XXXX临床执业(助理)医师实践技能培训体格检查

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,临床,执业,（助理）,医师,实践,技能,培训,体格检查,1,考,助理执业医师 执业医师,体格检查,、,基本操作,（第二站）,通过 对病员 进行,问诊、查体（,体格检查,）、综合分析、诊断、治疗方案、出院。,问诊、,查体,诊疗病人首要的、必须的基本功,2,定义：,体格检查,3,定义：,体格检查是指,医师,运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观地了解和评估患者身体状况的一系列,最基本,的,检查,方法。,4,体格检查的方法,4,种,?,5,种,?,5,体格检查的方法,5,种,:,视诊、触诊、叩诊、听诊和,嗅诊,过去是,4,种，增加,了,嗅诊,6,体格检查的基本要求：,1.,应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的,责任感,和良好的医德修养。,2.,检查过程中，应注意避免,交叉,感染。,3.,医师应仪表,端庄,，举止大方，态度诚恳和蔼。,7,体格检查的基本要求：,4.,医师应站在患者,右侧,。,检查患者前，应有有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者的密切配合。,检查结束应对患者的配合表示感,谢,。,5.,检查患者时光线应适当，室内应温暖，环境应安静,；,检查手法应规范轻柔,；,被检查部位,暴露,应充分。,8,体格检查的基本要求：,6.,全身体格检查时应全面、有序、重点、,规范,和正确。,7.,体格检查要按一定,的,顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者,；,力求,规范,的检查顺序。,9,体格检查的基本要求：,8.,在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位的,对照,检查。,9.,应根据病情变化及时进行,复查,，这样才能有助于病情观察，有助于补充和,修正,诊断。,10,体格检查的,特别,说明：,1.,独立完成；,2.,注意“爱伤意识”和“考生素质”,（,1,）检查前有暖手动作，尽量减少被检查者体表暴露,时间,。,（,2,）,告知,被检查者体格检查的内容和配合方法，态度,和,蔼。,11,体格检查的,特别,说明：,（,3,）着装（工作服）整洁，仪态、举止大方，语言文明。在体检过程中操作规范，认真细致，表现出良好的医生,素质,。,3.,注意病人的体位,：,坐位、卧位、,站位,。,12,2013,年临床执业医师实践技能考试大纲,一、职业素质,(,一,),医德医风,(,二,),沟通能力,(,三,),人文关怀,13,一、,一般检查,一般检查对于了解患者的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义。,它,以视诊观察为主要检查方法,，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计,、听,诊器等进行检查。,检查的,内容包括,:,性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等,，还有皮肤和淋巴结。,体格检查,14,(,一,),全身状况,1.,性别,多数正常人性征明显，性别容易判断,2.,年龄,年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，所以应该确定,3.,生命体征,生命体征是评估生命活动质量的重要征象，,包括体温、脉搏、呼吸、血压,，它是及时了解患者病情变化的重要指标之一。,(1),测,体温,包括口测法、,肛,测法、腋测法。其中以,腋测法应用较多,。,腋测法,:,正常值为,36,37,。,C,体格检查,15,(2),脉搏,指动脉,的,搏动,（,一般检查挠动脉,）,检查方法,:,检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于挠动脉近手腕处，,以适当压力触摸,挠动脉搏动，至少,30,秒,，并,计算,出,每分钟,搏动次数。,应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。,体格检查,16,(3),血压,指,动脉血压,（,非常重要,的生命,体,征）,1),检测方法血压测量有两种方法，即直接测量法和间接测量法。,直接测量法,:,一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力,;,间接测量法,:,使用血压计进行测量。,血压计有,汞,柱式、弹簧式和电子血压计，以,汞柱式血压计,最为,常用,。,体格检查,17,2),血压计,测量,血压的,方法,与步骤,注意事项：检测血压前,30,分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息,5,10,分钟。,体格检查,18,2),血压计,测量,血压的,方法,与步骤,先检查血压计水银柱是否在,0,点,；,然后,检查血压计水银柱,0,点、被检查者肘部、与心脏是否在同一水平。,将血压计袖带缚于上臂,:,气囊中部应对准,肱,动脉，袖带,松紧以,恰能放进,一个手指为宜,，袖带,下缘,应,距肘横纹,2,3cm,。,将听诊器膜型,体件,置于,。,体格检查,19,2),血压计,测量,血压的,方法,与步骤,听诊器体件在气袖下面？,下缘？,测血压,2,次,，取,两次,检查值的,平均值,为血压值并记录。,体格检查,20,4.,发育,(,包括身高、体重、头围,),和体型,正常成人身体上部量与下部量之比约,1 : 1,5.,营养,状态,6.,意识,状态,7.,语调和语态,8.,面容表情,9.,体位,患者卧位时身体所处的状态。,某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。常见体位有,:,自主体位,;,被动体位,;,强迫体位。,体格检查,21,10.,姿势与步态,11.,体味,或呼吸,气味,被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味,；,某些农药中毒的特殊气味。,体格检查,22,一、,一般检查,(,二,),皮肤,检查,检查内容包括,:,颜色、,温,湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、溃殇和糜烂、瘢痕和毛发。,体格检查,23,一、,一般检查,(,三,),淋巴结,的检查,检查方法,：,视诊和触诊。,触诊是检查淋巴结的主要方法 ：将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。,体格检查,24,头颈部,淋巴结和,腋窝,淋巴结检查,（,1,）、头颈部淋巴结,体位,正确：嘱被检查者头稍低或偏向检查侧，放松肌肉。,手法,正确：检查者手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。,顺序,正确：一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。,体格检查,25,（,2,）、,腋窝,淋巴结检查,检查者站在被检者,对面,，嘱被检查者两臂放松。,检查,左侧,腋窝淋巴结：检查者应以左手握住被检查者左手腕，将其前臂稍外展，以,右手,插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查,右侧,腋窝的尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群,。,（,3,）、如何,描述,肿大淋巴结？,部位、大小,（,cm,3,）,与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。,体格检查,26,一、,一般检查,(,三,),外周血管,检查,1,、脉搏检查 主要是触诊浅表的动脉，一般,多检查桡动脉,，特殊情况下亦可检查其他动脉,(,如颈动脉、股动脉、足背动脉等,),的搏动。,通常用,3,个手指,(,示指、中指和环指,),的指腹进行触诊。观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。,2,、血管杂音,动脉杂音多见于局部血流丰富,(,如甲状腺功能亢进症,),、血管狭窄,(,粥样硬化、大动脉炎,),。,体格检查,27,二、,头部检查,(,一,),眼,检查,外眼检查,:,包括眼睑、巩膜、结膜、,眼球运动,瞳孔的大小与形状,体格检查,28,二、,头部检查,(,一,),眼,检查,1,、眼球,运动,检查,检查者置目标物（笔或指尖）于被检者眼前,30,40cm,处，告知被检者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下,6,个方向的顺序进行。,每一个方向代表一对配偶肌的功能,2,、眼球集合,反射,检查,告知被检者头部不动，双眼注视,1m,以外目标物，然后将目标物逐渐,移近,距眼球约,5,10cm,，正常反应是双眼内聚、瞳孔缩小。,体格检查,29,3,、瞳孔,直接,与,间接对光反射,检查,（,1,）,直接,对光反射：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化情况。,（,2,）,间接,对光反射：以一手立于被检者鼻梁部挡住光线（以防光线照射到,被,检查之眼而形成直接对光反射），将光线照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔变化。,正常反应是瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复正常大小。,体格检查,30,口咽部,扁桃体,:,体格检查,31,三、,颈部检查,（,一,）甲状腺触诊,1,、甲状腺峡部触诊：检查者位于被检查者,前面,，用拇指（或站于被检查者后面用示指）从胸骨上窝向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。,2,、甲状腺侧叶触诊：,（,1,）,前面,触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检查者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。,体格检查,32,（,2,）,后面,触诊：被检者取,坐位,，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，用示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。,（用同样方法检查另一侧甲状腺）,体格检查,33,（,二,）气管检查方法,嘱被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，再将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指,中间,；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否,等宽,来判断气管有无偏移。,向健侧移位，见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。,向患侧移位，多见于,。,体格检查,34,颈动脉搏动触诊,(,血管检查,),：,检查者,用,拇指,轻,置,于,被检查者一侧颈动脉搏动（甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）处，以右拇指触诊被检查者左侧颈动脉，或以左拇指检查右颈动脉，触知并比较两侧颈动脉搏动。,（如,同时,压,两侧颈动脉，,禁止！,）,体格检查,35,四、,胸部,检查,(,一,),胸部体表标志和主要垂直标志线,1,、主要胸部体表标志,锁骨上、下窝、,胸骨上窝,、胸骨角、腋窝。,2,、主要垂直标志线,前正中线,、胸骨线、胸骨旁线、,锁骨中线,、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。,体格检查,36,(,二,),胸部视诊的内容,1,、胸廓外形：桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸。,2,、呼吸运动：女性,?,成年男性及儿童,?,3,、呼吸频率，呼吸过速（频率,20,次,/,分）、呼吸过缓（频率,12,次,/,分）。,4,、呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。,5,、肋间隙。,6,、乳房。,7,、心尖搏动。,体格检查,37,（,三,）胸部触诊内容和方法,1,、胸部（廓）扩张度触诊方法,前胸廓扩张度的测定：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱被检查者深呼吸，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度是否,一致,。,体格检查,38,2,、语音震颤触诊,检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁的,对称部位,，嘱患者,用同等强度重复轻发,低音调,“yi”,长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。,3,、胸膜摩擦感触诊,检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第,5,、,6,肋间，嘱被检查者,深慢呼吸,。触到,吸气和呼气双相的粗糙摩擦感,为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。,体格检查,39,（,四,）,胸部,叩诊,1,、间接叩诊,（,1,）以左中指的第一、二指关节作为叩诊板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行，贴于叩击部位表面，右手中指指端以右腕关节和掌指关节活动为主，每次叩,2-3,次，叩击力量均匀，轻重适当。在叩肩胛区时，左手板指可以与脊柱平行。,（,2,）顺序正确：首先检查前胸，叩诊从第,2,肋间开始，沿锁骨中线、腋前线，左右对比，上下对比,；,自上而下，逐个肋间进行叩诊。其次检查侧胸壁，最后叩诊背部。,体格检查,40,2,、叩出,右,肺下界（肩胛线）移动范围,（,1,）首先在平静呼吸时，于被检查者,右,肩胛线上叩出右肺下界的位置。,（,2,）嘱被检查者深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该,右,肩胛线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的,右,肺（肩胛线）下界的最低点。,（,3,）嘱被检查者恢复平静呼吸后，做深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音，即为深呼气的,右,肺（肩胛线）下界的最高点，测量出最高点与最低点之距离为,右,肺（肩胛线）下界移动度。,（成人肺下界移动范围：,6,8cm,）,一般腋中线及腋后线上的移动度最大,体格检查,41,（,五,）,胸部,听诊顺序及内容,1,、顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且注意上下、左右对称部位进行对比。,被检者微张口均匀呼吸；深呼吸有助于发现不明显的体征。,2,、正常人能听到哪些呼吸音,（,1,）,气管,呼吸音：,胸外,气管部位；,（,2,）,支气管,呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎及第,1,、,2,胸椎附近。,（,3,）,支气管肺泡呼吸音,：胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平以及肺尖前后部；,（,4,）,肺泡呼吸音,：除上述部位外的肺野部位，如乳房下部及肩胛下部、腋窝下部、肺尖及肺下缘。,体格检查,42,（,五,）,胸部,听诊顺序及内容,3,、异常呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,体格检查,43,乳房检查,视诊：,触诊：,体格检查,44,（,六,）,心脏,视诊,1,、视诊方法,（,1,）被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部、上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。,（,2,）,站,在被检者,右侧,，其,视线,先与胸部同,水平,开始视诊，,然后,正,俯视,整个前胸。,2,、视诊主要内容,（,1,）心前区有无异常隆起与凹陷。,（,2,）心尖搏动位置及范围。,（,3,）心前区有无异常搏动。,3,、正常人心尖搏动位置及范围,（,1,）位置：第五肋间,左,锁骨中线,内,侧,0.5,1.0cm,（,2,）范围：搏动范围直径为,2.0,2.5cm,体格检查,45,（,七,）心脏触诊,1,、手法：被检查者仰卧，检查者在其右侧，先用右手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可,单指指腹,触诊。,2,、心尖搏动所在体表位置与搏动范围,（,1,）心尖搏动所在体表位置：第五肋间左锁骨中线内侧,0.5,1.0cm,（,2,）心尖搏动范围：,2.0,2.5cm,体格检查,46,3,、触诊震颤、心包摩擦感,（,1,）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。,（,2,）心包摩擦感：用上述手法在心前区或胸骨左缘第,3,、,4,肋间触诊，特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。,体格检查,47,（,八,）心脏叩诊,1,、手法、姿势,以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，右手中指指端垂直叩击之。当被检查者平卧时，板指与肋间平行；被检查者取坐位时，板指与肋间垂直。,2,、叩诊顺序,先叩左界，后右界,；,由下而上，由外向内,。,左侧在心尖搏动外,2,3cm,开始叩诊，由外向内逐个肋间向上，直至第,2,肋间,；,右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内 ，逐一肋间向上叩诊，直至第,2,肋间。,体格检查,48,3,、叩出实际心浊音界，在体表标记出。,自左侧心尖搏动最强点外,2,3cm,处开始叩诊，由外向内轻叩，由清变浊时作出标记，,板指每次移动的距离不超过,O.5cm,，,再逐一肋间向上叩诊直至第,2,肋间，将其标记点记录下来。右侧方法同上。,叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到,O.5cm,，并记录。,同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。,体格检查,49,心浊音界,左锁骨中线距前正中线,8,10cm,体格检查,50,（,九,）,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区,：,二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区,(,、三尖瓣区,听诊顺序,：,从二尖瓣区开始，,二尖瓣,区,(,心尖部,),肺动脉瓣,区,(,胸骨左缘第,2,肋间,),主动脉瓣,区,(,胸骨右缘第,2,肋问,),主动脉瓣第二,听诊区,(,胸骨左缘第,3,肋间,),三尖瓣,区,(,胸骨左缘第,4,、,5,肋间,),。,体格检查,51,（十）,心脏听诊,听诊内容：,心率、心律,、心音、额外心音、心脏,杂音,、心包摩擦音,体格检查,52,（十一）,外周血管检查,1,、脉搏：脉率、脉律。,2,、血管杂音：静脉杂音、动脉杂音。,3,、周围血管征 ：,体格检查,53,五、腹部检查,（一）,腹部视诊、腹部体表标志,1,、,视诊,方法：,（,1,）被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告知被检查者放松腹部，自,上,而,下,视诊全腹。,（,2,）检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。,2,、体表标志,肋弓下缘、剑突、腹上角（胸骨下角）,、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐、肋脊角、耻骨联合。,体格检查,54,五、腹部检查,（一）,腹部视诊、腹部体表标志,3,、腹部外形、腹围,4,、呼吸运动,5,、腹壁静脉,6,、胃肠型和蠕动波,体格检查,55,体格检查,腹部分区包括四分区法、九分区法和七分区法。,七分区法根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。,56,体格检查,四分区法,57,体格检查,九分区法,58,体格检查,七分区法,59,体格检查,60,（,二,）,腹部触诊,1,、腹部触诊,（,1,）体位：平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌，检查者立于被检查者的,右侧,，右手前臂与被检查者腹部在同一水平面,。（,2,）手法：检查者先手温暖，以,全手掌,放于腹壁上，使被检查者适应片刻，并感受腹壁紧张程度及表浅肿块。然后以轻柔动作开始触诊，自左下开始,逆时针,方向检查，动作要轻柔，边检查,边交谈,，以分散被检查者注意力,而,减少腹肌紧张，,注意,被检查者面部,表情,。,体格检查,61,（,二,）,腹部触诊,1,、腹部触诊,（,3,）、内容：,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,肝脾触诊及测量方法,腹部包块,液波震颤,振水音,体格检查,62,体格检查,腹部触诊方法,浅部触诊,用于腹部触诊起始，主要用近端手指的掌面轻触腹壁，不用滑动，,下压,腹壁,lcm,深度，用以发现腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物,(,皮下脂肪瘤、结节等,),深部触珍,继浅部触诊之后施行，通过,掌指,关节和远端手指掌面,深压,腹壁，压力约为下压腹壁,2cm,以上,，可达,3-4cm,，包括深压、滑动触诊，有时还要用双手触诊感知肝、脾、肾、子宫等脏器，用于了解腹腔内脏器情况，如大小、形态、压痛、反跳痛以及腹内肿块情况等,冲击触诊,又称浮沉触诊，用于大量腹水时检查深部的脏器或肿物,钩指触诊,多用于肝、脾触诊。,63,触诊时应避免用指尖猛戳腹壁！,原则上,先,触诊未诉疼痛部位！,体格检查,64,（,2,）,、腹部包块触诊,手法：深部滑行触诊：检查者以并拢的,2,、,3,、,4,指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑动触摸。双手触诊：将左手置于被检脏器或包块的后部，并将被检部位向右手方面推动，有助于右手触诊。,描述,：,位置、大小、形态、质地、压痛、移动度及与周围脏器的关系。,（,3,）,、,反跳痛,用手触及被检查者腹部,压痛,（正常腹部触压时没有疼痛感）,部位,，手指于原处稍停片刻，,使压痛感趋于稳定后,迅速,将手,抬起,，被检查者腹痛加重者为反跳痛阳性。,体格检查,65,2,、,脾脏触诊,（,1,）,、平卧位触诊：,被检查者抑卧，两腿屈曲。,检查者,左手被检查者绕过腹前方，手掌置于,其,左腰部，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，被检查者配合,深,呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或肋缘。,（,2,）,、侧卧位触诊：,当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊。,体格检查,66,3,、,胆囊触诊,（,1,）,、,单手触诊法：,被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，被检查者站在其右侧，检查者将右手,4,指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致,平行,地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方向前上滑行触诊下移的胆囊。,（,2,）,、,钩指触诊手法（,Murphy,）征检查：,检查者左手掌平放于被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知被检查者缓慢做深吸气，判断,Murphy,征阳性（突然因疼痛而,屏住,呼吸）或胆囊,触痛,。,体格检查,67,体格检查,方法：医师以左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），左手其余四指与肋骨,垂直交叉,。,只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为,murphy,征阳性，只称,胆囊压痛,。,68,体格检查,同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，,称为,“,三联征,”。,“,腹膜炎,三联征”,69,4,、肝脏触诊,（,1,）、,肝脏触诊,被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，检查者站在其右侧。,1),单手触诊手法,检查者将右手,4,指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指,压,向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移肝缘。如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，直至触及肝缘或肋缘为止。,2),双手触,诊手法,检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者腰部，,拇指,张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。,体格检查,70,（,2,）、,肝上、下径测量方法,1),沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。,2),从腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界（因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用,触诊法,确定）。,3),测量肝上下径：匀称体型者的正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第五肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离即为肝上下径。,（正常成人肝上下径约为,9,11cm,）,体格检查,71,（,三,）腹部叩诊,1,、腹部叩诊音,2,、肝浊音界,3,、移动性浊音,4,、肋脊角叩击痛,5,、膀胱叩诊,体格检查,72,（,三,）腹部叩诊,移动性浊音,被检查者仰卧位，双腿屈起。,叩诊自腹中部开始，,向左,侧腹部叩诊，出现浊音时，板指不离开腹壁，请被检查者右侧卧，使板指直至腹的最高处，再继续叩诊，叩仍呈鼓音，当叩诊向腹下侧移动时，叩诊音又为浊音；再请被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的,浊音区变动,现象称移动性浊音。,体格检查,73,肋脊角叩击痛,被检者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在被检查者肋脊角处，右手握掌用轻到中等的力量叩击左手掌，出现疼痛者为叩击痛阳性。,需叩击,双侧,对比。,正常无叩击痛。,体格检查,74,脊柱、四肢、肛门,1,、脊柱检查,(1),脊柱弯曲度,(2),脊柱活动度,(3),脊柱压痛与叩击痛,2,、四肢、关节检查,3,、肛门指诊,体格检查,75,六,、,神经系统检查,神经反射：深反射（,跟腱、肱二头肌、膝反射）,1,、膝反射,检查方法：坐位时，被检查者坐于床边，小腿完全松驰下垂,;,仰卧位时，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约,120,度,;,右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿,伸展,。,反射中枢的区域：反射中枢为腰髓,2,4,节。,2,、跟腱反射,被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者左手将被检查者足部背屈成,直角,，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,体格检查,76,六,、,神经系统检查,神经反射：浅反射,（,腹壁反射）,腹壁反射,（,1,）检查方法：检查时嘱患者仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受剌激的部位可见腹壁肌收缩。,（,2,）临床意义：上、中或下腹壁反射消失，分别见于不同平面胸髓病损。双侧上、中、下部腹壁反射均消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。,体格检查,77,3,、脑膜刺激征,（颈强直、,Kernig,征、,Brudzinski,征 ）,1,）克匿克（,Kernig,）征,被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。,正常人膝关节可伸达,1350,以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。,2,）颈强直,被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。,体格检查,78,4,、锥体束病理反射,（,1,）,巴氏（,Babinski,）征,方法：用钝竹签沿被检者足底外侧缘，由,后向前,划至小趾根部并转向内侧。,阳性：,趾背伸,，余趾呈扇形展开。,（,2,）奥本汉姆（,Oppenheim,）征,方法：用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。,阳性：趾背伸，余趾呈扇形展开。,（,3,）戈登（,Gordon,）征,方法：用手指用力捏压被检者腓肠肌。,阳性：趾背伸，余趾呈扇形展开。,体格检查,79,未：,乳房检查,胸部听诊：,异,常呼吸音的种类和分布,心脏听诊,会阴、肛门检查,体格检查,80,讨论：,一患者就诊诉,头痛,，拟,测量血压（间接测量法），但诊室温度较低，你,准备,怎样去完成？,体格检查,81,体格检查,标准,1,、检查前告知和爱伤意识,（,1,）告知被检查者体格检查的内容和配合方法，态度和蔼。,（,2,）有爱伤意识，温暖听诊器胸件，尽量减少被检查者体表暴露时间。,82,2,、检查血压计水银柱是否在,“0”,点及血压计位置放置正确,血压计水银柱,“0”,点,、被检查者,肘部,与,心脏,需在同一,水平,；,被检查者,右,上肢,伸开并,外展,45,。,3,、血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜,气袖均匀紧贴皮肤，缠于右上臂,(,充气皮管向下、向上均可,),，其下缘在肘窝以上约,2-3cm,，气袖的中央位于股动脉表面，其松紧度以恰能放进一个手指为宜 。,体格检查,83,4,、确定肱动脉搏动，放置胸件过程流畅,手指触诊、确定肱动脉搏动（,袖带下缘,、,肱二头肌肌腱内侧,）位置后，左手持听诊器体件,轻压之,，右手戴上听诊器，然后,用,右手,旋紧,加,气囊,的,开关旋钮，并开始,持加气囊向袖带内充气。,听诊器体件在气袖下面？,下缘？,边充气边听诊至肱动脉搏动声音消失、水银柱再升高,20,30mmHg,时停止充气，然后松开加气,囊,上的开关旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平。,体格检查,84,5,、确定血压数值,按柯氏分期法，在汞柱下降过程中，当听到第一声肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压，以,2,4mm/s,的下降速度缓慢放气，最终声音消失时汞柱所示数值为舒张压。,测血压,2,次,，取,两次,检查值的,平均值,为血压值并记录。,气囊太短或太窄血压读数偏,？,？,体格检查,85,6,、读数正确,测量完毕，报告血压读数，,先,报收缩压，,后,报舒张压。,成年人收缩压、舒张压超过多少认为是高血压？,标准测量法，,3,次非同日收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中,！,体格检查,86,逆,时针,心脏,听诊、,腹部,触诊皆为逆时针。,体格检查,87,眉山市人民医院,体格检查,88,