外科手术部位感染监测的危险因素及预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,手术部位感染监测与 危险因素评估预防,安远北方医院院感科,为何监测,根据,NHSN,系统的报告，,SSI,是第三位最常见的院内感染，占住院病人院内感染的,14%-16%,。在外科患者中，,SSI,是最常见的院内感染，占所有院内感染,38%,。在这些,SSI,中，,2,3,仅是切口感染，,1,3,涉及内脏手术或手术进入的腔隙感染。,为何监测,手术部位感染延长病人住院日，增加了再住院日、病人费用支出，增加了病人的痛苦，造成残疾甚至死亡。当存在院内,SSI,的外科患者死亡时，,77%,的死亡与感染有关，其中大多数（,93%,）是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染。,为何监测,手术部位感染可控环节较多，通过监测，及时进行干预能有效的降低感染率。,外科手术部位医院感染监测可使,40%,的术后病人获益。,为何监测,目的,1,、根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，建立外科手术部位感染监测数据的比较体系。,2,、通过对术后病人感染情况的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生的手术部位感染专率，监测某些手术操作的手术部位感染率。,3,、评价防控效果，发现危险因素，积极进行干预，有效降低外科手术部位感染。,如何监测,监测人群入选与排除标准,入选标准：,1,、病人入院日期和出院日期不在同一天（,24H,）,2,、病人接受手术并有手术室缝合的切口。,排除标准,1,、门诊手术,2,、内窥镜手术,如何监测,监测对象,被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。可以是全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。,如何监测,手术类型的选择,要根据自己医院的情况，应选择手术量大、感染率相对高的手术，目的是找出感染的原因，采取措施最终降低感染率。,可以参考以前监测的数据，确定感染高危人群、高发部位来选择目标进行监测，或感染造成经济损失大与住院时间长的，不一定要选择手术量最大的科室的。,选择哪些手术进行监测应该由外科医生和感染控制人员共同决定。,如何监测,监测内容,基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁,-,污染切口、污染切口）,手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（,ASA,）评分、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师、,手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。,切口类型,（一）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道及口咽部位。,（二）清洁,-,污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。,（三）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域，开放性创伤手术，胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染，术中有明显污染（如开胸心脏按压）。,（四）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术、,目前国内病案首页将手术切口分为,0,类、,类、,类、,类,4,级，但我们监测还是参照清洁切口、清洁,-,污染切口、污染切口、感染切口的分类方法。,掌握好手术切口分类,通常易好生分类错误有以下几种情况,1,、易将,类（清洁,-,污染）切口混淆为,类（清洁）切口的手术，输卵管切开和结扎术、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、肺切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为,类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是,类。二期缝合、切开再止血的切口以及,6H,内清创缝合的切口也是,类。,2,、易将,类切口混淆为,类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位太、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备，应为,类。,3,、易将,类切口混淆为,类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于,类。,对于个别分类有困难的手术、一般定为下一类、即不确定为,类的定为,类，以此类推。,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据，存在部分医师为使用抗菌药物故意将分类定为下一类。,手术部位感染的定义,外科手术切口定义：外科手术是指病人进入手术室，外平医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一手术操作。,实用医院感染监测方法学,手术切口感染是外科手术部位感染的一部分。,手术部位感染,皮肤,切口浅部组织感染,皮下组织,深部软组织 切口深部组织的感染,（筋膜与肌肉）,器官、腔隙 器官、腔隙感染,外科手术部位感染的定义,按卫生部,2010,年颁布的,外科手术部位感染预防与控制技术指南,(,试行）,中将手术部位感染分为三类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。,（一）切口浅部组织感染。手术后,30,天以内发生的公累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：,1,、切口浅部组织有化脓性液体。,2,、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。,3,、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。,下列情形不属于切口浅部组织感染：,1,、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。,2,、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。,3,、感染的烧伤创面，及溶痂的,、,度烧伤创面。,（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后,30,天经内、有植入物者手术后,1,年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：,1,、从切口深部引流或穿刺出脓液，但浓液不是来自器官腔隙部分。,2,、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛。,3,、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。,同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染、经切口引流所致器官腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,（三）器官腔隙感染。无植入物者手术后,30,天以内、有植入物者手术后,1,年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：,1,、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。,2,、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。,3,、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,手术再漂亮，发生感染就是一场灾难！,切口种类,切口种类,SSI,发生的危险度,清洁切口,1.5%,4.2%,清洁,-,污染切口,10%,污染切口,10,20%,污染,-,感染切口,20,40%,危险因素评分,手术后是否发生感染主要取决,3,个环节：,1,、污染的微生物,2,、手术病人,3,、操作环节相关因素,SSI,危险性分层与,SSI,危险性相关的,3,个独立变量,污染或感染切口,ASA2,手术时间,75,百分位数,SSI,的病原菌,口咽部手术：草绿色链球菌及厌氧菌；,心脏、脑外科手术后伤口感染：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌；,脑脊液分流术：可能有类白喉棒状杆菌；,脑外科手术：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌；,泌尿外科手术：革兰阴性杆菌。,SSI,的病原菌,骨科手术：葡萄球菌属、产气英模杆菌等；,头颈部手术：金葡菌、消化链球菌等；,耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。,妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。,因此，进行,SSI,的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。,危险因素,可能影响,SSI,发生风险的患者及手术因素,患者因素：,年龄,营养状态,糖尿病,吸烟,肥胖,远隔部位的共存感染,手术切口分类,微生物聚居及群落变化,免疫系统功能变化,术前等待时间,手术因素,刷手时间,皮肤消毒,术前刮除毛发,术前皮肤准备,手术时间,预防使用抗菌药物,手术间通风,器械消毒不充分,手术部位异物,外科引流,手术技术,止血不彻底,未消灭死腔,组织损伤,危险因素,手术因素,随着麻醉分级（,ASA,）的提高，,SSI,的危险性增加。手术时间延长与,SSI,密切相关，,4h,的手术与,2h,的手术相比，前者,SSI,发生率是后者的,3,倍。手术伤口裂开预示患者营养不良，,SSI,的危险性增加,7,倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加,SSI,的危险度。,危险因素评分,手术时间百分位数是按照自己的样本计算出来的,以四分位的概念解决,75,百分位的问题为简单。计算的话,:,样本量*,3,4,取整即可。也即：,75,百分位,=,样本量*,3,4,，然后取整数。,举例：,SSI,目标性监测收集了,30,份病例登记表，那手术时间,75,百分位是多少？,30,例：,75,百分位,=30*3,4=22.5,，然后取整数为,23,，即：你的,30,例的登记表，手术时间按顺序排序后，第,23,例以后的登记表病例危险指数定为,1,。前面的病例均定为,0,就好啦。,危险因素评分,NNIS,规定的各类手术时间的,T,值,手术分类,T,值（小时）,手术分类,T,值（小时）,腹式子宫切除术,2,膝关节置换术,2,胆管、肝脏和胰脏切除术,4,大肠手术,3,胆囊切除术,2,肢体切除术,1,冠状动脉搭桥,5,长骨骨折切开复位术,2,胃部手术,3,小肠手术,3,半髋关节成形术,1.5,血管手术,3,全髋关节置换术,2,危险因素,麻醉分级（,ASA,）：美国麻醉师协会（,ASA,）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为,5,级：,危险因素评分,ASA(,美国麻醉医师协会）病情估计分级表）,分级,分值,标准,级,1,健康，除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。,级,2,有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和,80,岁以上老年人。,级,3,有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。,级,4,有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。,级,5,病情危急，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉瘤破裂等。,危险因素,如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”。,1,、,2,级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。,3,级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。,4,级病人麻醉耐受力极差，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更是重要，做到充分、细致和周到。,危险因素评分,中国医院协会,医协会发（,2009,）,7,号,关于发布和实施,手术安全核查表与手术风险评估表,的通知,二,00,九年二月十三日,危险因素评分,分值分配,分值,手术切口,麻醉分级,手术持续时间,0,分,类切口、,类切口,P1,、,P2,未超出,3,小时,1,分,类切口、,类切口,P3,、,P4,、,P5,超过,3,小时,危险因素评分,手术患者危险因素的评分标准,危险因素,评分标准,分值,手术时间（分钟）,75,百分位,0,75,百分位,1,切口清洁度,清洁、清洁,-,污染,0,污染、感染切口,1,ASA,评分,、,0,、,、,1,手术风险分层：将每例手术根据左边表格评分标准进行分险评估，计算总分值，手术危险指数等级分为四级。,NINIS,分级,总分,0,级,0,分,1,级,1,分,2,级,2,分,3,级,3,分,核心预防控制措施,一、围术期合理预防性使用抗菌药物,1,、大多数清洁手术不需要预防性使用搞菌药物，手术时间,75,百分位、,ASA,评分,、清洁,-,污染和污染手术方考虑预防性使用搞菌药物。感染手术应使用抗菌药物进行治疗。,2,、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物的种类。,3,、大多数推荐使用的抗菌药物应切皮前,30,60,分钟，或麻醉开始时首次静脉给药，但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮前,120,分钟给药。,4,、手术时间,3,小时面所用抗菌药物又为短效者。或超过所用药物半衰期的,2,倍以上，术中应每,3,小时追加一剂。,5,、术中失血量,1500ML,，术中应追加一剂。,6,、需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收搞菌药物即可，不需要提前数日给药。,7,、总的预防用药疗程通常不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。,核心预防控制措施,二、不要使用剃毛刀去毛：术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛，不要使用剃毛刀去毛。,三、维持术中患者的正常体温：,1,、核心体温,36,为低体温，术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。,2,、应维持术中患者的核心体温在,36 ,以上。,3,、术中加温方式分被动加温和主动加温。,4,、手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至,37 ,使用，以减少患者的热量散失。,需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。,四、避免围术期高血糖：,1,、术后第一日和第二日（手术当日为,0,日）清晨,6,点血糖应,11.1mmol/L,。,2,、没有糖尿病的患者不要常规给予胰岛素控制血糖预防手术部位感染。,3,、糖尿病患者应术前,3,日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。,一般预防控制措施,一、手术前：,1,、尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。,2,、择期手机术患者应尽可能在手术部位以外感染治愈后再行手术。,3,、手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。,4,、手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。,5,、手术人员应严格执行外科手消毒。,一般预防控制措施,二、手术中：,1,、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。,2,、严格遵循无菌技术原则，尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔。,3,、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。,一般预防控制措施,三、手术后：,1,、一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖,24,48,小时。,2,、切口有过度渗出时敷料应更换。,3,、接触手术部位或更换手术切口敷料前后应进行手卫生。,4,、更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。,5,、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。,谢谢聆听！,