健康照顾系统模式NSM

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Neuman,system model,(,健康照顾系统模式,NSM),一、,Neuman,简介,Betty Neuman(1924-),1947,年纽曼在俄州,Akron,人民医院护校完成了初级护理教育，,1957,年获,护理学士学位,，,1966,年获加尼福利亚大学,精神卫生和公共卫生硕士学位，,1985,获华盛顿大学,临床心理学博士学位,。,Betty,Neuman,纽曼曾在护校、工矿和医院从事教师、护士、护士长及私人护士等工作，有较丰富的,护理教育、临床护理和家庭社区护理经验。,1966,年，她开始与丈夫一道从事婚姻家庭咨询，同时在加尼福利亚大学讲授精神卫生、咨询与组织、管理与领导等课程。,该模式于,1972,年在美国,护理研究,杂志上首次公开发表,，题为“一种运用整体人的观点解决病人问题的教育模式”,(,纽曼保健系统模式,),。后经多次修改，于,1982,年以纽曼保健系统模式正式出版,。,广泛应用于指导社区护理及临床护理实践。,二、基本知识回顾,1,、纽曼认为,护理对象这个开放 系统,包括什么,?,2,、纽曼将人体的,基本结构,描述为一个中心核，是由哪些要素组成的,?,二、基本知识回顾,3,、纽曼将人体的防御机制分为,哪,3,种防御线,?,各自的功能是什么,?,4,、纽曼是如何论述,压力源,的,?,将压力源分为几类,?,二、基本知识回顾,5,、纽曼提出的护理措施是通过,哪,3,种预防,保健护理,来完成的,?,各级预防的目的、作用是什么,?,6,、该模式如何运用了一般,系统论,？,基本结构,能量来源,核心能量,正常防御线,抵抗线,弹性防御线,应激原,应激原,应激原,反应程度,一级预防,二级预防,反应,重建,三级预防,重建,干预,人体结构及整体观示意图,三、,NSM,对,4,个基本概念的解释,个体,/,系统,环境,健康,/,最佳健康状态,护理,人是与环境持续互动的,开放系统,环境是在一定时间内围绕着人们的一些内部和外部力量。,最佳健康状态可被看成是个体身体的、心理的、社会文化的、发展的和精神的平衡的、动态的综合体。,护理是通过有目的的干预减少或避免影响最佳功能状态发挥的应激原和不利状况。,护理的主要任务就是保存能量，恢复、维持和促进人的稳定、和谐与平衡，帮助人们沿着强健,疾病轴线的正方向发展。,四,、,纽曼健康系统模式与护理程序,护理诊断,护理目标,护理结果,评估压力源收集反应诊断,以,保存能量，恢复、维持和促进个体稳定性,为原则,以三级预防原则来规划组织活动,评价干预效果,验证干预有效性。,护士的工作是进行干预，即恰当地运用初级预防、二级预防或三级预防的措施来维持或恢复,系统的平衡,。,服务对象系统,纽曼认为人是与环境持续互动的开放系统，称服务对象系统。作为一个系统，是整体的、多维的。,是,生理的、心理的、社会文化的、发展的、精神,的变量的综合体。其中包括一些,基本特征,，如正常体温范围、遗传型态、自我心理状态以及躯体的各种优点和弱点。,这些变量和主要特征沿着,正常防御线和弹性抵抗线,，动态地互相作用，与,多种应激原,结合起来就构成“,整体人的观点,”的基本内容。,患者,女性, 31,岁,未婚,学历大专。因右乳肿块收治入院,入院后积极进行术前准备,在硬膜外麻醉下行右乳癌改良根治术。病理示,:,右乳浸润性导管癌,腋窝淋巴结,(-),。术后患侧上肢部分功能障碍,鼓励早期进行患肢功能锻炼,但出院时右手只能摸到左肩。皮瓣愈合良好,未发生皮下积液及患侧上肢淋巴肿大。术后,1,周行化疗,化疗引起了恶心、呕吐等胃肠道不适症状以及开始有脱发现象,无特殊处理,化疗,1,周后出院。,因患者生平第,1,次入院,不能适应医院陌生的环境,患病后身心受到沉重打击,尤其不愿接受术后乳房缺失的事实,并且担心未来化疗所带来的脱发等女性特有形象的改变。由于患者未婚,对今后的生活尤其是能否获得幸福的婚姻感到悲观,对患病后给年迈的父母带来生活上的拖累,产生歉疚、自责感。同时患者缺乏疾病相关知识,担心肿瘤的复发,对疾病的预后感到担忧、焦虑,因此患者食欲减退,不愿意面对现实,夜里多有失眠。,患者以往身体健康,能积极参加体育锻炼,每周去健身房跳操,并能参加单位定期体检。与父母、朋友、同事相处融洽。事业发展顺利,个人价值得到体现,入院前,1,个月刚晋升为部门主管。,基本结构,基本结构是机体的能量源。它由生物体共有的生存基本因素组成，诸如解剖结构、生理功能、基因类型、反应类型、自我结构、认知能力、体内各亚系统的优势与劣势等,病例：,(1),明确诊断为右乳腺浸润性导管癌。,(2),能较好地处理各种关系,能参加单位的定期体检。,弹性防线,弹性防线,-,护城河,-,波动,充当机体的缓冲器和滤过器，,它的主要功能是：防止压力源入侵、缓冲与保护,正常防线,。,弹性防线受个体生长发育、身心状况、认知技能、社会文化、精神信仰等影响。,失眠、营养不足、生活欠规律、身心压力过大等都可削弱其防御效能。,病例：已被压力源穿透。乳腺癌及手术对身心两方面的打击、入院后不适应医院环境,正常生活规律被打乱,失眠、焦虑等因素使弹性防线防御效能减弱。,正常防线,正常防线,-,深宫大院,-,二级预防,-,较稳定,是人在其生命历程中建立起来的健康状态或稳定状态，它是个体在生长发育及与环境的互动过程中对环境中压力源不断调整、应对和适应的结果。,该防线的强弱由,个体在生理、心理、社会文化、发展、精神等方面,对环境中压力源的适应与调节程度所决定。,若压力源,侵犯到正常防线,，个体可表现出,稳定性降低和疾病,病例：由于基本结构有改变，日常健康水平就不高，防御效能较弱。目前化疗使正常防线进一步萎缩。,正常防线,:,弱,: (1),已施行右乳癌改良根治术,切除了右侧整个乳房、清扫右侧腋窝淋巴结。,(2),术后患肢功能出现部分障碍,出院时右手只能摸到左肩。,(3),化疗引起恶心、呕吐等胃肠道不适症状及有脱发现象。,强,: (1),能参加单位体检,患病前每周一次去健身房跳操。,(2),与父母、朋友、同事相处融洽。,(3),事业发展顺利,个人价值得到体现,入院前一个月刚晋升为部门主管。,(4),术后能积极进行功能锻炼。,抵抗线,抵抗线,-,御林军,保护基本结构、能量源。,是稳,定个体并促使其恢复到正常防线的康强水平。,由支持基本结构和正常防线的一系列已知和未,知的因素构成，如白细胞、免疫功能和其他生理,机制。,功能,病例：抵抗线,:,弱,: (1),病理报告示,:,右乳腺浸润性导管癌。,(2),心理,:,焦虑。（,3,）免疫功能有所下降。,强,:,皮瓣愈合良好,未发生皮下积液及患肢淋巴肿大。,三种防线关系,以上三种防御机制，既有先天赋予的，又有后天习得的，,抵抗效能取决于,心理、生理、社会文化、发展、精神,五个变量的相互作用。,三条防御线的相互关系是：,弹性防线保护正常防线，抵抗线保护基本结构。当个体遇到压力源时，弹性防线首先激活以防止压力源入侵。若弹性防线抵抗无效，压力源侵入正常防线，人体发生反应、出现症状。此时，抵抗线被激活。当抵抗有效，个体又恢复到通常的康强状态。,压力源,压力源为可引发紧张和导致个体不稳定的所有刺激。,纽曼将压力源分为：,（,1,）个体内的：指来自于个体内与内环境有关的压 力，如悲伤、自我形象改变、失眠等。,（,2,）人际间的：指来自于两个或多个个体之间的压力，如夫妻关系、护患关系紧张等。,（,3,）个体外的：是指发生于体外、距离比人际间压 力更远的压力，如经济状况欠佳、环境陌生等。,压力源,:,个体内的,手术、化疗对机体的创伤,;,对疾病相关知识的缺乏,;,担心疾病的预后和复发。,人际间的,对未来婚姻希望的破灭,;,担心拖累父母。,体外的,环境陌生。,压力反应,:,生理性的患肢功能障碍,;,化疗后恶心呕吐、脱发,;,心理性的焦虑失眠。,一级预防,当怀疑或发现,压力源,确实,存在,而,压力反应尚未发生,时，一级预防便可开始。,一级预防的目的是防止压力源侵入正常防线，主要措施可采取,减少或避免与压力源接触,、,巩固弹性防线和正常防线,来进行预防。,病例：该病人存在哪些需要一级预防的问题？,一级预防的措施,(1),进行术后健康教育,教会患侧上肢保护方法,避免出现淋巴肿大,;,(2),指导患者出院后定期随访并按时进行正确的乳房自检,旨在早期发现危险信号,强化患者的弹性防御线。,二级预防,当个,体,表现出压力反应,，就可开始二级水平的干预，即早期发现、早期治疗、,增强抵抗线,。,二级预防的目的是,减轻和消除反应、恢复个体的稳定性并促使其回复到康强状态,。,病例：该病人存在哪些需要二级预防的问题？,二级预防问题,患肢功能障碍,:,右手只能摸到左肩：与手术范围较大有关。,自我形象紊乱,:,悲观、焦虑、无法接受身体形象的改变：与右乳癌改良根治手术后右乳房缺失及伤口的疤痕、化疗所带来的脱发有关。,焦虑,:,失眠,食欲减退,否认、不愿意接受现实：与对疾病的无知与害怕,担心拖累家人,缺乏对未来生活的安全感有关。,睡眠紊乱,:,失眠：与环境陌生、对疾病的无知与害怕、对乳房缺失、脱发感到不安有关。,针对上述问题应激原的干预以及增强机体抵抗线的护理活动,二级预防措施包括,(1),主动介绍病区环境与作息制度,床位医生和护士加强与患者的交流与沟通,及时了解患者心理状态,讲解疾病的有关知识和治疗效果,有机会安排已顺利完成手术的同病种患者进行亲身体验介绍,鼓励其家属或好友多陪伴患者,使患者能较快地适应患者角色。,(2),教会患者正确的术后患侧上肢锻炼方法,预防患侧上肢淋巴肿大。,三级预防,指继积极的治疗之后或个体达到相当程度的稳定性时，为能彻底康复、减少后遗症而采取的干预。,三级预防的目的是,进一步维持个体的稳定性、防止复发,。,如进行病人教育，提供康复条件等,。,三级预防的措施,与患者共同探讨人生的价值取向,劝慰患者无需过分注重身体形象的改变,提供乳房假体的有关信息,积极帮助患者对术后乳房假体的选择。,NSM,与一般系统论,NSM,的基础：整体是不同于、并超过其部分之和。,Neuman,强调必须按系统整体进行思考和行动。,在护理中，用相互关联的方法，同时有效处理系统的各个部分，避免出现孤立和片面的问题。,最佳健康,-,疾病连续体示意图,五、,Neuman,模式的评价,最大的优点是明确指出通过“三级预防”给予干预；,另一优点是它作为一个刺激,-,反应系统模式的灵活 性；,一般来说逻辑一致，相对简单；,本模式与当前的健康照顾的哲理一致，即对自理、初级预防的重视，以及人们对促进健康意识的加强；,有评估,/,干预的具体工具，以及在护理程序中的综合性指南；,用整体人的方法看待人与环境不断相互作用；,不足之处：对某些假设缺乏界定,对某些主要的概念如环境缺乏澄清,有些概念需要较清晰的定义和深入的解释,例如最佳健康状态、三种防线与基本结构等。,六、,NSM,的应用,（一）,临床护理,(,二,),护理教育,（三）护理,科研,（四）护理管理,七、探讨：护理及其相关理论 在我国实践中的应用现状及其发展对策,（一） 应用现状及,问题,（二） 影响,因素,（三）,对策,（一）应用现状及,问题,理论在临床实践中尚未得到广泛用,耿笑微等对在北京大学护理学院攻读学历或学位，并接受过护理理论以及相关理论学习的,125,名临床在职护士进行问卷调查，结果显示，仅有,47,2,在临床工作中应用过理论。,（二）,影响,因素,1,、模式理论具有其,局限性,。,2,、对护理模式理论的模式化分析影 响了其原有逻辑性,3,、我国临床护理工作的,现状,4,、理论在中国国情下的实用性与适用 性,5,、我国医疗体系的弊端,-,重医疗轻护理,（三）,对策,1,、,缩小理论和实践的差距,(1),避免生搬硬套，应用理论的精髓和思想,(2),大力开展“实证为基础的护理”,(Evidence-based nursing,，,EBN),以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用。,(3),中间类型理论,(middle-range theories),的 发展和应用：,它以一个令人感兴趣的概念为焦点，例如，社会支持，疼痛，发展出来的理论,关注一个实际的领域。,(4),改革现有的教育方法，使之更贴近护理的本质。目前有学者提出经验学习法。,（三） 对策,2,、,强化理论与实践的联系,（,1,）增强护理人员对理论的认知。护理理论教育者应从正性的方面来引导和鼓励护理人员在各自的临床工作中应用理论。,（,2,）护理管理者应该有意识地树立起应用理论的榜样，积极鼓励护理人员在护理实践中应用理论，创造积极的理论学习气氛。,（,3,）护理管理者要从人力配备的角度保证护理人员有一定的精力和时间学习理论，摸索和尝试在护理实践中应用理论。,（,4,）护理人员正确认识、不断学习理论，提高应用理论的能力。,（三） 对策,3,、,发展中国特色的护理理论,原创 性护理理论,（,1,） 原创护理理论的,前提,（,2,）原创护理理论的,要求,（,3,）中国原创护理理论具备的,条件,（,4,）对中国原创护理理论的,初步建议,（三） 对策,4,、融汇应用多种护理理论与护理哲 理到实践中,多种护理理论与护理哲理具有相通性和依存性,;,单一的、传统的护理理念已阻碍了新型护患关系的构建。,例如,:,整体护理理论中融汇了,Leininger,跨文化理论。,循证护理理论与时间护理理论的渗透应用。,（一）,临床护理,大量文献报道，纽曼系统模式可用于从新生儿到老年处于不同生长发展阶段人的护理。,纽曼系统模式已被用于多种病人的护理。,(,二,),护理教育,纽曼系统模式已被用于美国、加拿大、澳大利亚、丹麦、英国、台湾等多个国家和地区护理院校各种不同层次的护理教育。,(,三,),护理科研,1,、改善对面临特定生理、心理、社会、环境性压力源病人的护理效果研究,2,、指导对相关护理现象的质性研究,3,、作为对不同服务对象预防性干预效果,的量性研究理论框架。,例如范宇莹等,人,应用,N,euman,保健系统模式研制非精神科住院病人心理压力评估量表。,Flannery,应用纽曼系统模式设计了脑外伤病人认知功能评估工具。,1,、,模式理论具有其,局限性,理论的产生受该理论家所处的特定社会文化环境影响，同时也受该理论家个人的教育背景、实践经验影响。,如,NSM,强调了正常防御线、弹性防御线和抵抗线的重要性，但在其提出的护理过程中，却没有阐述如何评估个体系统的正常防御线、弹性防御线、抵抗线的状态，使这些概念重要却缺乏操作性定义。,3,、我国临床护理工作的,现状,(1),重实践轻理论；,(2,）护士整体素质不高；,（,3,）缺乏学习和应用理论气氛；,（,4,）护理人力资源不足、护士劳动量大；,（,5,）对理论的认知程度影响理论的应用。,在耿笑微的调查中：,未应用组的护理人员自评不使用理论的 影响因素中,有超过三分之一的护理人员认为不理解理论的内容；理论与实践差距太大,(45,5,),；工作忙、没时间,(43,9,),；科室没有应用气氛,(36,4,),等是影响理论应用的主要因素。,应用组的护理人员自评应用理论过程中的主要困难是：,对理论的理解不够,(47,5,),；无人指导如何应用,(47.5,),；工作忙，没时间,(42,4,),；其他同事不用，缺少应用气氛。,（,1,） 原创护理理论的,前提,一是立足于学科。护理理论的原创表现为护理学科的独特性，改变护理学科对医学科学的依附性。,二是立足于本土护理。改变本土护理对外来理论的依附性。,（,2,）原创护理理论的,要求,护理理论的原创首先依赖于研究的对象必须是本土的护理的“真”问题。这里的真问题，必须同时满足多重标准,:,一是护理实践的“疑问,”,、“怀疑,”,而不是知识的积累、堆砌,;,二是“护理的问题，而非护理的边缘问题,;,三是本土的问题，本土护理理论和实践发展中迫切需要解决的问题，而不是一个外国的问题、虚无的问题,;,四是研究者体验到的问题，充满研究冲动的问题。,实际上，护理学科从哲学指导思想到具体研究方法，都应该在更宽阔的视野和领域中学习、领会、吸收、融合，最后形成护理学科独特的研究模式和路径。,（,3,）中国原创护理理论具备的,条件,香港和台湾研究生教育发展良好、快速，已经有了一大批具博士学位的护士和护理教师；,内地培养护理硕士、博士研究生的学校逐渐增多。,（,4,）对中国原创护理理论的,初步建议,积极学习和吸收西方护理理论中一切优秀的观点和方法,;,应该结合中华民族的文化传统；,体现关怀、以人为本、天人合一等哲学思想；,融入中医护理的精髓；,在护理界展开有深度的交流、对话和辩论，捕捉问题，聚焦主题，实现与西方护理理论的圆融会通、良性互动。,