急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理

,单击此处编辑母版,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理,教学目标,熟悉腹膜的解剖生理。,掌握,急性腹膜炎,的临床表现、护理措施，熟悉,腹膜炎的病因病理、,检查和治疗原则、护理问题。,掌握,腹部损伤,的临床表现、辅助检查，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。,掌握,胃肠减压,的护理要点。,第一节 腹膜的解剖生理,腹膜,壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位准确,脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差,特殊结构,肠系膜、大小网膜,腹膜腔,大腹腔,小腹腔,(,借网膜孔和大腹腔沟通,),腹膜和腹膜腔的解剖特点,腹腔内的大体结构,大网膜如,围裙状遮被空、回肠。,其上接胃大弯和横结肠，分前后两片,两片在脐平面稍下方相连而成囊状，即小腹腔。,大网膜,腹膜腔解剖模式图,小腹腔,大腹腔,男性腹腔是封闭的；,女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。,腹膜的生理特点,双向半透膜 渗出及吸收能力均强,表面积大,),丰富的血管,腹膜的生理作用,润滑作用,（正常约,75100ml,液）,吸收和渗出（渗液、,血液、空气、毒素）,防御作用（稀释、吞噬、包裹）,修复作用 （纤维增生粘连）,第二节 急性腹膜炎的护理,一、病因分类,二、病理生理,三、临床表现,四、辅助检查,五、治疗原则,六、护理问题,七、护理措施,八、健康教育,病因：,细菌性、化学性、物理损伤性,临床经过：,急性、亚急性、慢性,范围：,局限性、弥漫性,发病机制：,原发性、继发性,一、病因分类 ,原发性腹膜炎,腹腔内无原发病灶，临床较少见（,2,）,致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等,致病途径：血行、淋巴、女性生殖道,例：儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染,继发性腹膜炎,最常见的急性腹膜炎,(98%),病因：腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散,or,手术污染,致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染,继发性腹膜炎的常见病因,急性腹膜炎,腹膜腔大量渗液,呕吐,肠内积液,血容量,毒素吸收,呼吸,组织缺氧,休克,死亡,酸中毒,二、病理生理,肠麻痹,腹胀,三、临床表现 ,1.,腹痛,：,最主要的症状，持续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。,2. 恶心、呕吐：,早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。,3. 感染、中毒症状：,高热、,R,和,P,，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。,三、临床表现,4.,腹部体征,：,视诊：,腹胀明显，腹式呼吸,触诊：,压痛、反跳痛、腹肌紧张,是腹膜炎的标志性体征，称为,腹膜刺激征,。,叩诊：,胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音,。,听诊：,肠麻痹致肠鸣音,直肠指检：,三、临床表现,5.,并发症,：,腹腔脓肿,：,急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以,膈下、盆腔、肠间脓肿,最多见。,粘连性肠梗阻：,腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,腹腔脓肿的常见位置,知识链接,膈下脓肿,部位：膈肌以下、横结肠及其系膜以上,病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。,特点：全身症状明显、局部症状隐匿,，病死率高,高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适,肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。,治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；,B,超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。,预防：半卧位可避免脓液聚集膈下。,知识链接,盆腔脓肿,部位：盆腔深部，甚至可达,阴道,直肠窝,病因：,继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,特点：,全身症状轻，局部症状明显（,直肠或膀胱刺激征,）,直肠指检：直肠前触痛包块。,女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。,知识链接,肠间,脓肿,部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿,特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。,后果：脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。,治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。,手术时容易弄破肠管形成肠瘘，故须特别小心。,四、辅助检查,血常规：,WBC ，N ,X,线：小肠胀气、液气平面,or,膈下游离气体,B,超、,CT,：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤,腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发现,直肠指诊,液气平面 膈下游离气体,（一）非手术治疗,:,原发性腹膜炎,病情较轻、病因明确、已有局限化趋势的继发性腹膜炎,（二）手术指针,:,原发病变严重,:,如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏,腹膜炎重,:,积液多、肠麻痹或中毒、合并休克,腹膜炎病因不明，无局限趋势,非手术治疗,6-8h,无效,，观察时间一般不超过,12h,五、治疗原则,六、护理问题,疼痛,与腹膜感染有关,体温过高,与毒素吸收有关,体液不足,与呕吐、体液丢失或禁食有关,潜在并发症,休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻,七、护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理,（二）手术后护理,（一）非手术治疗及手术前护理,1. 密切观察病情变化,生命体征；腹痛和腹部体征；尿量；并发症：腹腔脓肿、肠梗阻,2.,心理护理,3.,半卧位,（缓解疼痛、引流渗液向盆腔，减轻中毒）,4.,禁食胃肠减压,5.,补液维持体液平衡,6.,抗生素控制感染,7.,疼痛护理,（病情观察期禁吗啡）,8. 做好急诊术前准备,（二）手术后护理,体位和活动,:,半卧位，早下床活动,。,继续禁食和胃肠减压：,肛门排气后拔管、进食。,病情观察,:,生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。,腹腔引流护理,:,做好烟卷引流条和引流管的护理。,继续抗生素抗感染,:,伤口护理,腹腔引流管,八、健康教育,适当的运动锻炼,饮食易消化、高营养,少量多餐，避免腹胀,警惕“粘连性肠梗阻”,腹膜炎小结,分类：,原发性和继发性腹膜炎,临床表现：,腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最重要体征,治疗：,保守和手术治疗的指针,非手术治疗护理,（,8,要点）：,观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备,腹膜炎和开腹手术后必有,肠粘连,第三节 腹部损伤病人的护理,腹部损伤的特点：,发生率高，涉及面广,伤情复杂，危险性大：,出血、感染、内脏损伤,一、病因分类,根据皮肤有无伤口分,:,开放性损伤,按腹膜是否破损分：穿透伤、非穿透伤,闭合性损伤,根据损伤深度分：,单纯腹壁损伤,腹腔内脏损伤,根据损伤的腹内器官性质分类：,空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等,实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等,二、临床表现,单纯腹壁损伤,病人一般状况好，生命体征平稳,腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血,症状和体征会逐渐缓解,腹腔内脏损伤,一般状况差，早期出现休克,持续性腹痛，进行性加重,有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势,有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿,直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现,（,1,）实质脏器损伤：,腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。,内出血,(,最主要症状,):,面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。,脾脏,是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占,2040%,。主要危险为,大出血,，单纯伤,10,死亡率。,脾破裂分型：,中央型破裂（,脾实质深部破裂,）,被膜下破裂（,被膜下实质部分破裂,）,真性破裂,(,实质和被膜均破裂，最常见，,85%,),特点：,前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收,但若血肿较大，被膜可在微弱外力下破损而引起大出血，是为,“,延迟性脾破裂,”,。,脾外伤的治疗原则：,抢救生命第一，保留脾脏第二；,年龄越小越倾向于保脾手术；,保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；,（,2,）空腔脏器损伤：,症状：,急性弥漫性,腹膜炎,症状,剧烈腹痛，恶心、呕吐；,全身中毒症状,高热、脉快、气促，甚至休克,体征：,腹膜刺激征,压痛、反跳痛，腹肌紧张,肝浊音界缩小、膈下游离气体,胃肠穿孔,肠鸣音减弱或消失,肠麻痹,三、辅助检查,实验室检查：,实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性；,空腔脏器破裂：WBC，N；,其他：胰腺损伤有淀粉酶，泌尿系损伤有血尿,影像学检查,实质脏器破裂：,B,超、,CT,检查有很大帮助；,空腔脏器破裂：,X,线膈下游离气体,(50ml,空气,以上,),诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗,实质脏器破裂：抽出不凝血；,空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体,腹腔镜,（同时可做治疗）,知识链接,诊断性腹腔穿刺,操作方法：,让病人向穿刺侧侧卧,5,分钟，在脐与髂前上棘连线的中外,1/3,交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。,根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。,知识链接,腹穿结果,原发性腹膜炎：,脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。,胃、十二指肠溃疡穿孔：,色黄，浑浊，可,含胆汁和,食物残渣。,肠绞窄坏死：,血性液，常有腥臭味。,急性化脓性阑尾炎穿孔：,脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。,出血坏死性胰腺炎：,血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。,肝脾破裂：,鲜血，放置数分钟不易凝固。,适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。,灌洗液的阳性表现：,肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；,显微镜下,RBC,超过,100 10,9,/L,或,WBC,0.5 10,9,/L,；,淀粉酶超过,100,单位；,涂片发现细菌。,知识链接,腹腔灌洗,四、治疗原则,大多需要手术：,实质脏器损伤：,可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。,空腔脏器损伤：,可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。,保守治疗的应注意观察，及时发现异常并处理。,疼痛,与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关,恐惧,与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关,体液不足,与创伤后失血失液、腹腔渗出有关,体温过高,与腹腔感染有关,潜在并发症,失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，,MODS,，消化道瘘等,五、护理问题,（一）急救护理,:,1,、维持呼吸道通畅,2,、积极预防休克,3,、立即包扎伤口,4,、,对有内脏脱出者：,一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔,5,、迅速运送,六、护理措施,肠脱出的包扎法,1,、一般护理,绝对卧床休息，,不随意搬动病人,；内脏损伤未排除前应,禁食,，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行,胃肠减压,。,2,、病情观察,注意生命体征的变化；动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；观察腹部症状、体征的变化，每,30,分钟巡视一次；注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。,3、治疗配合,诊断未明确前,禁用吗啡,，哌替啶等镇痛药物；尽早输液和使用足量抗生素；一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。,（二）非手术治疗及手术前护理,病情观察,禁食、输液、加强营养,早期活动,：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。,防治感染：应用抗生素，半卧位，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。,腹腔引流管护理,（三）手术后护理,第四节 胃肠减压的护理,【,原理与目的,】,胃肠减压术是利用,负压吸引原理,，通过胃管将积聚于胃肠道内的,气体和液体,吸出。,胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。,【适应证及用途】,1,肠梗阻,能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。,2,胃肠道穿孔或破裂,可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。,3,胃肠道手术后,有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。,4,肝,、,脾,、,胰等上腹部手术,可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。,5,腹腔手术后,可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。,【胃肠减压装置】,1,吸引导管：,短管,（普通胃管）：,长约,125cm,，橡胶管或硅胶管，头端有,56,个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔（,5565cm,）以吸出胃内液体和气体。,长管,（米,-,阿氏管、齐藤式管）：,管长,300cm,，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。（置管难度大，需在,X,线透视引导下）,2,负压产生装置：,一次性负压吸引器（袋）,是目前,最常用,的胃肠减压装置，轻便实用。兼具负压和液体收集的作用。,气箱式胃肠减压器,此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。,电动胃肠减压器,为电动多用途负压吸引装置。压力大小可调节。,中心负压吸引,设备较好的医院，有中心吸引室，接上导管开启开关就可吸引。,【护理要点】,1,向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以取得合作。,2,检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。,3,胃肠减压期间,禁食、禁饮,，停用口服药物。如需从胃管内注药时，,应夹管并暂停减压,0.51,小时,4.,禁食期间注意加强营养，适当输液，维持水、电解质和酸碱平衡。,5,胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞，,每,24,小时,用生理盐水,1,020ml,冲洗胃管。,6,观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术后,24,小时内，胃液多呈暗红色，,23,日后逐渐减少。,如有鲜红色液体吸出，说明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师,。,7,引流瓶（袋）及引流接管应,每日更换,1,次,。,8,加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。,【护理要点】,9,拔管,时机：,术后,23,天，肠蠕动恢复；,肛门排气,。,方法：,先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；,嘱病人在,吸气末屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时迅速拔出胃管，以防病人误吸。,用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥,善处理胃肠减压装置。,【护理要点】,要点小结,急性腹膜炎,病因分类、临床表现及并发症、治疗要点,非手术治疗护理、手术后护理,腹部损伤,空腔脏器和实质脏器损伤的主要表现,非手术护理的特点,胃肠减压,拔管时机,Thank You,练习题,1,、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：,A.,脉搏细弱，血压下降,B.,腹腔有移动性浊音,C.,肠鸣音减弱或消失,D.,明显腹胀,E.,压痛、反跳痛、腹肌紧张,E,2,、,原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是,A.,腹腔内有无原发病灶,B.,病原菌的种类,C.,腹肌紧张的程度,D.,腹痛的性质不同,E.,有无内脏损伤,A,3,、下列哪项不符合继发性腹膜炎( ),A. 阑尾炎并发穿孔是常见病因之一,B. 闭合性腹部损伤可引起,C. 女性经生殖系感染扩散也可导致,D. 腹内感染病灶扩散可引起,E. 腹部手术污染可引起,C,4,、在急腹症的观察护理中出现下列情况应积极做好术前准备，但哪项除外：( ),A. 腹膜炎较重,B. 疑有活动性内出血,C. 疑有肠绞窄或穿孔者,D. 经非手术疗法无效而病情恶化者,E. 恶心与呕吐频繁者,E,5. 判断空腔脏器破裂最有价值的发现为：（ ）,A. 腹穿有不凝血,B. X线腹透可见膈下游离气体,C. 腹膜刺激征,D. 腹胀,E. 肿块,B,6,、下列哪项不是腹膜炎患者采用半卧位的目的？,A. 渗液积聚于盆腔,B. 腹肌松弛以减轻疼痛,C. 防止下肢静脉血栓形成,D. 使炎症局限及引流,E. 利于呼吸循环,C,7. 男性,36岁,，,因车祸撞伤腹部,，,腹痛难忍,，,伴恶心呕吐,，,腹膜刺激征阳性,，,以下处理不正确的是( ),A. 禁饮食、输液 B. 胃肠减压,C. 给予大剂量抗生素 D. 吗啡止痛,E. 做腹部X线检查,D,8. 胃肠减压护理，下列哪项错误( ),A. 病人应禁食、停用口服药物,B. 需要从胃管内注药时，应夹闭胃管1小时，暂停减压,C. 随时检查吸引是否有效，如有阻塞可以用等渗盐水冲洗保持通畅,D. 对有上消化道出血史的病人，如发现有鲜红血液，应减慢吸引,E. 肛门排气是停止胃肠减压的指征,D,共用题干,女性，27岁，4日前被汽车撞伤左上腹，当时有腹痛和局部压痛。1小时前病人用力大便时突然晕倒，面色苍白，脉搏细速。,9. 该病人首先考虑：( ),A. 脾破裂 B. 肝破裂 C. 胰腺破裂,D. 肠系膜血管破裂 E. 肾破裂,10. 对该病人最简便易行的诊断方法是（ ）,A. 血常规检查 B. B超检查 C. X线检查,D. 腹腔穿刺 E. CT检查,11. 以下处理原则正确的是（ ）,A. 待休克纠正后手术 B. 输血、输液,C. 边抗休克边手术 D. 先抗感染再手术,E. 观察病情变化，必要时手术,A,D,C,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,