二级医院综合评审分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二级综合医院评审标准（,2012,版）,感染控制,部分经验介绍,一、本轮评审感染控制部分,呈现新的特点，提出更高要求,新的特点、更高要求,涵盖内容：涉及面广、分布点散,管理方法：持续改进、逐步上升,工作方法：多部门协作、多渠道反馈,效果分析：普及知晓率、提高执行力,终极目标：干预有效果、减少感染率,特点一：涉及面广，分布点散,医疗护理,后勤,管理,医技,18款,1,个核心款,3款,1,个核心款,13款,22款,1个核心款,计划,Plan,：,分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划,执行,Do,：,成立组织,明确分工,运行程序,记录,检查,Check,：,收集资料,满意程度,检查评价,纠正措施,预防措施,处理,Act,：,积累经验,全面推广,持续改进,6,管理方法：持续改进、逐步上升,规章制度,忌：,拿来直接用!（D）,忌：,写了做不到!（D）,忌：,做了没记录!（D）,忌：,执行过程无监管（C）,忌：,监管结果无记录（C）,忌：,反馈问题无整改（B）,抗菌药物和耐药菌管理：,协作机制、联席制度,耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用,提供细菌监测和耐药菌数据分析,抗生素的合理使用和管控,检验科,感控办,药学部,特点三：多部门协作、多渠道反馈,四、点击插入你的标题,工人培训,岗前培训,重点部门,医护培训,人事部门,医务部、,护理部,感染办、继续教育,后勤部门,感染培训,感染办、各科室,多渠道沟通，信息流畅通,行政,药剂,后勤,临床,感控,医技,检验,感染病例信息,耐药菌信息,抗菌药物使用,一次性物品管理,布局流程的设计,三级体系的协作,.,多部门协作,忌：,无牵头部门！,忌：,无职责分工！,忌：,无沟通反馈！,特点四：普及知晓率、提高执行力,重点科室以及人群,达标标准,消毒隔离,全院各科，重点科室有：产房、传染科、急诊科、新生儿科、,ICU,、检验科、病理科、重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、手术室；,消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率达,100%,；,手卫生,全院各科，重点科室有：新生儿科、,ICU,、检验科、手术室、口腔科；,1：手术室、新生儿科等 重点科室，医务人员手卫生正确率达,100%,；,2：依从性70%-95%,3：洗手正确率90%-,95%,；,职业暴露,全院科室，重点科室有：检验科、感染性疾病科、血透室、病理科、,ICU,、手术室、口腔科；,耐药菌,全院各科，重点科室有：手术室、,ICU,、微生物实验室（检验部门）、感染管理部门、药学部门、临床科室、手术科室；,重点部门了解前五位的医院感染病原微生物及耐药率,岗位职责,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求；,医疗废物,全院各科，重点科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手术室、透析室、后勤；,感染暴发,全院各科，重点科室有：新生儿科、透析室、,ICU,相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达,100%,；,提高知晓率,培训：,全员培训,重点培训,一对一培训,宣传：,资料、卡片、宣传画,考核：,卷面考核,提问考核,现场观察,效果分析：,寻找再培训重点,培训方法调整,终极目标：干预有效果、减少感染率,有,效果,有协作,有干预,制度,落实,监管有力,规章制度、,组织机构健全,有数据支持，措施显效，有持续推动的证据,多部门有协作机制并执行，信息平台搭建完善,制度和计划得以落实、主管部门有监管、有反馈、科室有自查、有整改,有制度、有组织、有计划、有培训、有人员设备,二、本轮评审感染控制部分,重点难点突出，重在持续改进,重点内容突出，体现持续改进,单项否决款,重点一：感染监测,医院感染监测规范,200-250张床位配备一名感染专职人员,监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监测,重点环节、重点人群、高危因素监测,计划、方案,内容齐全,方法规范,两重一高，,重点监测,风险评估,控制措施,失控分析,改进措施,数据追踪,督导反馈,科室自查,持续改进,控制有效,信息支持,重点二：多重耐药菌的管理,多重耐药菌的管理要求,信息的及时到达,尽量单间隔离并悬挂标识,做好物品专用及清洁消毒,加强手卫生及无菌操作,职能科室的协作及监管,手卫生越来越受到重视！,2005,年手卫生内容列为医院管理年督导检查的必查内容,2009,年,4,月卫生部颁布了,医务人员手卫生规范,2011,年等级医院评审，手卫生成为重点,培训效果是最难确保的环节,三,、迎接评审,以评促建、重在持续改进,检查方法：个案入手、系统追踪,个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪,水平状,-,撗断面,-,跨越式（子系统）,系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪,垂直状,-,纵断面,-,复盖（子系统）,个案追踪法,个案追踪法,追踪哪些病人？,前五项疾病诊断病人,病情比较复杂之病人,当日手术或检查之病人,当日或隔日出院之病人,接受跨专业治疗之病人,与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）,需门诊追踪治疗之病人,系统追踪法,系统追踪法,海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的,工作流程,，而非纯结构。,通过检查围绕共同目标的不同部门之间的,协同工作情况,。,这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以,避免整个组织系统内的潜在漏洞,。,检查方法与流程,可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面人手进行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理办法、已经发布的规范标准等方面人手进行检查,体系、组织进一步完善,资料可以查缺补漏,空白项目可以从头开始,切忌弄虚作假！,高度关注一票否决项目！,愿我们共同努力助力评审， 推进医院感染管理工作,谢 谢 ！,