急性心衰治疗课件幻灯

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心衰治疗课件幻灯,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心脏急性病变，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速发生障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注不足和急性淤血的一组临床综合征。严重时可发生晕厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床上以急性左心衰竭较常见。,急性心力衰竭的常见病因,急性广泛性心肌梗塞,急性心肌严重损伤,急性瓣膜返流,急性心脏排血或充盈受阻,高血压危象等,急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞及乏氏窦瘤破裂所致。,急性心力衰竭的常见诱因,感染,心律失常,水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液过多过速等。,体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。,心脏负荷加重 如妊娠、分娩等。,治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律失常药物用量不当等。,急性左心衰竭的临床表现,症状,呼吸困难,咳嗽,其他 患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇及肢端紫绀，部分病人可出现休克甚至昏厥。,急性左心衰竭的临床表现,体征,强迫坐位呼吸。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有舒张期奔马律。,实验室检查,X,线胸片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，左心室可增大。急性心包积液时呈烧瓶状心。,急性右心衰竭的临床表现,症状,当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，乏氏窦瘤破裂时，病人可突觉心悸、胸痛或胸部不适、气喘、咳嗽，并觉左胸出现震颤。,急性右心衰竭的临床表现,体征,紫绀,肺动脉瓣区第二心音亢进,舒张压降低，脉压增宽,水冲脉和毛细血管搏动。,急性右心衰竭的临床表现,辅助检查,大块肺梗塞时，,X,线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。,心电图常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，导联,S,波深，,ST,段压低，导联,Q,波显著和,T,波倒置，呈,S,Q,T,波型，,aVF,导联,T,波形态与导联相似，,aVR,导联,R,波常增高，心前区导联,V,1,、V,2,T,波倒置，,P,波高而尖呈肺型,P,波。,急性心力衰竭,的诊断,临床表现：初步诊断,ECG,：补充性，非特异,CXR,：心影大，,C/T,大，肺淤血,ECHO,：左室大，收缩运动弱，,LVEF,低,(,40%,),神经内分泌因子、细胞因子,利钠肽,(NP)ANP,BNP,CNP,急性心力衰竭鉴别诊断,肺内含,PCWP,胸部叩诊 能否平卧,CXR BNP,急性心源 水 钝 否 肺水肿,400ng/L,性肺水肿,18mmHg,哮喘 气 （,） 过清音 否 肺气肿,（,8mmHg,）,非心源 水 （,） 钝 可 肺水肿,100ng/L,性肺水肿 （,8mmHg,）,高水平,BNP,预示严重心血管事件包括死亡发生,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标,纠正缺,O,2,维持,BP,和组织灌注,降低,PCWP,减轻肺水肿,增加,SV ,改善,动脉供血,治疗原则,扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌,急性左心衰竭的治疗,一般处理,卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。,高流量吸氧（1020,ml/,分钟，纯氧鼻管吸入）。应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,注意保暖。,纠正心律失常和休克。,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,药物,机制,适应症,剂量,备注,速尿,尿钠排泄（降低前负荷）,伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷,静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的,2,倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪,250-500mg,每日,1-2,次）；或速尿持续静脉滴注（,5-0mg/h,）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用,伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石,超滤,静脉,-,静脉滤过去除多余水分,选择袢利尿剂治疗容量超负荷,超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度,硝酸甘油,扩张静脉（降低前负荷）,扩张冠状动脉（抗缺血）,不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血,初始每,3-5,分钟舍下给予硝酸甘油,1-2,喷（,0.3-0.8mg,）；,改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用,10-20ug/min,，只要血压允许，每,3-5,分钟增加,5-20ug/min,无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者,药物,机制,适应症,剂量,备注,正压,通气,胸内正压通气（降低前负荷）,伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷,持续气道正压通气,5-20cmH2O,（有或无双水平气道正压）,急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时）,吗啡,扩张静脉（降低前负荷）,应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，,静脉注射,2-4mg,无有效性证据；二线用药,注意：,呼吸抑制,血压过低,硝普,钠,扩张动脉（降低后负荷）,伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭,初始持续静脉滴注,.3ug/min/kg,；迅速滴定到预期血压；最大剂量,10ug/min/kg,在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低,药物,机制,适应症,剂量,备注,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）,变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂,对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化,多巴酚丁胺静脉应用：,2-20ug/min/kg,，,米力农静脉应用：,0.125-0.75ug/min/kg,（可以,10,分钟给予静脉负荷量,50ug/kg,，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量,心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比,受体兴奋剂半衰期长,变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）,变力性，变时性，血管收缩剂,低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）,多巴胺静脉应用：,1-50ug/min/kg,，,去甲肾上腺素：静脉应用：,0.01-0.4ug/min/kg,用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过,CV-VHDF,适应症,顽固性心力衰竭、急性肺水肿（利尿剂无效）,合并急性肾功能不全,少尿,200ml/12h,无尿,500umol/L,BuN,30mmol/L,内科治疗无效高钾血症,（,）,通过血液透析：弥散方式清除血液中小分子溶质：,BuN,、,Cr,、钾等,通过血液滤过：以对流、部分吸附清除方式，清除,血液中、大分子溶质、迅速纠正体内过多水分，控制肺水肿,新的利尿剂, rh-BNP,BNP,后负荷,利尿,醛固酮,PCWP,利钠,前负荷,呼吸困难,内皮素,BNP,作 用 机 制,利钠、利尿、扩张血管,拮抗交感神经、抗利钠激素和,RAAS,等神经内分泌因素的过度激活,延缓心脏重塑,维护心功能,BNP,临 床 实 验,Keating,等,降低,PCWP,( 28mmHg 18mmHg),提高,CI (1.9,2.3L / min .m2),尿量增加,动静脉血管扩张,不影响心率,Keat ing GM , Goa KL. Nesirtide: a review of its use in acute,decompensated heart failure. Drugs, 2003, 63 (1) :47-70.,rh-BNP,临床应用和地位,疗效和用途,用于,AHF/DCHF,的抢,救治疗,用于围术期心功能不全的治疗,治疗效果优于硝酸甘油,安全性良好,存在的问题,在给社区,CHF,患者长期应用中，生存率没有提高,急性心力衰竭的治疗,其他辅助治疗,高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，可迅速有效地减轻心脏前后负荷，降低血压。从1520,g/,分钟开始，每5分钟增加510,g/,分钟，直至症状缓解或收缩压低于100,mmHg,时，然后用有效剂量维持至病情稳定，停药时应逐步减量，突然停药可引发反跳。,有大块肺梗塞 镇痛、溶栓或抗凝治疗。,乏氏窦瘤破裂者，需立即送医院外科手术治疗,。,急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治 疗,呼吸机治疗,急性心源性肺水肿（,ACPE）,强心、利尿、扩血管,非侵入性呼吸机治疗,鼻面罩双相气道正压通气(,BiPAP,),治疗,治疗后可改善的指标,PO,2,、PCO,2,、SaO,2,、,HR,、尿量、呼吸频率,呼吸机治疗,BiPAP,机治疗的优点,气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移。,胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收缩力增强。,呼吸机治疗,BiPAP,机治疗的优点,正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细管血流，改善通气/血流比值，减少肺泡动脉血氧分压差，使血中氧分压提高。,呼吸机治疗,BiPAP,机治疗的优点,由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。,肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到改善，肺水肿减轻。,呼吸机治疗,BiPAP,机治疗时应注意,患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制）。有心源性休克、血压过低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用,5,。当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。,呼吸机治疗,机械辅助治疗,严重泵衰竭,体外膜肺或氧给器,(Extracorporeal Membrane,Oxygenator ECMO),左心辅助装置,心脏移植,(,稳定后,),THANK YOU,谢谢！,