心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用,常用口服降糖药物的特点,双胍类,常用为二甲双胍，可以使HbA1c下降1%2%，并可减轻体重,禁用于肾功能不全：血肌酐水平,男性132.6mol/L（1.5mg/dl）,女性123.8mol/L（1.4mg/dl）,-2,禁用肝功能不全,禁用缺氧或接受大手术,使用造影剂前可以不必停用，但须密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍,胰岛素促分泌剂,磺脲类,使HbA1c下降1%2%,低血糖，可增加体重，轻度、中度肾功能不全患者，宜选用格列喹酮,格列奈类,使HbA1c下降0.3%1.5%,低血糖和体重增加，于磺脲类相比，发生频率较低，程度较轻,-糖苷酶抑制剂,主要为阿卡波糖，适用于食物和餐后血糖升高的患者,使HbA1c下降0.5%0.8%,不增加体重，单用不导致低血糖，于胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需要注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂,禁用于疝气或曾行胃肠道外科手术患者,噻唑烷二酮类,常用为罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用,使HbA1c下降1.0%1.5%,单独使用时不导致低血糖，但体重增加和水肿是常见的副作用,禁用于纽约心脏病协会心功能级以上患者,禁用于有严重骨质疏松和骨折病史的患者,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,目前上市有西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，多每日服用1次,通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加内源性GLP-1水平。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,使HbA1c下降0.5%1.0%,DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖的风险，不增加体重,心力衰竭患者临床用药经验有限或缺乏,糖尿病肾病酌情减量,-2-2-2,或透析的患者可减量至每日25 mg,沙格列汀和维格列汀可用于CKD 12期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于35期患者,仅有利格列汀在CKD 45期时无需减量,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,心血管作用,目前认为DPP-4抑制剂主要是通过抑制GLP-1和趋化因子SDF-1的降解，促进内皮细胞及祖细胞的增殖，促进血管生成发挥心血管保护效应,血压,西格列汀对血压的影响可能与GLP-1能减少钠盐的摄入及抑制了肾脏近端小管微绒毛上Na/H交换子亚型3的活性及表达，增加尿钠的排出有关,血脂,DPP-4抑制剂对TC均有降低作用，提示该类药物对改善血脂作用确切，改善血脂作用并不依赖于血糖的降低,内皮细胞,DPP-4抑制剂通过一氧化氮系统调节来改善内皮功能进而改善血管张力，进而使心血管受益,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂,代表为艾塞那肽、利拉鲁肽等,主要通过以下几方面发挥降糖作用：,GLP-1 通过G 蛋白激活腺昔酸环化酶(AC)，使cAMP 水平升高，促进胰岛素的合成和分泌， 并可刺激胰岛 细胞的增殖和分化并抑制凋亡。作用于胰岛细胞，抑制胰高血糖素的释放，促进生长抑素的分泌，而生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。,GLP-1 作用于大脑/自主神经系统，抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃内容物排空，使人产生饱胀感和食欲下降,-2-2,时，其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此不推荐用于CKD45期的患者,利拉鲁肽仅用于CKD12期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于终末期肾病患者在内的重度肾功能损害,有研究显示GLP-1可降低血压、改善脂质代谢紊乱和内皮/心肌功能，有可能改善心血管疾病的预后,有数据显示GLP-1 的神经保护/神经营养功能， 或许有可能停止/或逆转中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病的神经退行性疾病,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,-2(SGLT-2),抑制剂,Canagliflozin 首个获得FDA批准（指南未推荐使用）,主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，进而降低糖尿病患者已升高的血糖水平,常见的不良反应有阴道真菌感染(外阴阴道念珠菌病)及尿路感染,Canagliflozin 与利尿作用相关，可造成血容量降低，进而引起直立性或体位性低血压，头晕、昏厥等症状,Canagliflozin 不宜用于1 型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严重肾损伤、终末期肾脏病患者或透析患者,其它新型降糖药,葡萄糖酸酶激动酶,胆汁酸螯合剂（考来维纶）,多巴胺-2受体激动剂,11-羟化类固醇脱氢酶-1,可改善糖代谢紊乱，降低血糖水平，但尚需更多的临床研究和分析来证明其临床疗效及安全性,心血管疾病,ACS,应激情况下可出现暂时性血糖升高，必要时行OGTT明确,PCI治疗,接受PCI的患者使用造影剂前可不停用二甲双胍但应监测肾功能，若48h内肾功能恶化，应停止使用二甲双胍，直至肾功能恢复基础水平，方可恢复使用,CABG,围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗,心力衰竭,急性心力衰竭伴有缺氧情况，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物,慢性心力衰竭需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应用口服降糖药，应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标,心功能纽约分级级患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物,DPP-4抑制剂在心功能,级临床试验有限，级无临床经验，故心力衰竭应慎用或禁用,心血管疾病,肾功能不全,心血管疾病和糖尿病常合并慢性肾脏病,瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需减量,二甲双胍GFR4559,-2,应减量，GFR45,-2,禁用,-糖苷酶抑制剂在,GFR30,-2,时禁用,其他,其他,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）,尽可能选用不增加体重的药物,由于OSAHS已发生夜间缺氧，对于低氧血症严重患者慎用或禁用双胍类药物,老年糖尿病,应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等,生活自理者：HbA1c 为7%7.5%,生活无法自理者：,HbA1c 为,8%为宜,对虚弱患者：可放宽至HbA1c 为8.5%为宜,治疗更需要针对性，个体化用药,主要参考文献,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识J.中华内科杂志，2014，53（10）:833,糖尿病肾病防治专家共识（2014）J.2014,6（11）：792,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识J.中国糖尿病杂志，2013，21（10）：865,糖尿病药物临床治疗中外新进展J.中外医疗2013，30,感谢聆听 请多指正,不同肾功能分期患者口服降糖药选择一览表,谢谢观赏,