创伤骨科DVT预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤骨科深静脉血栓防治策略,概述,血栓形成：血栓形成是指血液在变流状态下，止血机制过度激活的一种病理性结局。,血栓形成过程涉及到异常的血管内膜外表，血小板以及激活的凝血因子之间的相互作用。,血栓的形成,凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织,因子,凝血酶IIa,血小板,激活,凝血酶原II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,THROMBUS,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,Thrombin is a critical mediator in coagulation,Elicits multiple responses in platelets,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,发病机制-,VIRCHOW 三角,静脉血流缓慢,血管内皮受损,高凝状态,极高危,中/高危,低/中危,血流淤滞+高凝状态+,血管内皮破坏 = 深静脉血栓形成的危险性,年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏,以前有静脉血栓病史,静脉功能缺乏，静脉曲张,充血性心衰,慢性呼吸衰竭,肥胖,年龄: 血液流变学和凝血系统的改变,癌症,手术,制动,失代偿的充血性心衰,近期心肌堵塞,中风合并瘫痪,炎症,感染,脱水,心肌堵塞,肥厚性心肌病,肾病综合征,患者,疾病,血流淤滞,DVT,的,危险性,高凝状态,血管内皮破坏,手术,感染,下肢小腿静脉是静脉血栓形成的常见部位,小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位,如无预防,发生率约30-60%, 腘静脉或股静脉发生率约10-20%, 静脉管径越大所形成的栓子也越大,股静脉血栓形成,血 栓 后 综 合 征,深静脉血栓Deep venous thrombosis，DVT多见于下肢，可分为腓小腿静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉髂总、髂外、股总静脉血栓。,肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism，PTE来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。,特点：肺循环和呼吸功能障碍,发病率及病死率均较高,主要来源于DVT，尤其是下肢近端DVT,DVT 与PTE共属于静脉血栓栓塞症 Venous thromboembolism，VTE,急性肺栓塞,发病率,国外报道尸检材料：10%-25%,国内报道：仅为3-10%左右,临床诊断较困难,随年龄增加而增加，老年人可高达25%,心脏病患者可达30%45%,发病率,美国报道：约630000例/年，为第三位常见心血管疾病。,其中： 67000人死于一小时内占11%。,56300089%可存活一小时以上。,存活者中： 40万人71%临床未诊断。,163000人19%得到诊断.,发 病 率,未获明确诊断者30%死亡率,获得诊断者仅为8%死亡率,发病率,奥地利Maron报道：8年中，维也纳大学急救中心，有1246例猝死病例，60例4.8%是由肺堵塞引起。,美国Mayo clinic：尸检7227例1985-1996，433例猝死由于肺堵塞引起，其中36例8%并无肺堵塞危险因素。,未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓DVT的发生率,患者组别,研究数,患者人数,DVT,发生率,%,(,加权平均,),卒中,择期髋关节置换术,多发性创伤,全膝关节置换术,髋骨骨折,脊髓损伤,耻骨后前列腺根治术,经尿道前列腺根治术,ICU,患者,普外科,神经外科,妇科手术恶性肿瘤,心梗,腹部血管外科,外周血管重建,单发下肢损伤,择期脊髓手术,普通内科,烧伤科,老年科,9,17,4,7,15,9,8,3,3,54,5,4,4,6,3,6,2,8,3,1,395,851,536,541,805,458,335,150,178,4310,280,297,180,258,102,684,151,1026,249,131,56,51,43,47,44,35,32,9,25,25,22,22,22,19,15,17,15,12,12,9,国 内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率,低分子肝素,预防组,术后DVT发生率,11.8% (8/68),未预防组,术后DVT发生率,30.8%(16/52),(P,0.05),余楠生等报道 20012005,髋关节置换术后DVT发生率,20.6%(83/402),膝关节置换术后DVT发生率,58.2% (109/187),评估静脉血栓的挑战性 -,冰山一角,致命的 PTE,有病症的 DVT/PTE,隐匿的Silent DVT/PTE,ACCP Guideline,Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy,静脉血栓栓塞症 VTE,的危险因素,原发性,继发性,抗凝血酶缺乏,创伤/手术：人工关节置换、髋膝部矫形术,先天性异常纤维蛋白原血症(dysfibrinogenemia),骨折,血栓调节素异常(thrombomodulin),脑卒中,高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia),肾病综合征,抗心磷脂抗体综合症(Anticardiolipin antibodys syndrome),中心静脉插管,纤溶酶原激活物抑制因子过量,慢性静脉功能不全,凝血酶原基因20210A变异,吸烟,因子缺乏,妊娠/产褥期(puerperium),因子变异(Leiden突变，蛋白C抵抗现象),血液粘滞度增高,纤溶酶原缺乏,血小板功能异常,纤溶酶原不良血症(dysplasminogenemia),克隆病(Crohns disease),蛋白S缺乏,心功能不全,蛋白C缺乏,恶性疾病,无,肥胖,无,制动/长期卧床,无,长途航空旅行,无,口服避孕药,无,狼疮抗凝血症(Lupus anticoagulation),无,高龄,外科手术VTE危险分级,低 危：60岁的外科手术,4060岁有额外危险因素既往有VTE、恶性肿瘤或 分子高凝状态的手术,极 高 危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40恶性肿瘤、既 往有VTE), 人工膝或髋关节置换术, 髋部骨折手术/ 大创伤/脊髓损伤等,骨科大手术患者包括髋、膝关节置换术，髋部骨折手术患者均为VTE极高危人群。,流行病学调查证实亚洲包括中国骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率。,创伤骨科患者特点- DVT预防势在必行！,创伤后应激性高凝状态,伤后患肢制动、血流缓慢,伤后手术时间的选择：37天,老年创伤患者比例增高,深静脉血栓的诊断-临床表现,多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。,起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快。,深静脉血栓的诊断-临床表现,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤青紫，皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,静脉性坏疽,血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿,辅助检查,加压超声成像 (compression ultrasonography, CUG),螺旋CT静脉造影 (computed tomo-venography, CTV ),核素静脉显像radionuclide venography，RNV,静脉造影venography,血浆 D 二聚体测定,常用辅助检查-加压超声成像compression ultrasonography，CUG,可发现95% 以上的下肢近端静脉血栓,无创检查，可作为筛查的首选手段,常用辅助检查-螺旋 CT 静脉造影computed tomo-venography，CTV,是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可检,查胸部、腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位,螺旋 CT 静脉造影computed tomo-venography，CTV,常用辅助检查-核素静脉显像radionuclide venography，RNV,利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增,加，通过扫描而显象，是诊断 DVT 有价值的,无创检查。,常用辅助检查- 静脉造影venography,是确定诊断的“金标准，但属于有创检,查且费用高。,血浆 D 二聚体测定,敏感性高99%，特异性低,急性 DVT或 PTED二聚体 500g/L,可用于术前 DVT 高危患者的筛查,彩色多普勒超声探查,其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查，适用于对患者的筛选、监测,形成的血栓,DVT的诊断步骤,Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999,疑似DVT？,给予肝素并预约超声检查,超声检查结果阴性,临床可能性低,超声检查结果显示为近端DVT,超声检查结果不明确,停止治疗,连续静脉注射肝素,开始华法令治疗,静脉造影检查,仍然疑似？23天内重复进行超声检查,DVT与PTE可能性判断,Wells 计分法,目前临床上广泛使用的计分方法。,临床表现辅助检查Wells计分法,判断DVT和PTE的可能性,DVT形成的可能性判断,Wells 计分法,活动期癌病（治疗期、发病或缓解6个月之内）,1,下肢麻痹或因新近下肢关节成型术而制动,1,新近制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部麻醉,1,沿深静脉分布局部压痛,1,全腿肿胀,1,小腿肿胀超过无症状肢体3cm（从胫骨结节下10cm处测量）,1,症状侧小腿有凹陷性水肿,1,静脉侧支循环显现（无曲张）,1,候选诊断比DVT的可能性大,2,临床可能性：低：0分；中：12分；高：3分,PTE形成的可能性判断,Wells 计分法,原有PTE或DVT史,1.5,心率100次/分钟,1.5,新近手术或制动,1.5,临床有DVT征象,3,候选诊断无一超过PTE,3,咯血,1,癌症,3,临床可能性：低：01分；中：26分；高：7分,骨科大手术DVT预防方法,根本预防,机械预防,药物预防,根本预防,1手术操作应轻巧、精细，防止静脉内膜损伤。,2标准化使用止血带。,3术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。,4对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功能锻炼,5鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。,6术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液粘度。,机械预防,机械预防措施包括,足底静脉泵VFP,间歇充气加压装置IPC,逐级加压弹性袜GCS,以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。,机械预防,足底加压技术梯度弹力压力袜,有效降低术后下肢 DVT 发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。,单独使用机械预防适用,合并凝血异常疾病者,有高危出血因素患者,注意：,动脉疾病的患者慎用,已发生静脉血栓患者禁用,机械预防,逐级加压弹性袜graduated compression stockings GCS,间歇充气加压装置,(INTERMITTENT,PNEUMATIC COMPRESSION，IPC),药物预防,普通肝素,低分子肝素,磺达肝癸钠 国内尚未上市,维生素 K 拮抗剂华法令,临床现行药物预防策略,依诺肝素低分子肝素,特点：,1较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近100%，结果预测性更好,2出血并发症少，平安,3无需常规监测,4使用方便,维生素K拮抗剂 华法令,用于VTE的长期治疗：,1疗效缓慢：治疗数天后才能到达一定的抗凝效果,2较难控制：需要常规监测出、凝血时间,3易受许多药物及富含维生素K食物的影响,4服用方便,药物预防,创伤骨科DVT预防开始的时间,受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓,于术前12小时停药,术后24小时后开始恢复应用,使用剂量：每日依诺肝素4000AxaIU皮下注射,药物预防-本卷须知,高出血风险患者：,建议采用间歇充气泵,足底加压泵,梯度压力弹力袜,药物预防,创伤骨科DVT药物预防的时限,常规：术后持续药物预防治疗7-10天,假设患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止,骨科大手术后DVT预防时间可延长至 28天 35 天。,手术期,术后8-15天,(1),SIKORSKI JM et al. The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement.,J Bone Joint Surg 1981 ; 63 : 171-7,骨科手术,出院后术后血栓形成的危险性持续存在,深静脉血栓形成的2个顶峰时间(1),药物抗凝禁忌症,出血：如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时也应停止康复训练，并予以制动,骨筋膜室综合征,HITheparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症,孕妇禁用华法林,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害/肿物,血小板减少thrombocytopenia或凝血障碍,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,建 议,对 DVT 高危病人采用根本预防，机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险者慎用药物预防措施，以根本预防措施和机械预防措施为主,不建议单独采用阿司匹林预防 DVT,决定低分子肝素 维生素K拮抗剂 磺达肝癸钠等药物剂量时 应考虑患者的肝肾功能和血小板计数的情况,DVT已经形成,彩色多普勒超声探查,下腔静脉滤器植入，防止PT形成,小结,早期预防：受伤入院开始根底预防、机械预防、药物预防,早期发现：临床观察、D二聚体检查、血管彩超、造影、CT检查,早期治疗：血管滤网防止PT发生,谢谢！,