对STEMI施行直接PCI的依据与

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊,PCI,的治疗,兰大二院,白锋,PCI,PCI,对于再次建立冠状动脉灌注是非常有效的方法，适合于,90%,的患者，众多资料支持应用,PCI,治疗急性,STEMI,。作为再灌注治疗的目标，文献报道达到的,TIMI 3,级血流率为,70%90%,。后期血管造影随访证实，,87%,的梗死相关动脉仍然通畅。尽管有关,PCI,的多数评价是在适合静脉溶栓治疗的患者完成的，但是大量的,临床,研究支持,PCI,应用于因出血危险性高而不适合静脉溶栓治疗的患者。,直接,PCI,vs,静脉溶栓,23,临床随机试验比较了直接,PCI,与静脉溶栓治疗相比，,PCI,治疗的患者短期死亡率低（,7.0% vs. 9.0%,，,P= 0.0002,）,除外,SHOCK,试验，非致死性再次梗死少（,3.0% vs. 7.0%,，,P= 0.0003,），并且出血性卒中少（,0.05% vs. 1.0%,，,P=0.0001,），但是出血危险性增加（,7.0% vs. 5.0%,，,P= 0.032,）。这些结果是在医疗中心由富有直接,PCI,经验的医师在患者就诊后能够迅速完成,PCI,的条件下获得的。,直接,PCI,vs,静脉溶栓,12,个临床随机试验比较了应用支架施行直接,PCI,与溶栓治疗。这些观察证实，与静脉溶栓相比，,PCI,治疗的患者死亡率较低（,5.9% vs. 7.7%,，,P = 0.013,）， 再梗死较少（,1.6% vs. 5.1%,，,P = 0.0001,），并且出血性卒中较少。,直接,PCI,vs,静脉溶栓,PCI,在高危患者的死亡率受益可能最大。,SHOCK,试验报道，在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替代药物稳定，,30,天死亡率绝对减少,9%,。,NRMI-,试验显示，直接,PCI,的充血性心力衰竭患者相对风险减少,33%,，而溶栓治疗患者相对风险减少,9%,。与溶栓治疗比较，前壁,STEMI,患者直接,PCI,能够降低死亡率，但是在非前壁,STEMI,患者则无差别。尽管有支持治疗,STEMI,时应用直接,PCI,的证据，但是一个严肃的问题是,STEMI,患者常规应用直接,PCI,的策略，会导致大量患者再灌注前时间延迟过长，并且如果有经验并不丰富的术者完成,手术,，则结果不理想。,时间就是心肌,“进门,-,恢复,TIMI,级血流”时间每延长,15,分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了直接,PCI,患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门,-,进针”时间的目标是,30,分钟，,ACC/AHA,和,ESC,将“进门,-,球囊扩张”时间从,120,分钟缩短到,90,分钟，最大程度达到,PCI,再灌注受益。重要的是，在调整了基线特征后，,STEMI,直接,PCI,患者症状发作到球囊充盈的时间，与,1,年死亡率明显相关（症状发作到球囊充盈的时间每延长,30,分钟，相对风险,=1.08,，,P= 0.04,）。,心脏介入医师和医疗中心应当致力于：诊断,STEMI,后,90,分钟内完成球囊充盈；,90%,患者达到,TIMI23,级血流；直接,PCI,患者的急诊,CABG,率,2%,；,85%,送到心导管室的患者，即刻完成,PCI,；没有心源性休克的患者，校正危险的住院死亡率,7%,。否则，治疗的重点应当是早期应用溶栓治疗，有指征时，进一步转运施行,PCI,。,ACC/AHA,提出了施行直接,PCI,的最佳时机：,STEMI,（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作,12,小时内能够行,PCI,并且如果能够在就诊,90,分钟内完成球囊充盈；,ST,段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克,36,小时和休克发生,18,小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄, 50%,的病人受累组织血流达,TIMI 3,级,再闭塞发生率高,住院期间再梗塞, 4%,3,个月时血管造影证实再闭塞率, 25%,颅内出血发生率高,0.5 1.0%,急性,血栓,亚急性,支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（,MACE,）,其它血栓事件（所有动脉床）,24,小时发生率,: 0.6%,1,4,周内发生率,: 0.5%,5.7%,1,4周-1年: 4%,2,1,年的发生率,: 15.8%,3,终生,PCI,围手术期的血栓发生率,近期预防,长期预防,1.,Mak,K-H et al.,J Am,Coll,Cardiol,. 1996; 27: 494-503,.,2.,Liistro,F et al.,Heart 2001; 86: 262,3.,Steinhubl,S et al.,Circulation. 1999; 100: 18 (,suppl,): I-380.,PCI,围手术期的辅助治疗策略,阿司匹林,氯吡格雷（负荷剂量,/,预先治疗）,受体阻滞剂,DES,PCI,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,UH/LMWH/,bival,硝酸酯,阿司匹林,氯吡格雷,受体阻滞剂,（,ACEI,）,他汀类,维生素,/,饮食治疗,1年,终身治疗,Steinhubl,S R. presented on 21 May 2003 at,EuroPCR,in Paris, France.,PCI,前给予,Clopidogrel,300mg,预先治疗,，可有效降低围手术期终点事件的发生率。,最近研究提示，对于,PCI,术后抗血栓治疗，,Clopidogrel,600 mg,也是安全、有效的,1,。,尤其是需行紧急,PCI,手术（应用,Clopidogrel,时间,PCI,前,6h,）,的高危患者，建议,将,Clopidogrel,负荷剂量加倍至,600 mg,2,。,1. Catheter,Cardiovasc,Interv,2002;55(4):436-41,2.,Popma,JJ.,Chest 2004;126(3s):576s-599s,负荷剂量用,600 mg,或,300 mg,？,GP,IIb/IIIa,拮抗剂在,PCI,中的应用,试验,病例数,安慰剂,GP,IIb/IIIa,拮抗剂,30,天死亡,/,心梗,IIb/IIIa,拮抗剂更好,安慰剂更好,0,0.5,1,1.5,2,EPIC,IMPACT-1,EPILOG,CAPTORE,RESTORE,EPISTENT,总计,2099,4010,2792,1265,2141,2399,9.6%,ESPRIT,2064,16770,6.6%,5.6%,7.0%,9.1%,4.0%,9.0%,4.8%,6.3%,5.1%,10.2%,5.2%,10.2%,6.3%,8.89%,8.5%,RR & 95%CI,急诊,PCI,的要求,1.,导管室整体实力比较强。,2.,配备有必要和足够的设备（临时起搏器，主动脉内气囊反搏装置，冠状动脉远端保护装置）。,AMI,病人的情况非常不稳定，有可能发生室性心律失常，需要电复律，或置入主动脉内气囊进行反搏，或经股静脉置入临时起搏器。,血管入路,1.,股动脉和股静脉途径,作为直接,PCI,的常规，应当同时选择股动脉和股静脉途径，并且分别使用,7F,动脉鞘。选择这些途径并且使用,7F,动脉鞘的理由包括：,股动脉部位较表浅，直径较大，经此途径相对简单方便，尤其是在危重的患者；,可以使用,7F,动脉鞘和,7F,的大腔指引导管，因而可以采用,T,stent,、,Crush,技术和对吻技术等特殊技术完成,PCI,；,可以使用远端血栓保护装置以及血管内超声等器械；,可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置；,股静脉途径使用,7F,动脉鞘，可以保证在应用右心室临时起搏的同时，不影响经深静脉途径迅速给药和补充液体。,血管入路,2.,桡动脉途径,桡动脉途径不具有股动脉途径的优点，目前还不宜作为直接,PCI,的常规血管入路。但是在双侧髂股动脉闭塞性疾病的患者，可以作为股动脉的替代途径。,诊断性血管造影评价,1.,前降支闭塞,根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是,6FJR-4,导管）行右冠状动脉造影并评估非,IRA,。一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像（图,1,）来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系。然后直接使用指引导管（通常是,7FJL-4,导管）行左冠状动脉造影，评估,IRA,。一般采用头位、右前斜位足位（图,2,）和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支。,2.,回旋支闭塞,根据体表心电图判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者。但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支。,诊断性血管造影评价,3.,右冠状动脉闭塞,根据体表心电图判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是,6FJL-4,导管）行左冠状动脉造影并评估非,IRA,。一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支，然后直接使用指引导管（通常是,7FJR-4,导管）行右冠状动脉造影，评估,IRA,。一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支。,4.,左主干病变,根据体表心电图判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者。,并发症,1,术中血管内血栓形成,2,冠脉痉挛,3,术中动脉夹层,4,术后住院期间的再发心绞痛，心梗，靶血,管再次重建，心源性猝死等。,无再流,冠脉血管性无再流的紧急处理 冠脉血管性无再流是急诊时严重并发症之一，一旦发生会产生冠脉急性闭塞的临床表现和严重心肌缺血，可导致低血压、休克、完全房室传导阻滞和室颤等严重后果，甚至危及患者生命，需紧急处理。处理原则是迅速恢复心肌水平的再灌注及维持血液动力学稳定。急救措施是立即给予冠脉内硝酸甘油、钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫）、硝普钠、腺苷、罂粟碱等血管扩张剂，以迅速纠正微血管痉挛，恢复心肌组织再灌注；必要时给予升压药（如多巴胺或肾上腺素）和主动脉内气囊反搏（），以维持血液动力学稳定。,无再流预防,重点是防治冠脉微血管栓塞、血栓形成和痉挛。防治措施包括：时使用远端保护钢丝或血栓抽吸旋切导管，或是给予直接支架置入，以防远端微血管栓塞；应用血小板糖蛋白,受体拮抗剂阿昔单抗，以防治微血管血栓形成或血栓栓塞；预防使用血管扩张剂如维拉帕米、敏感的通道激活剂尼可地尔和腺苷等，以预防微血管痉挛。,策略,解决罪犯血管，这点公认！别的血管再好做也要忍手。,导丝的选择,谢 谢,2007.10,