抗菌药物合理使用新课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈抗菌药物的合理应用,南湖区中心医院季勇勇,案例1:,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。,细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。,思考：,1、谁应当为他的死亡负责？,2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？,3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,案例2：基层医院的例子（1）,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。,医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。,问题：,本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例3：基层医院的例子（2）,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。,问题：,这样使用头孢拉啶是否正确？,背境,人类社会的老龄化,各种,慢性病、肿瘤、糖尿病的增,多；,各,种创伤性治疗措施的使,用；,免,疫抑制剂、,化疗、放疗,等的普及；,器官移植病人的增多,环境的污染和病原体的变异,人口增多，交流增多,抗菌药物的开发跟不上耐药发生率,以致抗感染及抗生素的选择成为更突出的问题！,使用抗生素存在许多不合理性,普遍存在滥用情况。,68.9%,的住院病人使用抗菌药物，,37.0%,的病人联合使用抗菌药物，西方发达国家医院抗菌药物的使用率为,30%,，美国是,20%,、英国是,22%,药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。,选用不合理及用法不合理,围术期使用不规范,何为,-内酰胺类抗生素,指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素,最常用的青霉素、头孢菌素及,碳氢霉烯类,，以及新发展的头霉素类、单环-内酰胺类等其他非典型-内酰胺类抗生素。,此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。,青霉素类,-内酰,胺类,头孢菌素,头霉素类: 头孢西丁,氧头孢烯类：噻吗灵,非典型,单环类: 氨曲能,-内酰胺类,碳氢霉烯类: 泰能、美平,* 青霉素,对葡萄球菌以外的Gr,+,球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！,* 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素,对,-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；,*,以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，,对Gr,+,菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。,青霉素类,对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr,+,菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力,其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染;,而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；,第一代头孢菌素,对Gr,+,菌的活性与一代头孢比较相近,或稍差，而对Gr,-,菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。,用于Gr,+,和Gr,菌敏感的各种感染。,常用品种有：,头孢呋辛,/,克洛,/,孟多,/,替安,等。前两者的片剂是口服代表品种。,第二代头孢菌素,对,-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。,第三代头孢菌素,第三代头孢菌素注射后，,血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低,，为其三个特点，故适用于：严重Gr 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。,常用品种：,头孢噻肟,（凯福隆）、,头孢曲松,（菌必治）、,头孢哌酮,（先锋必、抗铜绿假单孢菌）、,头孢他啶,（复达欣、抗铜绿假单孢菌活力最强）,第三代头孢类代表药物,肠杆菌科绿脓排泄 其他,噻肟,+,+肾 肝内代谢,哌酮+,+,肝胆,出血倾向、难入,CSF,曲松+ +,肝胆,半衰期长、入CSF多,他定+,+,肾 免疫缺陷者感染,1、,头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度；,2、,头孢哌酮与酒精作用：,双硫醒,反应醉酒、休克；,3、,头孢地嗪,具,免疫反应调节,作用，血药浓度高，组织分布广；,同三代头孢菌素比较：对,内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：,头孢吡肟,（马斯平）,-用于Gr,+,/,-,菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。,头孢匹罗,-用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。,头孢立定,-对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。,第四代头孢菌素,头孢菌素抗菌谱,G,+,G,-,一代,+,+,二代 + +,三代 + +,四代,+,+,G,+,一代二代三代,G,-,一代二代三代四代,对,-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对,厌氧菌,包括脆弱类杆菌也有良好活性。,主要品种有：,头孢西丁,/美唑/替坦/拉腙等。,适用于：,厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染,，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。,其他内酰胺类,头酶素,2）,单环,-内酰胺类,对多种,-内酰胺酶稳定，对Gr,菌作用强，对Gr,+,菌及厌氧菌作用差，,属窄谱抗菌素！,以,安曲南,为代表。,适应证： Gr,菌感染或三代头孢无效的Gr,菌感染。,3）,碳青霉素类,抗菌谱极广，对Gr,-,菌、 Gr,+,需氧菌和厌氧菌有强大活性，对,-内酰胺酶稳定。,代表品种为,亚安培南,（泰能），,美洛培南,（美平）。,适应证：各种细菌所致严重感染、病因不明的感染、院内感染以及免疫缺陷感染者。,过量、过快时,中枢毒性,反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发,对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌,无效,；对病毒、真菌、支原体等,无效,！,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,G+ + + +,肠杆菌科 +,+,+,绿脓杆菌 +,+,+,厌氧菌 + + +,对酶稳定性 不稳 稳定 不稳,中枢毒性,+,+,+,4）,-内酰胺酶抑制剂,与青霉素、头孢菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。,有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以,三唑巴坦,作用最强；,临床产品有：,阿莫西林+克拉维酸（力百汀 ）、替卡西林+克拉维酸（特美汀 ）、氨苄西林+舒巴坦（优力新 ）、头孢哌酮+舒巴坦（,舒普深,）、哌拉西林+三唑巴坦（,特治星,）,肠杆菌科 + + +,+ +,绿脓、沙雷,+ +,+ +,不动杆菌,肠球菌 + + + +,+,嗜麦芽窄食 + +,单胞菌 + + +,中枢感染 +,+ +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,b,内酰氨酶抑制剂,头孢哌酮舒巴坦（舒普生）,的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。,哌拉西林他唑巴坦（特治星）,对各种革兰阴性菌具良好作用，且对,肠球菌和脆弱类杆菌,的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。,氨基糖苷类,特点：,抗菌谱广，为静止期的杀菌剂,主要作用于G-菌，对绿脓杆菌亦有显著作用,对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强,对厌氧菌无作用,胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用,具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可,品种,庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素,新品种,阿司米星、异帕米星 、阿贝卡星等,大环内酯类,特点,抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌,国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高,不同品种间有一定的交叉耐药性,血浓度低，不易透过血脑屏障,品 种,红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,新品种,克拉霉素、罗红霉素、阿奇,新大环内酯类特点,对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强,生物利用度提高，半减期长，每日1次给药,适应证：,覆盖CAP常见病原菌包括流感嗜血杆菌,克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染,克拉霉素，幽门螺杆菌感染,不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,喹诺酮类,第一代：萘啶酸,第二代：吡哌酸,第三代：氟喹诺酮类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星,第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）,左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙,喹诺酮类共同特点,抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度,半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便,多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗,喹诺酮类共同特点,不良反应,胃肠道反应：最常见,中枢神经系统反应：癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用,失眠、头晕、头痛,较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作,肌肉骨骼系统：对软骨有损伤，不用于孕妇、哺乳妇女及18岁儿童,其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等,适应证,敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染,伤寒的成人首选药物,耐药结核的二线用药,新喹诺酮类特点,对G+C作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性,对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强,加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性,均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV，耐药性产生机率下降,半衰期长（714 h），每日1次给药,新喹诺酮-抗微生物特点,抗革兰阳性球菌活性明显增强,对肺炎链球菌：,莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星,抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）,显著增强抗厌氧菌活性,对脆弱拟杆菌：,莫西沙星加替沙星左氧氟沙星格帕沙星=环丙沙星,抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似,（铜绿假单胞菌除外）,其他类抗生素,磷霉素（Phosphonomycin）,是化学合成的广谱抗生素， “,福赐美仙、复美欣,”,作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂,对金葡菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌所致的各种感染均有相当疗效,每日口服2-4g，重者可用4-16g,林可霉素类,特点：,抗菌谱窄,对金葡菌等,G+C,菌具抗菌作用,对厌氧菌具良好作用,在胆汁、骨与骨髓中浓度较高,克林霉素口服吸收完全,不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎,品种,克林霉素、林可霉素,合理用药基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病,原菌：,有样必采,病原不明者，按,经验疗法,给药,发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,抗生素治疗,目标治疗,经验治疗,什么是经验治疗？,在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，根据多种因素来选用药物,不是凭个人经验,不是凭推销商的介绍,不是单纯的用药习惯,更不是个人偏好,选择感染部位的常见病原学,(,参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况,),选择能够覆盖病原体的抗感染药物,抗菌谱,/,组织穿透性,/,耐药性,/,安全性,/,费用,考虑药代动力学,/,药效动力学,考虑病人生理和病理生理状态,高龄,/,儿童,/,孕妇,/,哺乳,肾功能不全,/,肝功能不全,/,肝肾功能联合不全,根据以下因素,时间依赖性,（短PAE）：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑,持续后效应-无或轻、中度,在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间,超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,第一大类： 时间依赖杀菌作用,第二大类 浓度依赖杀菌作用药物,氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、,阿奇,霉素,投药目标达到最大药物接触，药物浓度,越高，杀,菌率及杀菌范围也,越大,24,小时,AUC/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,有明显的持续后效应,D,B,C,A,血WBC+N分类,血小板计数,PCT,临床常用感染指标检测的意义,血清CRP,CRP（C反应蛋白）,早于1930年发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白,CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断,在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，一般在感染后612 h就可检测到血中CRP的升高，48 h达峰值。回复正常也很快，故具有极高的灵敏性。,如CRP含量界于1099mgL之间，则提示为局灶性细菌感染或菌血症；CRP含量大于100mgL以上者，则提示为全身性感染性疾病(败血症或其他侵袭性感染)。,检测,CRP,对于疾病的诊断虽无特异性，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标。,CRP,的临床意义与血沉相同，,在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，其升高幅度与感染的程度呈正相关。,恶性肿瘤患者,CRP,大都升高。如,CRP,与,AFP,的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。,CRP,测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前,CRP,上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。,血清降钙素原(PCT),是由甲状腺C细胞产生的一种蛋白质，无激素活性。,当严重细菌、真菌、寄生虫,感染,以及,脓毒症,时它在血浆中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病程、死亡率密切相关 。,PCT水平的升高也可出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染，但是在这些病例中PCT水平通常,低于,那些有细菌性病灶的患者。,自身免疫、过敏和病毒感染时PCT,不会,升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。,PCT与CRP都是感染性指标相比较CRP来说，它具有特异性较高、病情相关度较好等优势。,PCT,在危重病临床上的应用,早期诊断细菌感染和脓毒症（Sepsis），并判断严重程度和预后,鉴别病毒和细菌性感染,观察疗效，指导抗生素的应用： PCT持续不降，说明抗菌无效!,创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染,重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高,自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；,PCT,参考值及临床意义,0.05ng/ml,正常人，无SIRS,2ng/ml,重度SIRS，最大可能,SEPSIS,10,100ng/ml,严重全身性感染、重度脓毒症, 脓毒性休克、,MODS等,。,细菌耐药的主要机制,产,生,内酰胺酶,，约占,80%,。,细,胞膜通透性改变,：,如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为,D2,通道缺失,细胞靶部位改变,：,如,MRSA,就是,PBP2,变为,PBP2,，使金葡菌耐甲氧西林。,细菌泵出机制,的建立：,如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。,临床上最重要的革兰阴性菌,内酰胺酶,超广谱,内酰胺酶（,ESBLs）,头孢菌素酶（ AmpC酶）,碳青霉烯酶（KPC酶）,产ESBLs菌的治疗对策,对ESBLs定植或感染病人要采取,9条,措施,用药,可选用：,1、碳青霉烯类，如亚胺培南/美罗培南,2、-酰胺/酶抑制剂，如舒普深、特治星,3、头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁,4、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星,产AmpC酶细菌的的治疗对策,青霉素类、头霉素类、单环类抗生素,耐药,1、2、3代头孢菌素,耐药,酶抑制剂复合制剂,耐药,四代头孢菌素(马斯平),敏感,碳青霉烯类抗生素（亚胺培南/美罗培南）,敏感,产,ESBL,与,AmpC,的耐药谱差别,ESBL AmpC,耐药谱多重 多重,对三代头孢多耐药 耐药,头孢吡肟多敏感 敏感,哌酮/舒巴坦大多敏感 耐药,哌拉/他唑巴坦大多敏感 耐药,头霉素大多敏感 耐药,碳青霉烯类敏感 敏感,不应用-内酰胺酶复合制剂,克拉维酸不抑制AmpC酶，反而为强诱导剂;,舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果也非常有限；,故-内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于,治疗高产AmpC酶耐药株感染。,不宜使用第三代头孢,三代头孢菌素是AmpC酶的弱诱导剂，但诱导产生的低水平的AmpC酶不足以导致对三代头孢菌素的耐药，而在AmpC基因阳性菌株中使用三代头孢菌素，可能会筛选出高产AmpC酶的耐药株，导致耐药菌流行。因此:,合理使用三代头孢菌素是减少,高产AmpC酶突变株引发耐药的关键。,“超级细菌”知多少？,NDM1，并不是一种新的细菌，而是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐药基因。这个基因，是一种金属酶，-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药,NDM-1的全称是新德里金属内酰胺酶-型 。,特殊病人的用药,肝肾功能不全,老人,小儿,孕妇,哺乳期,肾功能减退时应用抗菌药的,减量法,轻度肾功能损伤,2/31/2,中,度,1/21/5,重,度,1/51/10,肌酐清除率,剂量调整,40-60 ml/min 正常剂量的,一半,5090,1050,442 (5),血尿素氮,mol/L(mg/dl),3.215.35,(915),7.1412.5,(2035),12.521.4,(3560),21.4 (60),内生肌酐清除率(男),（140年龄）（标准体重kg）,72血肌酐值mg/dl,(女)内生肌酐清除率(男)0.85,标准体重(男)502.3（实际身高英寸数50）,标准体重(女)=45.52.3（实际身高英寸数50）,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,1、可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、,氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑,2、可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、,头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；,3、不宜应用,：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）,头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）；,肝功能减退时抗菌药物的应用,1、避免使用,药物,大环内,：酯化物具肝毒性；,林可类,：清除减少转氨酶增高,氯霉素,：在肝内代谢减少，血液系毒性,四环素、土霉素,：严重肝脂肪变性,磺胺类,：引起高胆红素血症,异烟肼、利福平,：可致肝毒性，可致高胆红血症,酮康唑、咪康唑、两性B,：肝毒性、黄疸,2、严重肝病时减量慎用：,哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少,噻肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少,3、肝功能减退时适用的抗菌药：,-内酰胺类,氨基糖苷类、,多粘菌类,万古霉素、替考拉宁,、,磷霉素,等,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症,常见菌,:G-,杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做,TDM(,特别用肾毒性药物时,),不良反应多，且不易发现,肝肾清除减退剂量宜低、分次给药,注意全身状态心功能、水盐平衡,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,与血浆蛋白结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮,避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应,哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,乳汁中含量较高,喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑,、异菸肼、,乳汁含量较低,青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,可以选用相对安全：,大部分,-内酰胺类,胆汁浓度,高于,血清浓度的抗生素有：头孢哌,酮及,其复合制剂、头孢,曲松、,哌拉西,林及,其复合制剂、亚胺培南、,美罗培南、,氨苄西林、克林霉素、利福平,胆汁浓度,低于,血清浓度的抗生素有：,一代头孢、多数二代头孢、氨基糖甙类、万古霉素,（五）胆汁中抗生素浓度,病,因未明的,严重,感染,单一药物不能控制的严重感染,（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜,炎）,多,种细菌引起的,混合感染,（需氧菌,+,厌氧菌，,G,+,球菌,+G,-,杆,菌）,二,重感染,（细菌,+,真,菌）,需,长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）,（八）联合应用抗菌药物的指征,（以两联为宜，且相互间具协同或相加作用）,第一类,繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类,第二类,静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类,第三类,快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素,第四类,慢效抑菌剂：磺胺类,联合用药的结果：,第一类+第二类：,协同作用,第一类+第三类：,拮抗作用,第二类+第三类：,累加或协同作用,第三类+第四类：,累加作用,细菌培养,G染色涂片：方便、区分大类,血培养：时机、双份、血量,如果标本来自密闭腔，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。,病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。不能简单地按其药敏测定结果随便用药。,常见抗菌药物使用不合理情况,无适应证,滥用,B,E,C,D,A,选药不合理,用药起点过高,给药剂量与频次不合理,不合理的联合用药,药物存在相互作用,旧观念,新观念,初始选用青霉素,正确的初始治疗，然后降阶梯治疗,小剂量高性价比,重拳猛击,低剂量=更少的副反应,低给药剂量耐药,长疗程2周,很少超过7天,恶化,痊愈,临床用药观念,无适应证滥用抗菌药物,儿科,：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，血常规检测提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同时联用了抗菌药物。,内科,：临床诊断“手足口病、病毒感染、呕吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关节炎”等均开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药指征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而不用抗病毒药。,骨科,：如腰椎间盘突出、骨质增生等无感染指征使用抗菌药物,选药不合理,如外伤皮肤、软组织预防感染使用氨曲南注射液，对G-菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素。皮肤及软组织感染最常见病原菌为金葡菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌引起，而氨曲南抗菌谱只针对革兰氏阴性菌，属于选药不当。,肠炎选用左氧氟沙星静脉输液，肠炎一般主张肠内给药比肠外给药效果好，故口服诺氟沙星或氧氟沙星即可。,用药起点高,轻易使用广谱高效抗菌药，不仅破坏了体内正常菌群，还导致二重感染和其他不良反应的发生，诱导细菌产生耐药性，给治疗带来困难，同时还增加患者的经济负担。,2011年1月 本院住院部抗菌药物使用（金额排名）：哌拉西林钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢噻肟钠齐佩能（亚胺培南西司他丁）,三线药只用在重症感染需,重拳出击,或二线药效不佳时,给药剂量与频次不合理,时间依赖性,（短PAE）：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、新型大环内酯类(阿奇霉素),浓度依赖性,：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 、甲硝唑 、两性霉素,门诊的难题,门诊青霉素类和头孢菌素类药物多为qd给药，给药间隔时间不规范。对于时间依赖性抗菌药，随着浓度逐渐增加杀菌活性也逐渐增大，当浓度增加到一定程度(4倍MIC)时与细菌受体结合很快达到,饱和,，即使继续增加药物剂量也不会显著增加疗效，将组织浓度保持高于细菌的MIC即可获得较好的临床效果。因此，药物浓度维持在MIC以上的时间，是评价疗效的重要指标。,该类药物如果qd给药或全日用量一次用完往往达不到理想的治疗效果，反而易诱导细菌产生耐药性，并增加不良反应的发生率。,氟喹诺酮类使用不合理,根据卫生部38号文件要求，氟喹诺酮类药物 经验性治疗：可用于,肠道感染,、,社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,； 目标治疗：可用于其他感染性疾病，要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌,药敏试验结果,或本地区细菌,耐药监测结果,选用。,临床诊断：子宫颈息肉，阴道炎。RP：莫西沙星0.4g qd*1片，po。,除泌尿外科围术期可选用,环丙沙星,外，氟喹诺酮类药物应严格控制围手术期预防用药， 我院少部分手术仍选用福喹诺酮类作为预防用药。,联合用药不合理 同类药物,同类抗菌药物重复使用：作用和抗菌谱大致相同，两者联用并不能增加疗效而增加药物不良反应及患者的经济负担，如,青霉素类与头孢菌素类,两种作用机制相同的抗菌药物联用不合理。,两种抗菌药作用部位相似。二者均与细菌核蛋白体50S亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。如,克林霉素+阿奇霉素,药理拮抗,速效杀菌剂+速效抑菌剂联用，由于快速抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，使速效杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用而会产生拮抗性，使疗效下降。如阿奇霉素静脉滴注时，同时口服头孢克肟胶囊，二者合用可降低后者的效价。,目前临床认可,-内酰胺类+大环内酯类联用，是因为抗菌谱的互补（大环内酯类对支原体、衣原体有效）。,？,口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。如阿莫西林、头孢克洛等与双歧杆菌活菌制剂或地衣芽孢杆菌胶囊等合用，如有必要联用应错开服药时间。,药物-药物配伍禁忌,青霉素钠与碱性药物配伍可产生沉淀；如青霉素与氨茶碱的联用。因为混合液的pH值8，以致使青霉素失活。,磺胺注射液药物如磺胺嘧啶注射液，不易与酸性药物，如Vb、青霉素、四环素、盐酸麻黄碱等合用，否则析出磺胺沉淀，遇5%的碳酸氢钠注射液，析出磺胺沉淀；,阿洛西林 + 维生素B6可产生沉淀；,头孢他定 + 维生素C可使维生素C含量下降；,头孢曲松 + 氟康唑可产生沉淀。,药物-药物药理反应,长期服用地高辛者加服甲基红霉素可增加地高辛毒性,注意防治戒酒硫（双硫醒）反应。,戒酒硫又称双硫醒，能使饮酒者体内乙醛蓄积，出现醉酒态，而被用于戒酒。母核的3位上有硫甲基四氮唑取代基的头孢菌素类-如：头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等，以及含有硫甲基四氮唑的甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃妥因等药物，均可在用药同时/前后因饮酒导致戒酒硫（双硫醒）反应，甚至危及生命。,服用他汀类降脂药患者，同时服用红霉素（大环内酯类）以及环孢霉素等免疫抑制剂、烟酸、贝特雷药物，可能会因增加他汀类还原酶抑制剂的作用，引起致命性的横纹肌溶解性肌病,头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)联合应用，防止发生严重的肾损害,含有硫甲基四氮唑的,抗,菌药物会增加出血倾向，如：头孢孟多、头孢哌酮、头孢米诺、头孢替唑、头孢匹胺、头孢美唑、拉氧头孢在使用此类抗菌药物时，应同时补充维生素K,药物-溶媒,部分喹诺酮类如氟罗沙星、培氟沙星禁用0.9氯化钠稀释,青霉素类及部分头孢菌素类呈酸性的葡萄糖注射液可影响其活性 ，宜选用,0.9氯化钠,做溶媒。,头孢类如头孢唑啉半衰期短，溶于5葡萄糖注射液500ml中约2h滴完不恰当。该药应溶于100-250ml输液中lh内滴完，能在较短时间内达到较高的血药浓度，并减少因药物的分解而增加过敏物的产生。,总结,抗菌药物临床应用指导原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,内科及儿科预防用药,1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,。,外科手术预防,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,外科手术预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,1. 清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,。,2.,清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,给药方法,清洁,手术：1、接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2、如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,清洁-污染,手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,污染手术,可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定,谢谢！,