心血管系统案例讨论课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,心血管系統案例討論,嘉義長庚醫院胸腔內科,呂紹煒醫師,Principles of approach,History taking,Lab data and images,Diagnosis and differential diagnosis,Treatment,Complications,Treatment related,Disease related,Care plan and decision making,Short term,Long term,Case 1,65,歲陳先生,有高血壓與糖尿病史超過,10,年,最近三四天天氣比較冷,覺得胸口容易悶,休息之後會改善,今天早上,6,點多起床後胸口悶痛感加劇,並且覺得呼吸不太舒服,家人發現病人臉色蒼白,冒冷汗,遂緊急送至本院急診,(,上午,8,點多,),急診,TPR 36.8/110/28,，,BP 125/85,，意識清醒，頸靜脈怒張，呼吸音雙側囉音，心音規律，腹部平坦無壓痛，四肢無水腫,Question 1,病人可能有什麼問題？,在急診醫師訪視並開立醫囑前，可以先進行哪些護理工作？,冠狀動脈疾病,心臟衰竭,肺炎,氣胸,肺栓塞,食道破裂,O2,IV,Monitor,Sugar,Case 1,急診醫師囑抽血、,CXR,、,EKG,、,ABG,WBC 13500,seg,72%,lym,25%,Cr 1.7, Na/K 145/4.0,AST 65,CK-MB 25,Tn,-I 1.6,ABG 7.42/32/62/20/90 (FiO2 32%, N/C 3L/min),EKG,CXR,Question 2,請問確定診斷為何？,ST elevation MI,anterolateral,wall,Killip,III,Acute pulmonary edema due to AMI,急性心肌梗塞的確定診斷,病史,:,典型胸痛,冠心病之危險因子,1.,男性,2.,高血壓,3.,糖尿病,4.,抽煙,5.,高脂血症,6.,心肌梗塞家族史,7.,年邁,8.,停經後婦女,PS:,女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。,急性心肌梗塞的確定診斷,心臟酵素的變化,:,CK-MB/CK 5%,Troponin,I,上昇,如果心電圖已確定有,ST elevation,，不必等抽血結果！,急性心肌梗塞的確定診斷,連續性心電圖的變化,(,至少,1mm ST,波段上昇，,2 Leads),1. V1-2,：心室中膈,2. V3-4,： 左心室前壁,3. V5-6,、,I,、,aVL,：左心室側壁,4. II,、,III,、,aVF,：左心室下壁，,30%-40%,之病例有右心室梗塞,5. V1-4 ST,節段顯著下降：後壁,PS.,三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞,急性心肌梗塞,Killip,分級,第一級：沒有心臟衰竭的徵候,(,沒有囉音及第三心音,),第二級：輕度至中度的心臟衰竭,(,肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音,),第三級：重度左心室衰竭或肺水腫,第四級：心因性休克,(,收縮性血壓小於,80-90mmHg,並周邊組織灌 流不足的徵候,),Question 3,現階段應該如何治療這個病人？,MONA,M,orphine IV 2 4 mg q5 10 minutes,O,xygen 4 L/min (,適合？）,N,TG (,含舌下或噴鼻腔),A,spirin 160 325 mg (,咬碎吞),緊急照會心臟內科，安排心導管檢查,考慮呼吸支持,氣管插管使用呼吸器,使用非侵入性正壓呼吸器,小心,使用利尿劑以減輕肺水腫,注意心因性休克，必要時給予強心劑,做完心導管檢查,(1),病人確定有冠狀動脈左前降分枝及左迴旋分枝阻塞，置放動脈支架後進入心臟內科加護病房,依醫囑持續使用,anti-coagulation,藥物（,heparin) and anti-platelet (aspirin,clopidogrel,),此時心電圖監視出現警告聲,Coarse,Vf,Fine,Vf,VT,怎麼辦？,電擊！,Vf,360,焦耳之單相,非同步性,電擊治；未成功，建議接續以心肺甦術,(CPR),治至少持續分鐘，有需要可輔助以再次之單相非同步性,360,焦耳之電擊治及考慮給與血管收縮性藥物。是使用雙相非同步性之電擊治則建議使用,120,至,200,焦耳,對於以單相非同步性電擊治仍無法矯治的心室震顫或無脈性心室頻脈，以靜注,Amiodarone,(300mg or 5mg/kg),治後再次給予非同步性電擊治,預防未再次發生，須對於電解質或酸鹼常進矯治,(,如鉀子或鎂子低下,),VT,持續性,(,續發作大於三十秒鐘，或是已導致血動穩定,),之多形性,(polymorphic),心室頻脈或無脈性心室頻脈，初次建議以,360,焦耳之單相非同步性電擊治；未成功建議接續以心肺甦術治至少持續分鐘，有需要可輔助以再次之,360,焦耳之電擊及藥物治，並考慮給血管收縮性藥物。是使用雙相,非同步性,之電擊治則應該使用,120,至,200,焦耳,持續性之單形性,(,Monomorphic,),心室頻脈合併心絞痛、肺水腫或低血壓,(,收縮壓小於,90mHg),初次建議以,100,焦耳之單相,同步性,電擊治。有必要得繼續增加電擊治之能，血動穩定可以使用短效性之麻醉,持續性之單形性心室頻脈無合併心絞痛肺水腫或低血壓,(,收縮壓小於,90mmHg),建議以下述之方式治,Amiodarone,: 150,毫克持續靜注十分鐘,(,或以,5mg/Kg,的劑,),，視情況需要得每,10,至,15,分鐘重覆,150,毫克。其他使用劑：,Amiodarone,600,毫克持續靜注,6,小時,(,或每分鐘,1,毫克,),。一天內,(24,小時,),總積劑,(,包括在心臟停止時使用的部份,),應超過,2.2,克。,以初次,100,焦耳之單相同步性電擊治,(,使用短效性之麻醉,),對於治無效之多形性心室頻脈，可積極嘗試用以低心肌缺氧或交感經興奮的治，如乙型阻斷劑、主動脈內氣球幫浦、甚至於緊急心導管介入性治或冠動脈繞道手術,積極矯正低血鉀或低血鎂的情況,心低於每分鐘十下或合併有,QT,段延長，以暫時性心臟節器將心高,做完心導管檢查,(2),病人右手注射,heparin,的地方出現皮下血腫，局部腫脹並抱怨手指麻痛感，應如何處理？,5P,Pale,Pain,Paresthesia,Paralysis,Pulseless,停藥,驗血,(,aPTT, PLT),必要時找外科進行,debridement,Heparin induced thrombocytopenia,Early onset: 5-10 days, PLT drop 50%,Delayed onset,Thrombosis: both vein and artery,Skin necrosis at injection site,Stop all heparin!,Alternative anti-coagulation,做完心導管檢查,(3),病人呼吸喘至,35/min,，原本使用,O2 N/C 3L/min pulse,oximeter,可以維持,95%,，現在逐漸降到,90%,，並且意識開始不清楚,ABG,7.255/45/55/16/88%,Cr 4.9,U/O 1000ml/day yesterday,今天白天,4,小時,150ml (,體重,75kg,）,緊急插管使用呼吸器後,CXR,如下,問題,為什麼做完心導管支架置放病人肺水腫仍惡化？,如何處理？,心臟功能可能並未改善,顯影劑造成腎衰竭,利尿劑（加上白蛋白）,注意血行動力穩定,無改善考慮洗腎,Contrast induced nephropathy,Generally reversible,Tubular necrosis,Risk factors,Chronic renal failure,Heart failure,Unstable,hemodynamic,stability,Mostly non-,oliguric,Diagnosis by clinical and exclusion of other causes of acute kidney injury,Prevention,Non-ionic agent (,iso-osmlar,or low,osmolar,),Hydration in normal renal function patients,Acetylcystein,+ hydration in CKD,病人終於要出院了,藥物副作用,Anti-platelet: bleeding,Beta-blocker:,bradycardia, hypotension,ACEI/ARB: hypotension,Diuretics: hypotension, electrolytes imbalance (high Na, low K),Control sugar,Weight reduction and exercise,Control,hyperlipidemia,Regular OPD,f/u,休息一下,Case 2,58,y/o,張太太沒有過去病史,因為上腹部悶漲，右上腹輕微壓痛約一天，來到急診求診,沒有發燒、嘔吐、腹瀉、解黑便等情形,急診,TPR 36.7/120/25, BP 110/70,急診,PE,：除,Abd,RUQ mild tenderness,外，其他皆正常,急診抽血,WBC 14400,，,seg,62%,lym,31%,，,Hb,16.1,，,PLT 260K,，,AST 59,，,ALT 74,，,Bili(T,) 3.0,，,ALK-P 67,，腎功能正常,因疑似肝炎入住胃腸科一般病房,CXR,Case 2,住院後病人開始覺得頭暈，呼吸時胸悶，沒有胸痛、咳嗽,TPR 36.3/130/30,，,BP 80/50,，意識清醒偏躁動，兩側胸部呼吸音正常，心音正常，右上腹仍輕微壓痛，腸蠕動音正常，四肢活動正常，無水腫，指端冰冷蒼白,Question 1,針對病人目前的病況，可以先進行哪些護理照護？,給予氧氣,給予靜脈點滴輸注,內容,驗血糖,重複量血壓,時間間隔,Question 2,病人目前最大問題是什麼？可能診斷？值班醫師是,R1,很菜，你會建議什麼進一步處置？,休克,敗血性,心因性,低血容性,重分佈性（過敏性）,Central CVC, check CVP,25cmH2O,ABG: 7.283/31.9/70.6/15.2 /92% (FiO2 100%),Call for help (CR),CR,來了,CR,說：病人休克，所以先上,dopamine,，,CVP,很高，不必再給,NS challenge,，,O2 mask 50%,再抽,ABG,，,on critical,，轉,ICU,可能是心因性休克，預排心臟超音波檢查,EKG,：,sinus tachycardia,腹部問題,:,腹部超音波正常，無膽管擴張現象,轉,ICU,心臟超音波,1. Dilated RA and RV with LV compression,2. Adequate LV systolic performance (EF 57%) with D shape diastolic compression as severe pulmonary hypertension,3. Severe TR and mild PR,建議胸部電腦斷層檢查,D-,dimer, 10000,Chest CT,Question 3,D-,dimer,用於診斷肺栓塞之敏感性與特異性？,Sensitivity 50-95,不同實驗作法,Specificity 40-68%,不同實驗作法,D-,dimer,25 cigarettes per day),Hypertension,Typical symptoms,Why abdominal symptoms?,RV failure!,CXR,any hint?,Any questions?,Thanks for your attention!,