、独唱式,6,、引导、归纳,不到位,谢谢！,