急腹症临床诊治思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症临床诊治思路,官店卫生院外科,1,Question,1,2,Meckels Diverticulitis,What?,3,4,Question 2,5,6,Question,3,7,8,9,10,11,螺旋CT尿路造影（CTU）,12,Question,4,13,14,螺旋CT三维重建动脉造影,腹主动脉瘤,15,Question,5,16,17,Question,6,18,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,肝硬化腹水,出血热,肠系膜淋巴结炎,肺炎,冠心病,心绞痛,铅中毒,腹型癫痫,19,思考与困惑？,医生最头痛的症状学,最常见的主诉,最易产生纠纷,起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广,首诊的医生多是低年资医生，,误诊、漏诊时有发生。,急腹症的诊断双刃剑？,学好急腹症是当好一名大夫的,基本功，更是行医安全的保障。,20,惨痛的教训！,急性腹痛+右侧阴囊包块,诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，手术中发现为乙状结肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实为鞘膜积液,。,第一次,手术切口,第二次,手术切口,右侧阴囊肿块,21,病例,急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命体征稳定，逐渐出现血压下降等休克表现,前一班处理：诊断考虑急性胆囊炎，未做彩超等辅助检查，给予抗感染、补液等治疗,下一班医生的思考感染性休克？失血性休克？,处理急诊彩超、诊断性腹腔穿刺,最终诊断肝癌结节破裂出血,22,Two Primary Important Questions,Diagnosis,Differential Diagnosis,23,临床诊断过程,搜集资料,（病史、体检和辅助检查,临床思维,（综合、分析、推理）,初步诊断,修正诊断,进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索,24,病史诊断钥匙,系统,真实,重点突出以腹痛为中心,在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。,完整的病史是正确诊断的一半,25,急性腹痛的问诊程序及技巧,腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。,要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？,26,问诊程序化,也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。,问话不仅要精练，还要通俗易懂，,不能让病人存在理解障碍。,27,问时间？,下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。,28,问时间？,正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。,3说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。,29,问时间？,至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！,30,病人：大夫，我肚子痛 。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。,时间问诊小结,时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？,31,问腹痛的部位,腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。,腹痛的部位涉及以下几个方面：,初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。,最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。,最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。,32,问腹痛的部位,固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。,有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎。,33,虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。,急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得23小时，长的可以十几个小时，一般需要68小时,胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。,34,某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。,临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。,一般来说，临床上我们就是根据这些,腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位,来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。,问腹痛的部位,35,腹痛部位具体的问法是：（1）开始哪痛？（2）后来呢？（3）现在哪痛?（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？,注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。,腹痛的部位问诊小结,36,持续性腹痛,：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；,炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。,化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。,问腹痛的性质,37,阵发性腹痛,：,绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。,为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；,肠绞痛：肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，如疼痛转为持续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时去医院求诊；,胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；,肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。,问腹痛的性质,38,持续性腹痛，阵发性加重,：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如胆石症合并胆道感染等。,阵发性绞痛，持续性加重,：,如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。,从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。,问腹痛的性质,39,腹痛性质的问诊应该是这样的 ：（1）刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”,腹痛性质的问诊小结,40,问其他情况,伴随症状、诱因、既往史、,外伤史,等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。,伴随的症状有发热、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。,发热：主要了解有无、高低、先后。,在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发热，尤其是不知道什么时候开始发热的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。,41,不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。,问其他情况,42,呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚,呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等,。,一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。,呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。,呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。,问其他情况,43,其他情况问诊小结,（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎么样，育龄期妇女要问月经。（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？有否外伤史？（3）原来闹过这个病吗？（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。 至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。,44,急性腹痛的问诊小结,（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？（4）开始哪痛？（5）后来呢？（6）现在哪痛?（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（8）你觉得哪最痛？（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ (10)刚开始时疼的厉害吗？,45,（11）后来是轻了还是重了？（12）是一直疼，还是一阵一阵的？（13）有不疼的时候吗？（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（17）原来闹过这个病吗？（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。,急性腹痛的问诊小结,46,急性腹痛的问诊小结,这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在23分钟内问清病史。这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。,47,体格检查望,当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。,如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；,老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；,肠型,48,体格检查听,国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；,肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；,49,腹部检查时，一定要将患者腹部暴露在腹股沟区以下,腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；,体格检查触,50,体格检查叩,了解有否移动性浊音、震水音等以利鉴别诊断,51,后穹窿穿刺,肛诊,52,诊断性腹腔穿刺,(Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上,禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作,避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾,根据,穿刺液性质判断,最基本、最可靠的辅助诊断方法,53,体格检查,要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。,54,Lab Tests,WBC + differential,Urin alysis,Amylase,Pregnancy Test: HCG,Blood Chemistry,55,Diagnostic Imaging,Upright X ray,Ultrasound,Computed Tomography(CT),Mesenteric Angiography,56,肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。,57,58,急性腹痛的诊断原则,1.先考虑常见病和多发病。,2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。,3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。,4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？,5.,注意动态观察病情变化,59,鉴别诊断,一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛,二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛,三、是否是内科急腹症,四、是否是妇科急腹症,五、外科急腹症的鉴别诊断,60,急腹症和内科急性腹痛的鉴别,临床表现,外科,内科,起病,急骤,不定,先驱症状,一般无,有,腹痛,由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,由重到轻、间歇发作、含糊,全身中毒反应,后于腹痛出现,先于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,固定,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,持续、进展,片断、减轻或消失,其他部位体征,无,常有,61,定性诊断,腹内病变致,急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性,穿孔性,梗阻性,内脏破裂,缺血性,62,定性诊断,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎,腹痛特点：,1、由模糊到明确，由轻到重,2、持续性,3、炎性病变所在处症、征最明显,4、全身中毒反应在腹痛后明显,63,定性诊断,穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。,腹痛特点,1、骤然发生、状如刀割样,2、持续性,3、腹膜炎强烈,4、全身中毒反应在穿孔后发生,5、X 线膈下游离气体,64,定性诊断,梗阻性,肠、胆、输尿管、卵巢,腹痛特点,1、多急骤,2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧,3、痛时多伴胃肠道症状,4、腹痛后出现全身中毒症状,65,定性诊断,内脏破裂,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ）,腹痛特点,1、起病急骤（+外伤史）,2、持续存在、腹膜炎较明显,3、腹穿为血性液,4、失血性休克,66,定性诊断,缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）,腹痛特点,1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史,2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时,与腹部体征不符,3、腹痛后出现中毒性休克等表现,67,定位诊断,腹痛部位,压痛部位,影像学发现,68,结束语,急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断；,熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础；,详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要；,诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。,69,