手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术安全核查与手术风险评估制度,PDCA,管理,遵义医科大学第五附属（珠海）医院,成立日期：,组长：,秘书：,组 员：,一、组员介绍,二、研究背景,1,、手术安全核查制度是国家卫生部在,2010,年,3,月出台的行业规 章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。,2,、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。,3,、我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。,因此，运用,PDCA,循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。,月份周期,2018,年 月,2018,年 月,2018,年 月,方法,责任人,地点,活动项目,1w,2w,3w,4w,1w,2w,3w,4w,1w,2w,3w,4w,1.,主题选定,5,、,3,、,1,评价法,2.,拟定活动计划书,甘特图,3.,把握现状,查检表法,4.,目标设定,专用公式,5.,解析,头脑风暴鱼骨图,6.,对策拟定,头脑风暴鱼骨图,7.,对策实施,PDCA,8.,效果确认,柏拉图雷达图,9.,标准化,制定要求,10.,检讨与改进,头脑风暴,A,10%,三、活动计划甘特图,四、把握现况,1,、调查时间,: 2018,年 月,日,月 日,2,、调查方式,:,根据手术安全核查缺陷查检表， 分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。,3,、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。,4,、总手术例数,: 550,例,5,、存在问题例数,: 76,例,6,、缺陷率,=,缺陷例数,/,总手术例数,=76/550,=,13.82%,五、查检表设计,备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。,手术安全核查单缺陷查检表（初稿）,编号,手术科室,患者姓名,住院号,手术名称,三方共同进行核查,核查时病人是否为有效应答,核查项目是否齐全,是否提前填写核查单,核查次数是否齐全,记录缺项,其他,五、查检表设计,手术安全核查单缺陷查检表（定稿）,六、主要问题分析,缺陷主要问题分析表,检查项目,缺陷比例（百分比）,所占百分比,累计百分比,三方未共同进行核查,30,39.47%,39.47%,提前填写核查单,24,31.58%,71.05%,核查项目不全,12,15.79%,86.84%,核查时无相关人员应答,4,5.26%,92.11%,核查次数不全,3,3.95%,96.05%,记录缺项,2,2.63%,98.68%,其他,1,1.32%,100.00%,合计,76,七、目标值计算,现况值：,13.82%,改善重点值：,86.84%,目标圈能力：,76.25%,姓名,0-10,分,徐善玉,9,香 寰,8,方淑慧,8,吴泉玲,8,徐红玲,7,王前莉,7,林中稀,7,严建浩,7,合计,61,目标圈能力,=,合计,/,（圈员,*,满分）,=61/,（,8*10,）,=76.25%,目标值,=,现况值,-,（现况值,-,理想值）,*,改善重点*圈能力,),=13.82%-,（,13.82%-0%)*86.84%*76.25%,）,=13.82%-9.15%,=,4.67%,改善幅度,=,（现况值,-,目标值）,现况值,=,（,13.82,%-,4.67,%）,13.82,%,= 66.21 %,66.21%,改善幅度,八、设定理由,法,环,人,机,人文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,三方未共同进行核查,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,三方未共同进行核查的真因柏拉图,三方未共同进行核查真因柏拉图,检查项目,缺陷比例（百分比）,所占百分比,累计百分比,手术医生对核查重要性认识不足,11,36.67%,36.67%,手术医生未和病人同时进入手术间,6,20.00%,56.67%,缺乏相关监督制度,3,10.00%,66.67%,麻醉医生同时负责多台手术,3,10.00%,76.67%,手术医生忙于病房事物，不予重视,2,6.67%,83.33%,麻醉医生对核查流程不够清楚,2,6.67%,90.00%,巡回护士忙于准备其他手术用物,2,6.67%,96.67%,其他,1,4.82%,101.49%,合计,30,法,环,人,机,人文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,提前填写核查单,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,提前填写核查单的真因柏拉图,提前填写核查单的真因柏拉图,检查项目,缺陷比例（百分比）,所占百分比,累计百分比,手术医生对核查重要性认识不足,8,33.33%,33.33%,缺乏相关监督制度,7,29.17%,62.50%,手术医生未和病人同时进入手术间,3,12.50%,75.00%,麻醉医生同时负责多台手术,2,8.33%,83.33%,手术医生忙于病房事物，不予重视,1,4.17%,87.50%,麻醉医生对核查流程不够清楚,1,4.17%,91.67%,科室主任未加以强调核查重要性,1,4.17%,95.83%,其他,1,4.82%,100.65%,合计,24,法,环,人,机,人文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,提前填写核查单,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,核查项目不全的真因柏拉图,核查项目不全的真因柏拉图,检查项目,缺陷比例（百分比）,所占百分比,累计百分比,手术医生对核查重要性认识不足,4,33.33%,33.33%,巡回护士对核查内容不清晰,3,25.00%,58.33%,缺乏相关监督制度,1,8.33%,66.67%,麻醉医生同时负责多台手术,1,8.33%,75.00%,手术医生忙于病房事物，不予重视,1,8.33%,83.33%,麻醉医生对核查流程不够清楚,1,8.33%,91.67%,其他,1,4.82%,96.49%,合计,12,真因解析小结,1.,通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方,式找出可能原因。,2.,经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。,3.,经过查检表调查，找出问题的,真因,：,手术医生对核查表的重要性认识不足。,手术医生未和病人同时进入手术间。,缺乏相关监督制度。,巡回护士对核查内容不清晰。,对策一,对策名称,提高手术医生对核查重要性的认识，做到三方共同进行核查。,真因,手术医生对核查的重要性认识不足。,改善前：,手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，认为只要手术医生、麻醉医生或者巡回护士单方便做好核查即可，不需要三方共同进行核查。,对策内容：,1.,加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；,2.,加强手术人员责任心；,3.,加强法律教育；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；,2.,组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；,3.,责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；,4,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：香寰,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；,2.,每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；,3.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,手术医生因对核查重要性,认识不足，未做到三方共,同进行核查的发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（一）,对策二,对策名称,要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间，以便做好三方共同进行核查。,真因,手术医生未与手术病人同时进入手术间。,改善前：,手术医生由于病房工作繁忙，或者是请外来教授进行手术，时间紧迫，未能与手术病人同时进入手术间。,对策内容：,1.,要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间；,2.,手术医生未到手术间，麻醉医生不能予病人进行麻醉；,3.,加强手术人员的责任心；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室；,2.,组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；,3,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：徐善玉,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,与医务科做好沟通；,2.,告知各手术科室，手术医生未到手术间麻醉医生不予病人进行麻醉；,3.,定期组织手术人员学习，加强责任心；,4.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,手术医生因未与手术病人同时,进入手术间，未做到三方共同,进行核查的发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（二）,对策一,对策名称,提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现提前填写核查单的现象。,真因,手术医生对核查的重要性认识不足。,改善前：,手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。,对策内容：,1.,加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；,2.,加强手术人员责任心；,3.,加强法律教育；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；,2.,组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；,3.,责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；,4,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：香寰,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；,2.,每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；,3.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,手术医生因对核查重要性,认识不足，提前填写核查,单的发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（三）,对策一,对策名称,建立及完善各种相关监督制度，避免出现提前填写核查单的现象。,真因,缺乏各种相关监督制度。,改善前：,手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。,对策内容：,1.,加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；,2.,制定细节化标准操作流程；,3.,成立监督小组；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在手术安全核查表上签字，养成良好工作习惯；,2.,从书籍、互联网查阅相关资料，借鉴其他医院的具体流程，取长补短；,3.,成立以手术室护长、护士为主的监督小组，随机现场督察，即时错误，即时现场指导改正；,4,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：方淑慧,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,加强宣讲手术安全核查相关知识；,2.,制定出标准流程后发放于各手术科室，遵照流程执行；,3.,监督小组应按规定做好监督工作；,4.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,因缺乏各种相关监督制度，,提前填写核查单的发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（四）,对策一,对策名称,提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现核查项目不全的现象。,真因,手术医生对核查的重要性认识不足。,改善前：,手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，常出现对手术病人核查项目不全的现象。,对策内容：,1.,加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；,2.,加强手术人员责任心；,3.,加强法律教育；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；,2.,组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；,3.,责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；,4,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：香寰,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；,2.,每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；,3.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,手术医生因对核查重要性,认识不足，核查项目不全,的发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（五）,对策一,对策名称,提高手术护士对安全核查单的内容熟悉度，避免出现核查项目不全的情况。,真因,巡回护士对手术安全核查单的内容不清晰。,改善前：,部分护士对手术安全核查单的内容不熟悉，导致出现核查项目不全的情况。,对策内容：,1.,提高手术护士对安全核查单内容的熟悉度；,2.,加强手术人员责任心；,3.,加强法律教育；,4.,加强医护沟通。,对策实施：,1.,组织科内护士学习安全核查单的内容；,2.,组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；,3.,责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；,4,、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。,负责人：徐善玉,实施时间：,2018.7.52018.8.3,实施地点：各手术科室、多功能室,对策处置：,1.,不定期抽查护士对手术安全核查单的熟悉情况；,2.,每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；,3.,做好医护间的沟通工作。,对策效果确认：,因巡回护士对核查单内容不,清晰，导致核查项目不全的,发生率,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（六）,十一、有形成果,项目,改善前,改善后,备注,调查日期,2018.06.04-06-26,2018.08.01-08.19,资料来源,利用查检表让各,巡回,护士对,自己,的,手术病人,进行,调查,及登记,利用查检表让各,巡回,护士对,自己,的,手术病人,进行,调查,及登记,调查总数,550,份,556,份,数,据,项目,例数,百分比,项目,例数,百分比,发生缺陷总例数,76,13.82,%,发生缺陷总例数,24,4.32%,三方未共同进行核查,30,5.45%,三方未共同进行核查,10,1.80%,提前填写核查单,24,4.36%,提前填写核查单,7,1.26%,核查项目不全,12,2.18%,核查项目不全,3,0.54%,核查时无相关人员应答,4,0.73%,核查时无相关人员应答,1,0.18%,核查次数不全,3,0.55%,核查次数不全,1,0.18%,记录缺项,2,0.36%,记录缺项,1,0.18%,其他问题,1,0.18%,其他问题,1,0.18%,十二、目标达成率,目标达成率,=,（改善后的现况值-改善前现况值）,(目标值-改善前现况值）,=（,4.32,%-,13.82,%）,（,4.67,%-,13.82,%）,=,103.83,%,进步幅度,=（改善前现况值-改善后的现况值）改善前的现况值,=,（,13.82%-4.32%,）,13.82%,=,68.74%,改善前后柏拉图对比,十三、标准化制度,十四、持续改进,1,、随着整改措施的落实，手术人员核查意识不断提高，我们会将制定的手术安全核查操作流程定为入室后安全核查的步骤，严格落实与执行。,2,、每月定期督查及缺陷通报成为常态。,3,、按等级医院评审的要求，加强环节控制，循环组织安全核查知识的培训，加大整改力度，落实和完善核查流程细节，要求责任医护人员及时整改。,4,、得到相关职能部门合作，加强培训与监管。,谢谢！,