无创呼吸机应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创正压呼吸机的应用,呼吸结核科,无创,呼吸机,通气的概念,无创通气（,NIV,）,即除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气，包括,1.,无创负压通气（铁肺）,是指通过围绕胸腹部的负压呼吸机产生低于胸部周围的大气压，模拟患者的自主呼吸进行通气,2.,无创正压通气（,NIPPV,）：,以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,BiPAP,通气是一种无创正压通气模式，它和,CPAP,、,PSV,同属于,NIPAP,双水平气道内正压（,BiPAP,）：,吸气相正压（,IPAP,）,呼气末正压（,EPAP,）,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,IPAP,相当于气道峰压,PIP,帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,EPAP,相当于呼气末正压,PEEP,或,CPAP,抵消病人的内源性,PEEP,，,防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO,2,重复呼吸,BiPAP,相当于,PS+PEEP/CPAP,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S,：,自主呼吸模式,T,：,时间控制模式,S/T,：,自主呼吸,/,时间控制自动切换模式,CPAP,：,持续气道正压通气模式,PC,：,压力控制模式,PAV,：,成比例辅助通气模式,正压机械通气的目的,正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能,能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机,在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用,对无创通气应用的把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征,在与有创通气的对比中动态把握应用指征,关键词： 对比 动态,孰更有效,/,好用？,代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,BiPAP,呼吸机无创通气应用指征,临床表现,呼吸困难,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,血气表现,PH,7.35,PaCO,2,45mmHg,或,SpO,2,90%,PaO,2,60mmHg,BiPAP,呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全,拔管后序贯治疗或提前拔管,拔管失败,睡眠呼吸紊乱综合症,长期家庭通气,BiPAP,呼吸机无创通气适应症,COPD,急性加重期和稳定期,有创通气提前拔管之序贯治疗,有创通气拔管失败,急、慢性心功能不全,睡眠呼吸暂停综合症,低通气,ALI - ARDS,支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持,神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭,器官移植术后的通气支持,肺间质纤维化,胸廓畸形,晚期肿瘤,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用科室,吸气努力与流速,/,容量的关系,病人吸气努力,流速,/,容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,无创通气是人工呼吸支持技术发展的方向之一。,NIV,临床应用指征逐渐扩大。,无创并非绝对无创伤，,有并发症,。,NIV,只是可以避免气管插管的一种方法，并,不能取代有创通气,。,绝对,心跳呼吸停止,缺乏气道保护能力,-,昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难,面鼻罩连接困难,-,颌面部、颈部、口鼻部损伤或畸形,上呼吸道梗阻,相对,无法配合,-,极度紧张、不合作或精神疾病,严重低氧血症或酸中毒,PaO,2,45mmHg,pH,40L/min,湿化器，确保良好的加温加湿能力,IPAP30-40cmH2O,拥有智能化通气模式，如,iVAPS,拥有丰富的监测、报警参数,29,面罩选择和连接过程,Lancet,2009; 374: 25059,30,面罩选择和连接过程,患者半卧位，建议先带面罩，接氧气，同时将呼吸机开机并设置好参数，然后进行连接,I,型呼衰患者建议由简单开放面罩,储氧面罩,无创呼吸机进行过渡,II,型呼衰患者，,COPD,患者不建议直接应用无创，可以通过简单开放面罩过渡，但应注意二氧化碳储留问题,重症患者应常规留置胃管,上机后半小时内应在床旁观察病情和人机配合情况，注意和患者沟通,31,协助患者摆好体位，选择好给氧的通路,选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定,调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入,1,或,2,根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小,强调快速脱离面罩的方法,32,面罩的连接方法,NPPV,临床应用专家共识,.,中华结核和呼吸杂志,. 2009; 32(2): 86-98,使用中的常见问题,先开机，后带面罩,依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸,基线,严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重,不同步,，使患者无法忍受,正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后,开机,34,加大面罩漏气降,CO,2,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（,intended leak-,排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气,通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸,现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。,漏气有很多危害可以直接导致,无创通气治疗失败,35,多大有意漏气可以避免重复呼吸？,国外有专门研究证实只要漏气量超过,22,升,/,分就可以避免重复呼吸,在,4cmH2O,压力时，大部分面罩漏气量都在,20,升,/,分以上，所以不用担心会出现重复呼吸,36,漏气的危害,漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽,大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要,大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结,大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降,37,按有创机的潮气量标准使用无创,与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻,/,面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀,-,收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺里的“潮气量”,称为“假潮气量”。,正确方法：目前缺乏对“假潮气量”,的估算研究。使用无创时，可在,传统计算潮气量基础上增加,10%-20%,的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。,另外，经模拟肺测试发现，不同无创机的潮气量准确度差异很大，且在漏气时都会产生更大误差，因此机器显示的潮气量仅可作为参考,38,患者上机后，首先关注是否“舒服”,任何人带上面罩呼吸都不会感觉,舒服。能使患者感觉舒服的实质,是病情的好转。,正确方法：参照呼吸 波形，调,节压力等参数。短期可观察患者,的呼吸是否减慢、稳定以及患者,的,SpO2,。,1,小时左右检查患者血,气,调节合适后,20,分钟左右，随着患,者呼吸代谢的好转，患者会有“相对舒服”的感受,39,患者呼吸困难时才该用无创治疗,现有的循证医学证据证明对急性呼吸衰竭（包括,I,型和,II,呼吸衰竭）早期应用,NIV,进行干预具有积极的治疗效果,40,使用呼吸机时，仍给低流速氧,COPD,患者应该使用低流量吸氧（,1-3,升,/,分）以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留。该原则仅仅适合于通气不足或存在该风险的患者。只有通气不足的患者，吸高流量氧才有引起或加剧二氧化碳潴留的风险,患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内部，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释,41,高压力导致患者不耐受,不耐受呼吸机的原因,有,：,1,、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力,2,、漏气量过大，使面罩内风流速大,3,、压差严重不足，,未能,有效辅助呼吸，患者仍感觉“闷,”。,正确方法：除正常排气外，要尽量避免漏气。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。,要给与充分的通气支持，至少压力差应该在,10cmH2O,以上。压力差低潮气量小，二氧化碳就不能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，呼衰不缓解或加重。,太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。,42,自主呼吸和呼吸机支持的关系,患者有自主呼吸时，产生所需潮气量的总压力如下：,Pappl,= Paw,（呼吸机支持）,+,Pmus,（自主呼吸）,此式为辅助呼吸时的等式，,Pappl,施加到呼吸系统的总压力,如果要,Pappl,保持恒定，决定因素的任何一个改变（,Pmus,或,Paw,）另一个就必须相反地改变。 也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。,机械通气的一个目的就是减轻患者呼吸负荷，缓解呼吸肌疲劳，改善通气和换气，也就是要提供足够的呼吸机支持,43,自主呼吸以及呼吸机支持和总潮气量的关系,44,氧饱和度越高患者越安全,临床上，往往给予,COPD,患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于,95%,，常常被认为更安全,维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标,45,NIV,开始时患者不适就停止,NIV,I,型呼衰：,简单面罩,储氧面罩,-,口鼻面罩（接氧气）,-,接呼吸机,-,可考虑先用,CPAP-,过渡到,BIPAP-,部分患者可以考虑应用,PCV,模式,II,型呼衰：,紫肿型（,Blue Bloat,，多合并有,OSAHS,）：对,NIV,耐受较好，可以直接应用,BiPAP,红喘型（,Pink puffer,，尤其是比较消瘦，合并有抑郁）：应用无创一定要注意细节,46,双水平有,ST,模式的机器都可用于呼衰治疗,用于慢阻肺患者的通气治疗，关键是提高患者通气量，最大限度降低患者呼吸做功并帮助排出二氧化碳。要求机器有很高的敏感度，很快的升压、降压速度及很强的风量维持能力等。由于使用中无法避免面罩不稳定漏气，机器必须具备快速基线跟踪和漏气补偿能力,由于很多患者吸气初期最费力，需要的支持最大。这就要求机器在升压初始阶段有快速提升能力。,对于缺氧为主的呼吸衰竭，提供稳定而适当的氧气供应非常重要,适当的报警既保证治疗的安全性，又避免医务人员的工作负担,47,不耐受,-,呼吸机参数调整,ACPE,（,急性心源性肺水肿）,、OSAHS,、肺泡出血综合征等患者初始可以选择,CPAP,ALI/ARDS,、,IPF,、免疫抑制继发肺部感染、,AECOPD,，以及,CPAP,治疗效果不佳等患者应选择,S/T,或,S,在维持患者有效氧合和通气的前提下，参数设置建议由低到高，以达到较好的人机配合目的,建议应用,S/T,部分,ALI/ARDS,或合并有心源性疾病的患者可考虑应用,PAC,模式，以稳定胸腔内压和吸气末肺内气体的有效分布,48,上机期间的问题,-,低潮气量,有效的,IPAP-EPAP,的差值是决定有效潮气量的关键，,II,型呼吸衰竭一般来说差值应在,10cmH2O,以上,要注意漏气问题,呼吸机的性能问题：,触发延迟、无效触发、误触发,49,上机期间的问题,-,患者感觉累,吸气触发灵敏度和压力上升时间设置,IPAP,设置,PEEPi,的问题：,COPD/Asthma,等气道阻塞性疾病患者存在,PEEPi,，会导致呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲劳，对,COPD,患者来说，一定水平的,PEEP,水平会降低吸气负荷，促进人机协调，一般来说,PEEP,为静态,PEEPi,的,70%-80%,；重症哮喘患者不建议应用高水平,PEEP,（,0-5cmH2O,）,呼吸机的性能问题：触发延迟、无效触发、误触发,50,呼吸困难症状加重,原,因：,精神紧张、鼻,/,面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻,/,面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气,及时清除管道积水、调整合适的湿化温度,维修,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC,。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,CO,2,潴留改善不明显,原因：,PS,不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA,，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于,15cmH,2,O,时采用,PEV,排气阀,适当调节,EPAP,，,抵消,PEEPi,，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,鼻,/,面罩的管理,漏气过多,口部漏气 面罩、下颌带,鼻,/,面罩型号及头带调整,咽部刺激,/,干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,皮,肤刺激,/,损伤,创可贴,调整鼻,/,面罩大小及松紧度,改用更柔软的鼻,/,面罩,间断使用,BiPAP,呼吸机的撤离,患者舒适,临床稳定, 6,小时,逐渐撤机：延长间隔时间,降低氧浓度或,PS,马上撤机：单纯吸氧,BiPAP,呼吸机,重新上机,撤机失败的原因：,上机时间过短,撤机过快,对病情预估不足,白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持,临床表现：,RR,30,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,NPPV,成功的关健,应用指征的把握,对禁忌征的认识,宜早不宜迟,试用性原则,操作技术规范,NIPPV,的临床应用是近二十余年来机械通气领域重要进步之一，表现在,“,无创”特点 机械通气的“早期使用”成为可能,减少了气管插管或气管切开 人工气道的并发症减少了,是单纯氧疗与有创通气之间“过渡性”通气,作为短时间或间断辅助通气方法，拓展机械通气的应用领域，如：家庭应用及插管前应用,有创,无创机械通气提高呼衰救治成功率！,谢谢！,